相關簡介
脊髓位於椎管內，與脊椎的關係非常密切。因此，脊椎的骨折脫位，無論是閉合性還是開放性，較易引起脊髓損傷。一般說來，無脊髓損傷的脊柱骨折很少需要手術治療；頸椎骨折常用顱骨牽引復位、固定，胸、腰椎骨折多用功能復位。近年來，隨著技術的進步和內固定器材的改進，用切開復位內固定治療胸、腰椎骨折有增多的趨勢。並發脊髓損傷的脊柱骨折脫位，常在探查脊髓的同時行復位、減壓和內固定術。
脊髓實質的損傷，目前還不能直接行修復術。近年來有人試用大網膜轉移治療外傷性不全截癱，據報導療效尚佳。一般說來，脊髓損傷的手術常為減壓術，手術的目的是清除異物和解除壓迫，應儘早施行。脊髓減壓可自後方（經椎板切除）、側後方（經椎弓根切除）、或前方（經椎體切除）來進行。近年來多數學者認為脊柱骨折脫位所致的脊髓損傷，碎骨片等致壓物多來自脊髓的前方，椎板切除很難解除脊髓的壓迫，還能因切除椎板，切斷棘上和棘間韌帶而影響脊柱的穩定性，主張少用或不用。但附屬檔案骨折有碎骨片進入椎管者，仍以椎板切除為宜，經此途徑探查脊髓比較直接方便。前方減壓多用於胸椎及胸腰段骨折脫位所引起的脊髓損傷。
適應症
1.開放性脊髓或神經根損傷應儘早行清創術。
2.截癱病人，X線片或CT掃描顯示椎體或其附屬檔案骨折脫位，骨折片或椎間盤等向椎管突入，壓迫脊髓者。
3.不全截癱病人，癱瘓體徵加重或停止恢復，腰穿提示蛛網膜下腔梗阻者。
4.晚期不全截癱病人，腰穿顯示蛛網膜下腔梗阻，CT顯示骨折畸形癒合壓迫脊髓，或有骨片等壓迫脊髓者。
術前準備
1.同骨折切開復位術。
2.條件許可時，損傷部位應作CT檢查或磁共振成像。
3.傷情穩定後，應即作腰穿，奎氏試驗，並送腦脊液檢查。
4.傷後1周內，應給氟美松、甘露醇等靜脈點滴。
5.採取各種措施，預防脊髓損傷的併發症如褥瘡、尿路感染等。
6.頸椎骨折並發頸髓損傷者，術前應作顱骨牽引。
7.術中需行內固定者，應準備鋼絲、棘突鋼板、哈氏棒、Luque棒、椎弓根鋼板等內固定的全套器材以備選用。
麻醉
頸髓損傷多有呼吸肌麻痹，宜用氣管內麻醉，以便吸痰和輔助呼吸。腰椎或胸椎手術可選用局麻或全麻，一般不用硬膜外麻醉，以免存在硬膜破裂時，大量麻藥進入蛛網膜下腔。
手術步驟
（一）椎板切除、脊髓探查及骨折脫位復位內固定術
1.體位 頸椎手術，病人俯臥，頭置於“頭托”上，繼續顱骨牽引。胸腰椎手術，病人俯臥，骨折部位置於手術台的“橋”上，以便術中搖動手術台，使脊柱屈曲或過伸，協助復位。
2.切口、顯露椎板 用脊柱後側顯露途徑（見脊柱後側顯露途徑）。
3.切除椎板（以胸椎椎板切除為例）：胸椎棘突呈瓦蓋狀重疊，上一胸椎的棘突覆蓋下一胸椎的椎板。因此，椎板切除時切口近端應多切除一個棘突，並自下而上地咬除椎板。棘突及椎板顯露後，用刀切除骨折部位的棘間韌帶，再用棘突剪或大號咬骨鉗靠近棘突根部切除棘突，使兩側椎板的匯合部變薄，易於切除。用側角頭雙關節咬骨鉗從最下一個需要切除的椎板下緣插入，在黃韌帶的淺面咬去一片椎板後，橫行切開黃韌帶，緊貼椎板的深面放入神經剝離器，分離硬膜外脂肪和黃韌帶之間的間隙，以免切除椎板時誤傷硬脊膜。