腦死亡立法

有人以為，腦死亡立法就是為了適應器官移植的需求。 人體死亡的多重屬性和在判定上的複雜性，決定了腦死亡立法和實施的困難。 即使在腦死亡標準的誕生地美國，腦死亡標準的推行也不是一帆風順的。

腦死亡概念和診斷標準
在不同的歷史階段和不同的國家，關於死亡的概念及判定死亡的標準是有差別的。中國社會一般的死亡概念是：一個人只要心跳完全停止，自主呼吸消失，就算是死亡，即“心死亡”。這一概念一直指導著我國傳統的醫療和法律。
然而在當代醫療技術的條件下，呼吸機可以人為地引起呼吸動作，按摩和藥物可以刺激心臟恢復跳動。1959年，法國學者莫拉雷（P. Mollaret）和古隆（M. Goulon）在第23屆國際神經學會上首次提出“昏迷過度”（Le coma Dépassé）的概念，同時報導了存在這種病理狀態的23個病例。他們的報告提示：凡是被診斷為昏迷過度者，甦醒的可能性幾乎為零。根據對這23名不符合傳統死亡概念的深度昏迷者的臨床研究，1966年國際醫學界正式提出“腦死亡”（brain death）的概念。主宰人體的腦神經細胞是一類高度分化的終末細胞（或稱固定型細胞，permanent cell），死亡後恢復和再生的可能性極小。當腦神經細胞的死亡數量達到或超過一定極限時，人的感知、思維、意識以及自主活動和基本生命中樞的功能將永久喪失。腦神經細胞的這種解剖學、生理學和病理學特性，構成了將腦死亡作為人類死亡診斷依據的科學基礎。
要讓社會輿論接受腦死亡的概念，關鍵在於建立一套準確預示全身死亡的臨床標準。從醫學上說，確切的腦死亡包括三個方面：第一是大腦皮層的變化。大腦皮層主管人的各種心理功能，所以一旦大腦皮層死亡，思維和意識功能即不復存在；這在醫學上被稱為大腦皮層瀰漫性死亡 (diffuse cortical death)，據此至少可做出社會學死亡(sociological death)的診斷。第二是腦幹死亡 (brainstem death)。人體有12對腦神經從腦幹發出，主管呼吸、心血管運動等重要的生理功能。現代醫學認為：代表人體生命的首要生理特徵為呼吸功能，其神經中樞位於腦幹，因此腦幹死亡可推薦作為達到死亡和死亡臨界點的標準。腦幹死亡後，依靠現代醫療手段所能維持的、包括殘餘心跳在內的部分生物學特徵不再表明生命的繼續存在。這就是現代醫學的“4-3-2定律”：腦幹死亡=腦死亡=死亡（分別為4、3、2個字）。第三是全腦死亡 (total brain death)，即大腦皮層瀰漫性死亡加腦幹死亡。一般說來，當瀰漫性腦損傷發生時，大腦皮層死亡先於腦幹死亡，所以採用腦幹死亡作為個體死亡的判定標準，更具有保守性、安全性和可靠性。例如在缺氧時，腦的各部位神經細胞對缺氧的耐受時間分別是：大腦皮層4～6分鐘；中腦5～10分鐘；小腦10～15分鐘；延髓/腦幹20～30分鐘。從以上資料不難看出，腦幹死亡在時限上遠遲於大腦皮層死亡，加之在判定標準上也留有充分的“保險係數”，故而更容易被公眾接受。毫無疑問，一旦發生全腦死亡，就應立即宣告個體死亡。醫學界目前對於這一點沒有爭議。
對於腦死亡診斷的觀察時限，各國尚無統一標準。一般可在自主呼吸停止後人工維持呼吸達24小時以上時，開始檢測腦死亡存在與否，確診時間介於6～24小時之間。這意味著，在作出腦死亡診斷之前，至少要先後進行2次臨床檢查，彼此間隔6或12小時。對於原發性腦組織損傷又兼有鎮靜藥物中毒可能性的病例，須待藥物半衰期（約24小時）之後再觀察12小時；若藥物種類不明，至少需觀察72小時。在診斷者中，至少要有2人具備腦死亡診斷執行醫師資格，由經過專門訓練並熟練掌握腦幹功能試驗的神經內外科、麻醉科或特護病房（ICU）醫師擔任。
