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概況
所屬部位 ：胸部就診科室 ：心胸外科 外科
症狀體徵 ：紫紺 疲勞 咳嗽 呼吸異常
胸廓出口綜合徵是鎖骨下動，靜脈和臂叢神經在胸廓上口受壓迫而產生的一系列症狀。如手臂冰涼、容易疲勞或肩手臂或手有鈍性疼痛，做上肢超過頭部的活動時困難等。
解剖與病因
前斜角肌起自第3～6頸椎橫突的前結節，肌纖維向前外下走行，止於第1肋骨的前端上緣鎖骨下動脈溝前方的前斜角肌結節，中斜角肌多數起自所有頸椎橫突後結節，少數起自第2～7、3～7或3～7頸椎橫突後結節，向外下止於第1肋骨上面鎖骨下動．脈溝的後方或外後方。前、中斜角肌與第1肋骨構成的一三角形間隙，稱為斜角肌間隙。支配上肢的血管神經有臂叢神經及鎖骨下動、靜脈。鎖骨下動脈自主動脈弓發出後，呈弓形跨越第1肋骨，穿過斜角肌間隙，進入肋鎖間隙。鎖骨下靜脈並不通過斜角肌間隙，而是自前斜角肌的前方越過，注入頸靜脈。臂叢神經由C5至T1神經根前支組成，各神經根出椎間孔後向外下走行，於鎖骨下動脈的後上方穿過斜角肌間隙。C5、C6神經根組成臂叢神經的上乾，C7神經根單獨組成中乾，C8、Tl神經根組成臂叢神經的下乾，其中下乾直接跨越第1肋骨，各乾分為前、後兩股共同走行於肋鎖間隙內，向外下通過此間隙後，進入胸小肌後面的胸小肌後間隙，再進入腋部。在神經及血管束的周圍，有纖維結締組織形成的神經血管鞘。臂叢神經的上述行程中，在以下部位最易受壓：①斜角肌間隙；②肋鎖間隙；③胸小肌後問隙。上述解剖部位的任何先天性或後天因素所造成的異常，均可直接或間接地壓迫鎖骨下血管及臂叢神經，產生臨床症狀。
先天性的解剖結構異常包括骨性異常及軟組織的異常。常見的骨性異常有頸肋、第7頸椎橫突過長、第1肋骨的上移使肋鎖間隙狹窄。軟組織異常可由於前中斜角肌的肥厚；斜角肌先天性束帶，多在前斜角肌與第1肋骨之間形成束帶，壓迫血管神經；斜角肌攣縮，斜角肌間隙變小；胸小肌的止點異常以及其他部位先天性的異常纖維束帶壓迫等。後天性的因素。
包括在上述解剖部位的肌肉組織增生及萎縮而導致肌肉力量失衡，解剖位置改變，牽拉及壓迫血管神經束。長頸及肩胛帶下垂的人群易發生胸廓出口綜合徵。此外，創傷在胸廓出口綜合徵的發生中亦有一定的作用，鎖骨及肋骨骨折不僅可直接損傷鎖骨下血管及臂叢神經，而且可因骨折畸形癒合、異常的骨痂生長、局部瘢痕組織增生以及肌肉組織損傷後出血水腫．纖維化，壓迫血管神經束，另外，血管損傷產生的假性動脈瘤或胸廓出口處發生的腫瘤也可直接壓迫臂叢神經。在上述病因中，以斜角肌病變最為常見，頸肋次之，肋鎖間隙及胸小肌間隙狹窄少見。
診斷
概述
本病可發生於15～60歲的人群，以20～40歲的女性發病率最高，可能與女性頸肋的發生率較男性高1倍，並且女性的肌力弱，肩胛帶下垂較男性多有關，肩胛帶下垂可造成臂叢神經緊張，肋鎖問隙狹窄，導致斜角肌痙攣，壓迫血管神經束。胸廓出口綜合徵主要是臂叢神經及鎖骨下動脈受壓而表現出來的相應的臨床症狀。臨床表觀