然後將咬骨鉗放入該間隙，自下而上地逐個切除椎板。椎板切除範圍。上、下兩端包括病椎及其上、下各一個椎板；兩側抵關節突內緣，即所謂全椎板切除術。關節突應儘量保留，以免引起脊柱不穩。如因清除病灶必須切除關節突時，也只能切除一側關節突中的1～2個，而對側關節突必須保持完整，如病灶只在一側或偏於一側，亦可作半（單）側椎板切除術。切除椎板時應注意：①任何咬骨鉗都不能插入椎管太多，以免挫傷脊髓；②咬骨鉗必須完全張開後，才能插入椎管，決不可置入椎管後再張開；③切除椎板時，術者應一手握住咬骨鉗手把，另一手扶住鉗端，用向上提的力量咬合，以免咬骨鉗滑入椎管而挫傷脊髓。椎板切除後，骨緣滲血可用骨蠟止血，椎管內靜脈出血可用帶線棉片壓迫止血。
4.探查椎管及脊髓 徹底止血，沖洗切口後，用帶線棉片保護切口，即可開始探查。先探查椎管，應注意觀察硬膜外脂肪和硬膜的完整性，椎管內有無碎骨片、血腫、破裂纖維環、韌帶或突入椎管的髓核；如有，應徹底清除。
清除乾淨後探查脊髓。先沿中線將硬膜外脂肪向兩側分開，顯露硬膜。檢查硬膜色澤（正常硬膜呈白色、有光澤，如呈暗紅色，提示挫傷）、有無搏動，並用手指輕輕觸摸硬膜，檢查有無局限性隆起，腫塊或囊狀物。凡疑有脊髓病變或椎體後緣病變時，應切開硬膜探查。先在硬膜後正中線的兩側，各縫一針牽引線，用蚊鉗夾住提起。在兩牽引線之間用尖刃刀切一小口。置入有槽探針抬起硬膜，用尖刃刀沿槽切開。一般先切開3～5cm，需要時再行擴大。切開後注意腦脊液的顏色和數量，有無搏動、硬膜有無肥厚、蛛網膜有無粘連、出血或囊腫形成。吸附腦脊液後，檢查脊髓粗細是否一致，有無後凸或腫物。如需探查脊髓前方，可切斷1～2條齒狀韌帶，該韌帶位於神經根之間，即可用神經剝離器或神經根拉鉤將脊髓輕輕拉開；或用蚊鉗夾住齒狀韌帶的斷端，輕輕牽拉脊髓，使之稍向對側翻轉，即可顯露脊髓前方。注意有無移位的碎骨片或椎體，或脫出的髓核，或破裂的韌帶等壓迫脊髓，在探查過程中所發現的致壓物應隨時清除，但對脊髓前方的致壓物，因後側入路處理脊髓前方病變很困難，易損傷脊髓，應慎重。
如脊髓無搏動，應當用細導尿管伸入蛛網膜下腔，向近端和遠端緩慢進入探查一段距離，如無障礙，提示骨折的近、遠端無梗阻。如脊髓有局限性膨隆，捫之較軟，可用細針頭自後正中溝穿刺。如抽出囊液或血性液體，套用剃刀片自後正中溝切開，清除囊腫或血腫。如脊髓已裂碎，軟化或液化，亦應清除。
5.復位 屈曲型骨折脫位常可在直視下，用手法牽引，並使脊柱過伸等方法復位。脊髓探查後，病人頭端有一助手握住兩側腋部向上牽引，另一助手握住病人雙踝向下牽引，同時將手術台的兩端緩緩升高，使脊柱呈過伸位。此時在大多數病人可見後移的脊椎逐漸復位。必要時，術者和助手可各持一把獅牙鉗，夾住骨折近端和遠端的棘突，反向牽引和復位。如台上、台下密切配合，將更有利於復位。有關節突交鎖者，應先切除下位脊椎的上關節突，然後復點陣圖1 ⑾。