美國哈佛醫學院在1968年首先報告了他們的腦死亡標準，要求在24小時的觀察時間內持續滿足：（1）無自主呼吸；（2）一切反射消失；（3）腦和心臟的電活動靜止。這個標準後來又幾經修改，力求既妥當，又有利於器官移植。在此之後，法國、英國、德國、瑞典、日本也相繼提出了各自的腦死亡診斷標準。許多國家採用全腦死亡概念，歐洲部分國家採用腦幹死亡概念。
1978年，美國的《腦死亡統一法案》（Uniform Brain Death Act，UBDA）將腦死亡定義為：全腦功能包括腦幹功能的不可逆終止。西班牙國會於1979年通過的移植法將腦死亡定義為“完全和不可逆的腦功能喪失”。1997年，德國的《器官移植法》規定：腦幹死亡就是人的死亡；日本的《器官移植法》將腦死亡定義為：全腦包括腦幹功能的不可逆停止，但與“植物狀態”不同，後者的腦幹仍保持全部或部分的功能。同年，喬治亞《衛生保健法》將腦死亡定義為：脊髓基本節段和腦功能的不可逆終止，包括使用特殊措施維持呼吸和血液循環的情況。目前認為：腦死亡就是包括腦幹在內全腦功能完全、不可逆轉的停止，而不管脊髓和心臟的功能是否存在。換句話說，腦死亡是指腦神經細胞廣泛而永久地喪失全部功能，範圍涉及大腦、小腦、腦橋和延髓。發生全腦死亡以後，即使仍有殘餘心跳，腦的復甦也不再可能，因而個體的死亡已然發生，無可避免。不過，各個國家和各位學者對於如何定義腦死亡仍有分歧。目前，美國、西歐和日本為了將腦死亡付諸立法，先後報告了30多套標準。就世界範圍而言，迄今未有統一的腦死亡標準。
我國對於腦死亡有一個提高和統一認識的過程。1986年6月在南京召開的“心肺腦復甦座談會”上，與會的急救、麻醉以及神經內、外科等醫學專家們倡儀並草擬了我國第一個《腦死亡診斷標準》(草案)。1988年，上海有關學科的專家圍繞著擬議中的上海市腦死亡診斷標準進行了研討。1999年5月，中國器官移植髮展基金會、中華醫學會器官移植分會和中華醫學雜誌編委會在武漢召開“全國器官移植法律問題專家研討會”，與會專家在查閱數十個國家和地區有關器官移植的法律文本和腦死亡標準的基礎上，提出《器官移植法》（草案）和《腦死亡標準及實施辦法》（草案）。對於這兩個草案，衛生部醫政司一位官員曾向媒體表示，死亡標準的確定關係到人的基本權利，步入立法程式還有相當複雜的工作要做。不久前中新社透露，衛生部副部長黃潔夫表示了支持腦死亡立法的意向。
腦死亡立法面臨傳統觀念的挑戰
腦死亡標準與傳統的死亡判定標準有較大差別，因而在短時期內難以被普通民眾接受。迄今為止，世界上僅有30多個國家通過了腦死亡立法，而大多數國家包括中國在內尚未從法律上認可腦死亡。在我國，古老的思想和文化傳統影響著人們對死亡的看法，中醫學說也塑造著人們的死亡概念。問世於2000多年前的《黃帝內經》指出：“脈短，氣絕，死。”這個死亡標準典型地以呼吸心跳的停止作為判斷依據。近現代世界上公認的死亡定義也為我國所接受。1951年出版的法學大詞典《布萊克法律詞典》，把死亡定義為“血液循環完全停止，呼吸、脈搏停止”，也是以對死亡的傳統看法和理解為依據的。由於這些思維定勢，我國大部分人直到現在還不能接受腦死亡標準。