(1)臂叢神經受壓：臂叢神經以跨越第1肋骨的下乾最易受壓，上乾受壓的較少，主要表現是臂叢神經下乾受壓的症狀。病人主要表現為患側肩部及上肢疼痛，無力，發病早期疼痛為間歇性，可向前臂及手部尺側放射，肩外展及內鏇時疼痛加劇。嚴重者可出現前臂及手部尺側的感覺異常，甚至出現肌肉癱瘓，肌肉癱瘓及萎縮以小魚際及骨問肌為甚，表現為爪形手畸形，有時也存在大魚際肌及前臂肌肉肌力減退。鎖骨上區有壓痛並向前臂放射。多數病例前斜角肌緊張試驗陽性，檢查方法是病人坐位，頭轉向健側，頸部過伸，同時將健側手臂向下牽拉，患肢麻木疼痛加重並向遠端放射為陽性。(2)血管受壓：一般病人不出現嚴重的血運障礙，當病變刺激血管時，可出現上肢套狀感覺異常，患肢上舉時感發冷，顏色蒼白，橈動脈搏動減弱，鎖骨下靜脈嚴重受壓時，則出現患肢遠端水腫，發紺。血管嚴重受壓時可出現鎖骨下血管血栓形成，肢體遠端血運障礙。Adson征,Roos征等試驗常為陽性。①Adson征：病人端坐，雙手置於膝上，將頭轉向患側，下頜抬起使頸伸直，囑病人深吸氣後屏氣，如橈動脈搏動減弱或消失者為陽性；②wright征：病人取坐位，檢查者一手觸摸病人橈動脈，同時將上臂被動地過度外展，如橈動脈搏動減弱或消失，腋下出現雜音者為陽性；③Roos征：將病人的雙側上肢外展90。並外鏇，囑病人作雙手連續快速的伸、屈指動作，如出現疼痛加重，無力，患肢自動下落者為陽性。
電生理檢查
如果運用得當，電生理檢查可判斷神經損傷的水平，而且有助於鑑別肌源性或神經源性病變。本病肌電圖檢查異常常局限於手內部肌，表現為出現纖顫電位，運動單位電位(MuP)下降等慢性神經源性病變的表現。神經傳導研究(NCS)的改變具有特徵性，表現為前臂內側皮神經感覺神經動作電位(SNAP)振幅降低或不能引出，尺神經感覺神經動作電位振幅稍降低，正中神經運動神經動作電位振幅降低，而正中神經感覺神經動作電位正常。F波延長。體感誘發電位檢查(SEPs)的典型改變是尺神經SEPs異常，而正中神經的SEps正常，常表現為尺神經N9反應振幅衰減，伴或不伴N13反應振幅衰減，少數情況下，N9及N13反應不能引出，或雖能引出，但潛伏期延長。影像學檢查
x線檢查是協助診斷本病的一項重要檢查方法，頸椎正位片可發現有無頸肋及第7頸椎橫突過長，胸片及鎖骨的切線位片可發現有無鎖骨及肋骨的畸形。有時：MRI檢查有助於發現鎖骨上區是否存在腫瘤及有否纖維束帶壓迫血管神經，但也有人對此持不同意見，認為MRI並不能發現壓迫臂叢神經的纖維束帶。依據上述的臨床表現，對症狀、體徵、x線片及電生理檢查結果進行全面的綜合分析，不難作出胸廓出口綜合徵的診斷。鑑別診斷
頸椎病
亦可出現上肢疼痛，無力，感覺異常，但頸椎病病人頸部常有壓痛，壓頭試驗及臂叢神經牽拉試驗常為陽性。x線片有頸椎骨刺增生，椎間隙變窄，鉤椎關節改變等退行性變的表現，CT及MRI可顯示椎間盤變性及神經根、脊髓受壓。肘管綜合徵
為尺神經在肘管內受壓所產生的臨床綜合徵，表現為手無力，患肢手部尺側感覺異常，小魚際及骨間肌萎縮，爪形手，與本病主要累及尺神經所產生的臨床表現相似，但前者無肩部症狀，不波及正中神經，體徵局限於肘部以下，Adson征、wright征、Roos征等特殊試驗陰性。腕管綜合徵