6.內固定 由於脊髓損傷是因脊柱不穩定性骨折所致，而手術又破壞了棘上和棘間韌帶，加劇了脊柱的不穩定。此外，截癱病人無法用外固定，而術後又要求早期活動和康復治療，以減少併發症。因此，並發截癱的脊柱骨折復位後，常用內固定。固定方法：
⑴棘突鋼絲固定：復位後、固定切除椎板的頭端和尾端各1～2個棘突，方法如圖圖1 ⑿。棘突鋼絲固定法的優點是方法簡便、安全，病人負擔較小。此法最大缺點是固定不堅強，更由於棘突為松質骨，難於耐受脊柱活動的應力，一般多用於活動相對不大的胸椎和應力較小的頸椎。
⑵棘突鋼板固定：先將挑選長度和弧度合適的鋼板置於棘突兩旁。一般的長度以能固定切除椎板的頭端和尾端各2個棘突為度。固定時，用棘突鑽孔器在棘突上鑽孔，然後置放鋼板，用螺栓固定圖1 ⒀。此法的優缺點基本上與棘突鋼絲固定相似。
⑶Harrington棒（哈氏棒）固定：即用Harrington裝置進行固定。一般多用於胸腰段不穩定性骨折脫位，特別適用於並發截癱的病人。原則上，脊柱伸直型骨折脫位，用撐開棒作後位固定；脊柱屈曲型骨折脫位，用加壓棒作後位固定，但並發截癱的病人常用撐開棒。固定範圍包括受傷的脊椎，以及傷椎以上和以下各2～3個脊椎圖1 ⒁。Harrington棒除有固定作用外，還有復位作用，可以使骨折脫位復位，恢復椎管內徑，為截癱的恢復創造有利的條件。另外，Harrington棒固定比棘突鋼板固定堅強，可以早期翻身活動，便於護理和康復。Harrington棒能支撐或壓縮於椎板而產生固定和復位作用。因此，應根據脊柱骨折的類型及部位（前柱、中柱、後柱）來選擇設計。但Harrington棒固定的顯露範圍較廣，出血多，一般應待病情穩定後手術。此外，脊柱的旋轉活動，易發生Harrington棒脫鉤或折斷，從而失去固定作用。因此，Harrington棒的缺點較多，似非治療脊柱骨折的首選。
Harrington棒裝置的器械及手術步驟見脊柱側彎手術。
⑷Luque棒固定：Luque棒固定的抗彎曲應力和抗旋轉應力比Harrington棒大，固定作用比Harrington棒更為堅強，最適用於活動範圍較大的胸腰段不穩定骨折脫位，並發脊髓或馬尾神經損傷者。由於Luque棒固定無撐開脊椎的作用，因此，應先行復位滿意後始可固定。Luque棒的固定範圍包括損傷的脊椎，以及傷椎以上和以下各3個脊椎。固定方法有雙棒固定和┌┐形固定圖1 ⒂。具體手術步驟見脊柱側彎手術。
Luque棒固定的主要缺點是多次鋼絲穿過椎板下椎管可引起脊髓和神經損傷，在康復過程中可引起鋼絲斷裂而喪失固定作用，應在兩端採用粗鋼絲固定。
7.縫合硬膜及切口 探查完畢，清點紗布及帶線棉片，數目無誤後，間斷縫合硬膜。硬膜如有缺損，可切取骶棘肌筋膜移植修復。徹底止血後，沖洗傷口，逐層縫合。硬膜外置膠管負壓引流，膠管自切口旁另戳小口引出。
（二）側後入路椎管減壓術
側後入路椎弓根切除處理胸、腰椎骨折並發脊髓損傷較為直接、合理，一般多用於下列情況：
⑴屈曲型壓縮骨折合併不全或完全截癱，X線片或CT檢查顯示椎體明顯後凸或脫位，導致椎管前後徑狹窄；