在反對腦死亡的呼聲中，道德至上論最具誘惑力。有人以為，腦死亡立法就是為了適應器官移植的需求。儘管由於特定的歷史背景和客觀原因，我國有關腦死亡立法的倡議最初是由器官移植界提出的，然而從推進腦死亡立法和實施相關診斷標準的社會意義上看，器官移植應排在末位。沒有器官移植，實施腦死亡診斷標準的進步意義不減；接受腦死亡診斷標準，未必非捐獻器官不可。我國倫理學家邱仁宗曾指出：“將‘腦死’定義的討論與供給器官的效益問題聯繫起來是不道德的。”在中國，從普遍認可腦死亡到樂於在故去後捐獻器官，需要一個相當長的過程。當然，腦死亡立法能為人道目的的器官移植提供更好的法律規範。
關於腦死亡的倫理之爭，從積極的方面說，關係到怎樣破除陳舊觀念，排除對科學發展的阻礙；從消極的方面說，關係到怎樣防止利用腦死亡和器官移植謀殺他人。腦死亡的問題不解決，不僅不能利用器官移植造福人類，還可引發犯罪。目前雖然還沒有出現過以腦死亡為藉口的刑事作案，可是為獲得器官而進行的犯罪已經出現。從科學的觀點來看，不接受腦死亡的觀點既不利於器官移植，也不利於合理利用社會的衛生資源；從一般公民的觀點來看，腦死亡沒有被明確界定，就可能給開脫謀殺留下又一個僥倖的漏洞。
普通人還會有這樣的誤解：我國提出腦死亡立法，是為了節省衛生資源而終止對一個人的搶救，這跟我們的倫理道德相悖。執行腦死亡標準的確能節約衛生資源，但腦死亡立法決不是單純為了節約衛生資源而草率對待生命。在當今科學昌明的時代，死亡問題具有很強的科學性。一個按常識判斷已經“死亡”的人，在現代醫學的拯救下很有可能起死復生。同樣，在我們的常識看來還活著的人，按照西方許多國家的法律可以立即判定為死亡；腦死亡就是如此。腦死亡的概念不同於植物人概念，植物人腦幹的功能是正常的，昏迷是由於大腦皮層受到嚴重損害或處於突然抑制的狀態，因此病人可以有自主呼吸、心跳和腦幹反應，少數病人還有望一朝甦醒。腦死亡則已經被科學證實是不可逆轉的死亡，搶救腦死亡者毫無意義。
有關腦死亡的種種爭論，實際上涉及社會變革中難免遭遇的社會習俗問題，不是用科學與非科學、文明與落後等一兩句簡單斷言所能化解的，因為它們都涉及人們心靈深處的東西，即對死亡的認識、對人的肉體的看法，其中包含著傳統文化的諸多因素，而社會習俗是其中強大的支撐力量。這種力量是潛在的、不成文的，卻濃縮著從數千年民族文化傳統積澱下來的思想觀念，在許多時候潛移默化地左右著人們的行為。即使現代科學已經明白無誤地證明了一些做法先進而另一些做法落後，但要讓廣大民眾認同這種先進與落後，進而調整自己的行為，仍然需要一個漫長的過程。突破傳統的習俗和觀念，不是僅靠科學家的一兩句真知灼見就能立竿見影的。我們必須對社會習俗的力量、對民眾的觀念轉變有一個理智而寬容的估計。
人無法避免死亡，卻能有意識地掌握死亡標準。正因為如此，死亡標準必然具有主觀的價值傾向。從一定意義上說，人們討論和設定死亡標準，意味著在共同決定某個不“在場”的人是死了還是活著。要做出這樣的決定，不可能脫離倫理內涵來考慮純粹專業上的客觀標準。腦死亡立法是專家問題；談到價值傾向，就是公眾問題了。比方說，把人僅僅看做“勞動力”，把醫院救死扶傷僅僅看做“修復勞動力”，這樣的價值觀至少是十分片面的。如果不把人的勞動與人的固有屬性尤其是人的社會存在聯繫起來，就會導致對人的“物化”。鑒於此，有關腦死亡的討論不應造成對人的生命價值偏頗、狹隘的理解。
腦死亡立法的社會意義
實施腦死亡標準體現了人類在生命意義和自我價值等觀念上的進步，有利於倡導科學、移風易俗，是人類文明進步的表現，也是社會認同科學觀念的標誌。有一點需要澄清：腦死亡立法對器官移植的實際作用不如有些人揣測的那么大。以日本、台灣為例，很多人願意接受腦死亡診斷，卻不願捐獻器官。日本自從1997年通過腦死亡法以來，僅有16人捐獻器官；然而由腦死亡後停止治療所節省的開支則相當可觀。