為正中神經在腕管內受壓所致，主要表現為手部橈側2/3及橈側3個半手指的感覺障礙，拇指對掌功能障礙，通過臨床症狀及檢查，不難鑑別。非手術治療
如病人自覺症狀輕微、無神經損傷的表現，可採用非手術治療的方法進行治療，包括懸吊上肢、適當休息、局部理療、前斜角肌局部封閉、口服止痛藥及非甾體消炎藥、減輕體重、加強肩部功能鍛鍊等方法。如治療無效，則應採用手術方法加以治療。手術治療
如非手術治療無效，或病人症狀嚴重，存在感覺減退，肌肉萎縮癱瘓等神經損傷的表現，應儘早手術，以解除臂叢神經及鎖骨下動、靜脈的壓迫。本病的手術方式及手術人路較多，目前臨床上常採用的手術方式有鎖骨上斜角肌切除和經腋第1肋骨切除。通過此手術可達到以下目的：①切除頸部壓迫臂叢神經及鎖骨下血管的各種肌肉組織，如前斜角肌、中斜角肌及肩胛舌骨肌等；②切除產生壓迫的骨性組織，如第1肋骨、頸肋等；③切除產生血管神經壓迫的各種肌纖維束帶、韌帶，同時還可進行肩胛上臂叢神經的松解。
可分為保守治療和手術治療兩種。
（一）保守治療
適用於症狀輕和初發病人，方法有：1.左或右鎖骨上窩壓痛區注射1%普魯卡因5ml加氫化可的松1ml注入局部肌肉內，每周1次，3～5次為一療程。局部肌肉有勞損史者效果明顯。
2.口服地塞米松、強的松和消炎痛等藥物。
3.理療：鎖骨上窩採用透熱療法或碘離子透入。
4.肩帶肌肉鍛鍊的體療和頸部牽引等。
（二）手術治療
適用於經過1～3個月非手術治療後症狀無改善甚至加重，尺神經傳導速度經過胸廓出口低於60m/s者；血管造影顯示鎖骨下動脈和靜脈明顯狹窄受阻者；局部劇痛或靜脈受壓症狀顯著者。手術原則是解除對血管神經束的骨性剪刀樣壓迫，必須截除第1肋骨全長和解除有關壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動脈下移而又不產生畸形併發症。
手術途徑有兩種：
（一）腋下途徑
全麻或高位硬膜外麻醉，斜臥位，患肢抬高45°，抬舉上肢後在腋毛下緣第3肋骨水平作長6～7cm橫行切口。在胸大肌和背闊肌間解剖至胸廓，在筋膜下向上分離至腋窩頂部。在第1肋骨上緣見到神經血管束。抬舉上肢使血管神經束離開第1肋骨，切斷前斜角肌，切除第1肋骨和骨膜，前端至肋軟骨，後端至橫突，術畢檢查骨殘端有無壓迫臂叢。此手術創傷較小，出血較少，但顯露差，易造成第1肋骨切除不徹底。
（二）肩胛旁途徑
全麻下側臥位，患肢向上90°。切口起自高位肩胛骨旁區，沿肩胛骨內方向下繞向腋部。切斷背闊肌，菱形肌和前鋸肌。將肩胛骨向上向外撐開，切斷中斜角肌纖維，顯露第1肋骨。切除第2肋骨後段，增加對第1肋骨顯露而對第2肋間神經起減壓作用。對頸椎側凸或圓椎胸也起到擴大胸頂空隙作用。切斷第1斜角肌和第1肋骨全長，而對骨性異常如頸肋、椎體橫突過長及異常纖維束帶等均應切除，此手術切口較大，術畢時需仔細止血防止血腫後機化粘連。此切口能滿意截除第1肋骨和解除有關壓迫因素，適用於再次手術病人。缺點是創傷較大，出血較多。手術併發症有損傷胸膜引起氣胸，術中牽拉臂叢引起手臂麻木無力或術後血腫的感染。術後約有90%以上的病例症狀消失。