⑵經後路椎板切除減壓術後，感覺恢復，而運動恢復不滿意者；或感覺、運動恢復到一定程度後不再進步，而X線片或CT檢查顯示脊髓前受壓者；
⑶不全截癱，經非手術治療1～3月，脊髓功能恢復不滿意，而X線片或CT檢查顯示脊髓前方受壓者。
1.體位 常用側臥位或側俯臥位。一般是癱瘓較重的一側在上，或壓縮明顯，或有關節突骨折的一側在上。
2.切口及顯露 胸、腰椎用中線旁切口，剝離一側椎板及關節突，並繼續向外側剝離橫突，椎弓根及椎體側面，為了清晰顯露，可切斷骶棘肌。剝離應緊貼骨面進行，注意勿損傷腰神經及大血管。一般出血可用乾紗布堵塞止血。直視下用咬骨鉗咬除橫突，以腰神經為引導，顯露椎弓根及椎間孔，用小號直骨刀或彎骨刀削薄椎弓根後，用椎板咬骨鉗咬除椎弓根，顯露脊髓的側面。在切除椎弓根的過程中，必須小心勿損傷神經根或脊髓，如須擴大顯露，可切除一側關節突、椎板，甚至上、下椎弓根。
3.探查、減壓：用硬膜剝離器輕輕拉開硬膜，分離硬膜與椎體之間的粘連，查明受壓的部位及範圍，脊髓的前側如有碎骨片、血腫、破裂的韌帶、髓核和肉芽等，應徹底清除。陳舊性骨折常有瘢痕、骨嵴、骨贅或後移的椎體壓迫脊髓。瘢痕可以切除，位於椎體後緣的骨贅可用弧形小骨刀切除。對後凸的骨嵴和後移椎體，為避免因震動、或骨片擠壓、或失手而損傷脊髓，最好不用骨刀一小片、一小片地切除骨嵴和椎體後側皮質骨，而改用手搖鑽在骨嵴的一側鑽一排孔，用小括匙將骨嵴下的松質骨刮突，僅剩一薄層皮質骨時，再用椎體塌陷器將後凸的皮質骨壓入骨質已刮除的空隙。減壓範圍橫向應超過中線，最好達到對側椎弓根；縱向以後移位椎體的後面能與上、下椎體後緣平齊，不再壓迫脊髓為度。
4.縫合 減壓後，用骨蠟等徹底止血，逐層縫合。常規置負壓引流管。椎體壓縮嚴重，或已作過椎板切除者，應行椎體間植骨術，以促進椎體融合，增加脊柱的穩定性。
術中注意事項
1.由於廣泛剝離肌肉和椎管內粘連而引起靜脈叢出血，以及椎體松質骨的滲血，失血量較多，除術中注意止血外，應準備足夠血液，一般應備1000ml以上，以便等量補充。
2.剝離和切除橫突與椎弓根時，注意避免損傷胸膜、腰神經和腰動脈。
3.後側入路探查和處理脊髓前側病變是很困難的，應注意安全操作，千萬不能勉強，以免加重脊髓損傷。
4.所有椎管內或硬膜內的操作應準確、輕巧、細緻，以免損傷脊髓，尤其是處理後移椎體時，必須防止過度牽拉脊髓；或錘擊用力過甚而振動脊髓；或碎骨片壓迫脊髓；或失手，器械直接撞擊脊髓。
5.切口縫合前，必須清點紗布及帶線棉片，因術中常用紗布或棉片止血，較易遺留在切口內。
6.手術結束時，應徹底止血。並應常規作負壓引流，以防血腫壓迫脊髓，並可減少術後粘連。
術後處理
1.術後翻身時應避免扭轉脊柱，以免內固定物或移植骨塊折斷、脫位或崩裂。
2.術後繼續用抗生素、氟美松、甘露醇等藥物。
3.注意切口有無腦脊液漏的發生，如發生腦脊液漏，應採取相應措施控制。
4.骨折癒合後，可取出棘突鋼板或Harrington棒等內固定物，以免折斷或移位，壓迫皮膚而形成竇道。