在國際上，腦死亡立法是一個趨勢。相比之下，我國除台灣、香港以外，迄今尚無腦死亡法規的正式文本。衛生改革和社會發展的現實迫切呼喚腦死亡立法。我國是開發中國家，要用世界上1%的衛生資源為22%的人口服務，不能浪費；但是目前中國沒有腦死亡立法，腦死亡概念得不到承認，因而醫生不能宣布腦死亡者去世，家屬也不認為腦死亡者已故。結果，腦死亡後毫無意義的“搶救”和其他一切安慰性、儀式性的醫療活動給病人家庭帶來了沉重的財力負擔，也給國民經濟及衛生資源造成了巨大的浪費。據粗略估計，我國每年為此支出的醫療費用高達數億。一項調查顯示，ICU病人的費用是普通病房病人的4倍，在ICU搶救無效而死亡的病人的費用又是搶救成活病人的2倍。我們把大量的資源浪費於100%不可救活者，這同我們要達到的衛生改革目標是不相稱的。以腦死亡為死亡標準，將能大幅度減少衛生資源的浪費。
腦死亡立法為器官移植提供了更好的法律規範。採用腦死亡作為死亡標準，有利於提高器官移植的數量和質量。腦死亡者仍有殘餘心跳，各臟器的血液供應得以維持，所以在及時施行人工呼吸和給氧的條件下，各臟器組織不會像心死者那樣發生缺血、缺氧。作為供體，這些臟器組織有較強的活力，為移植成功提供了先決條件。由於腦死亡的概念沒有在法律和醫學上得到認可，我國有限的器官移植手術的器官都來源於心死者的屍體供體。這類供體的主要缺陷是血液循環停止時間太久，器官因缺血時間過長而容易受到嚴重損傷，移植成功的機率較小。可以預期，在腦死亡立法以後，更多的垂危病人能獲得重生機會。
腦死亡立法也是司法實踐的需要。腦死亡若不在法律上得到界定，諸多法律問題難以解決。我國《刑法》許多條款都涉及死亡與重傷的問題，並明確規定了對故意及過失致人死亡或重傷的定罪和量刑。在法醫學鑑定中，對於認定腦死亡者為死亡抑或重傷，尚難決斷。死亡是公民民事法律關係產生、變更和終止的原因之一。我國《民法》規定：公民的民事權利始於出生、終於死亡。死亡的界限標準不統一，確定死亡的時間不一致，可引起遺囑糾紛、保險索賠糾紛、職工撫恤金以及器官移植糾紛、“不合理”死亡的認定等法律問題，也直接影響到法律上的繼承問題，婚姻家庭關係中撫養與被撫養、贍養與被贍養以及夫妻關係是否能夠自動解除等問題。總之，為了司法實踐和醫學事業的順利健康發展，腦死亡立法勢在必行。
腦死亡立法要有一個過程
從1970年代起一直綿延至今的腦死亡立法實踐史來看，建立與腦死亡相關的法律體系有一個逐步完善的過程，這個過程同醫學科學對死亡的認識變遷是相互依存的。1970年，美國堪薩斯州率先制定了有關腦死亡的法規《死亡和死亡定義法》。芬蘭是世界上第一個以國家法律形式確定腦死亡為人體死亡的國家，它的判定標準是在1971年公布的。1978年，美國統一州法全國委員會通過《統一腦死亡法》（Uniform Brain Death Act，UBDA）。1981年，美國總統委員會通過了《確定死亡：死亡判定的醫學、法律和倫理問題報告》，明確規定腦死亡是人的個體死亡標準之一（人的中樞神經系統死亡標準）。1983年，美國醫學會、美國律師協會、美國統一州法律全國督察會議以及美國醫學和生物學及行為研究倫理學問題總統委員會通過《統一死亡判定法案》（Uniform Determination of Death Act，UDDA）。現有31個州和哥倫比亞特區採用了UDDA，另外有13個州接受UDDA的基本原則而制定了本州的腦死亡法律，有阿拉巴馬和西維吉尼亞2個州接受了UBDA。
