腹膜後血腫

腹膜後血腫

腹膜後血腫為腹腰部損傷的常見併發症,可因直接或間接暴力造成。最常見原因是骨盆及脊柱骨折;其次是腹膜後臟器(腎、膀胱、十二指腸和胰腺等)破裂和大血管及軟組織損傷。因其常合併嚴重複合傷、出血性休克等,死亡率可達35%~42%。

基本信息

病因

可因直接或間接暴力造成。最常見原因是骨盆及脊柱骨折;其次是腹膜後臟器(腎、膀胱、十二指腸和胰腺等)破裂和大血管及軟組織損傷。因其常合併嚴重複合傷、出血性休克等。

臨床表現

腹膜後血腫缺乏特徵性臨床表現,且隨出血程度、血腫範圍有較大差異。腹痛為最常見症狀。部分病人有腹脹和腰背痛、合併出血性休克。血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失。

因腹部大血管損傷引起的腹膜後血腫,絕大部分由穿透傷所致。進行性腹脹和休克提示本診斷,應在積極抗休克的同時立即剖腹控制出血。

檢查

1.普通X線檢查或雙重對比造影

可以揭示能導致後腹膜腔出血的一些病變,如骨折、腹主動脈瘤、泌尿道或胃腸道疾病、腰大肌輪廓不清及邊緣部分中斷等。

2.B型超聲

能發現血腫及腹主動脈瘤,但血腫與膿腫及其他液體積聚(如尿液)的鑑別常有一定困難。

3.CT檢查

能較清楚地顯示出血血腫與其他組織的關係,當增強掃描時衰減值增加,是活動性出血的證據。

4.血管造影和同位素掃描

能提示出血的位置。

5.B型超聲或CT引導下穿刺抽吸

以明確診斷。

6.化驗檢查

初期白細胞計數稍高或正常,紅細胞及血紅蛋白可減低,後期白細胞計數明顯增高,嗜中性粒細胞增高。胰腺損傷時血清澱粉酶及尿澱粉酶均增高。腎挫裂傷時可出現血尿蛋白尿。

診斷

凡有腹痛、腹脹和腰背痛、出血性休克、腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失的腹部、脊柱和骨盆創傷,均應考慮腹膜後血腫的可能。X線檢查,可從脊柱或骨盆骨折、腰大肌陰影消失和腎影異常等徵象,提示腹膜後血腫的可能。B型超聲和CT檢查常能提供可靠的診斷依據。

診斷性腹腔穿刺常可與腹腔內出血鑑別,但穿刺不宜過深,以免刺入腹膜後血腫內,以致誤認為腹腔內出血而行剖腹探查。

治療

1.穿透性腹部損傷並發腹膜後血腫

在處理腹腔臟器傷後,應進一步探查血腫。上腹部腹膜後血腫常是腹膜後十二指腸或胰腺損傷的特徵,應做Kocher切口,向左翻起十二指腸及胰頭,探查十二指腸第1、2段,切斷Treitz韌帶,進一步探查十二指腸第3、4段及全胰腺。對穩定型腎周圍血腫不伴休克及大量血尿者,可予非手術治療。必要時靜脈腎盂造影明確診斷,仍不能確診或出血不止,腎動脈造影不失為診斷腎動脈及腎損傷的精確方法,且可兼行栓塞治療,控制出血。非手術治療無效者應手術探查。

2.大血管損傷性腹膜後血腫

在探查血腫前應作好充分準備,包括輸血、血管阻斷和修復吻合等。為了良好的顯露,可沿左側結腸旁溝無血管區切開側腹膜,將降結腸、脾、胃、胰體尾部及左腎一併向右側翻起。採用胸腹聯合切口,可良好顯露降主動脈下端和腎以上的主動脈。迅速探明血管損傷情況後,阻斷裂口近遠端的血流,進行修補。穿透傷常貫穿血管的前後壁,如無法將血管翻轉,可先通過前壁裂口修補後壁,然後修補前壁裂口。

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