人體死亡的多重屬性和在判定上的複雜性，決定了腦死亡立法和實施的困難。我國從1980年代到現在，對腦死亡立法有過幾次比較大的討論，但一直沒有確立相關的法律。人們通常所謂的腦死亡，嚴格地說是一種建立在現代生物醫學和社會學基礎上、受法律法規保障的對於死亡的臨床醫學判定（clinical death）。腦死亡法同人體器官捐獻法、人體器官移植法、安樂死法、人體細胞克隆法等一樣，屬於科技含量高、涉及人權及倫理學問題的法律。對腦死亡的精確判定，依賴於現代科學理念和專業技能。由於關係到每個公民的生死界定，腦死亡的立法、實施及執法必須遵循“嚴謹、慎重、神聖”的原則；特別是在實施腦死亡時，必須以確保具有一線希望的病人不至於誤失搶救時機為前提。
腦死亡標準要完全取代心死亡標準，目前在我國還不會很快成為現實。即使在腦死亡標準的誕生地美國，腦死亡標準的推行也不是一帆風順的。1972年，維吉尼亞州一家醫院的醫生依據腦死亡標準取走了一名死者的心臟，結果被訴諸法庭而對簿公堂。法官的意見起初倒向認為醫生觸犯法律的那一邊，後來經過陪審員和辯護律師據理力爭，總算作出了有利於醫生的裁決；醫生才被宣告無罪開釋。
截止到1990年代末，在醫學上接受腦死亡作為死亡標準的國家有35個；在立法上承認腦死亡標準的國家有13個，其中包括美國。關於腦死亡標準的規定並不統一。以美國為例，到1985年底，有27個州通過立法審議，接受腦死亡概念並作出法律解釋，以替代習慣法上的死亡解釋。歸納起來，新解釋可分三種類型。第一種是選擇型。例如，1970年堪薩斯州頒布的法令規定：允許醫生使用“心死”或“腦死”兩種死亡標準。這就是說，無論出現不可逆的循環和呼吸停止，還是出現不可逆的腦（包括腦幹）功能停止，都可診斷為死亡。該州明確規定，這項法令適用於各種目的，包括對刑事案件的審判。第二種是條件型。“假定一個人根據通常的醫務實踐標準，已經出現不可逆的自發性呼吸和循環功能的停止，他將在醫師宣布的意見中被認為已死亡。如果提供人工的方法阻止出現這種功能停止的情況，那么只要醫師根據醫務實踐證明他已經出現不可逆的腦功能喪失，這個人也將在醫師發布的意見中被認定為死亡。”此法規為密執安、西維吉尼亞、衣阿華等州所採用。第三種是單一型。“為了司法的目的，按照通常醫療實踐的慣例標準，伴有不可逆的整個腦功能停止的人體將被認為是死亡的人體”。此法規為田納西、喬治亞、加利福尼亞和伊利諾伊等州所採用。
腦死亡立法要按一定的法律程式來進行。在我國進行腦死亡診斷的試點，需要國家有關部門頒布相應的規章。為此，學界必須做好三個步驟的準備：第一，制定腦死亡診斷標準；第二，確立腦死亡立法的技術規範；第三，擬訂腦死亡立法的管理程式和管理辦法。腦死亡診斷標準應適合中國國情，不能一味照搬國外。至於有關腦死亡的正式法律，則必須由全國人民代表大會審議通過方能生效。
衛生部在組織專家討論和制定腦死亡診斷標準時，十分注重借鑑國際上的成功經驗和最新研究成果，力求使診斷標準具有較強的科學性、實用性和可操作性。黃潔夫副部長認為，心跳呼吸停止和腦死亡兩種概念可以同時並存，民眾選擇死亡標準時可選擇其中之一或兩者，允許有個逐步認識的過程。
[1] Ad Hoc Committee of Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. A Definition of irreversible Coma. JAMA, 1968(205): 85
[2] 中華醫學會中華醫學雜誌編輯委員會. 我國腦死亡標準(草案)專家研討會紀要. 中華醫學雜誌, 1999 (79): 728