![胃腺瘤](/img/b/60e/nBnauM3X0UDO2EDNzQDM1QTNyITMwADOzQjMwADMwAzMxAzL0AzL4UzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmLzE2LvoDc0RHa.jpg)
內鏡診治臨床分析
消化道腫瘤發病率與病死率均相當高,早癌的發現及癌前病變研究仍是臨床的重要課題。內鏡對瘤、息肉的檢出率、鑑別良惡性病變具有其它設備不可替代的作用。現在內鏡已從單純性診斷走向診斷與治療相結合,它替代了外科剖腹的很多手術。內鏡對胃腺瘤無論是診斷還是治療均有獨特的優勢。
方法:
內鏡下高頻電凝切除法 插鏡後發現病灶,抓起病灶使圈套勒緊部位合適,適當注氣,調節息肉位置,使之頭部離開周圍胃壁,然後反覆快速電凝電切(每次3~4s),直到切下病灶。
微波凝固法 通過針狀電極刺入病灶周邊,選擇微波在80~120mA之間,充分顯露息肉,確保探頭接觸到息肉組織,每次用時10~15s,點灼3~4次,至少灼除2/3以上的息肉。
結果:
內鏡下消化道息肉多呈圓形或橢圓、分葉狀或可單發或多發,有蒂或無蒂,大多數在2.0~5.0cm之間,表面黏膜光滑,桔紅或鮮紅,長蒂息肉頂端的變化比較明顯,偶有白苔,發紅或出血,少數部分表面糜爛。有的息肉表面凹凸不平,表面有大的顆粒存在,無蒂息肉形態如小丘狀,表面光滑,底部的黏膜色澤與周圍黏膜相似,且擴張度好。
組織形態分類
![胃腺瘤](/img/7/8b9/nBnauM3XxQjM3cjM1QDM1QTNyITMwADOzQjMwADMwAzMxAzL0AzLzQzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmLyE2LvoDc0RHa.jpg)
內鏡下肉眼形態分類
![胃腺瘤](/img/b/f61/nBnauM3XwQTNyADM3QDM1QTNyITMwADOzQjMwADMwAzMxAzL0AzL4YzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmLyE2LvoDc0RHa.jpg)
凹陷型(De-pressed) 凹陷型周圍黏膜皺襞的改變,是判斷病變性質與深度的標誌。黏膜皺襞改變有:無黏膜皺襞中斷,末端光滑變細;黏膜皺襞光滑地中斷;黏膜皺襞呈階梯狀凹陷;黏膜皺襞突然中斷;黏膜皺襞不規則變細;黏膜呈鼠咬狀中斷;黏膜皺襞呈末端筆類樣中斷;黏膜與鄰近皺襞靠攏,並呈鼠咬狀中斷;一般認為以上各種黏膜的形狀改變中除前兩項為良性病變,其它各形改變均為惡變的黏膜改變。
凹陷型黏膜改變從側面可呈現出僵硬,凹凸不平的胃壁弧形變,更多呈階梯形弧形變。惡變病灶大小不一,大者可大至10cm以上,而且還未向深層擴散,此型又稱表層擴散型早期胃癌。小者不足1cm,常被誤診為良性糜爛;還有淺凹陷病灶中央有深凹陷,在內鏡下深凹陷處,可有厚白苔被覆。凹陷部表面不平,有不均勻白苔,可有島狀黏膜隆起及出血,常使凹陷表面呈多彩色性改變,凹陷邊界呈階梯狀凹陷改變,這是Ⅱc型早期胃癌的主要特徵之一。
平坦型 一般認為平坦型無顯著的隆起或凹陷,體積多在5.0cm以下,邊界多不整齊,中心部略凹陷。病灶完全平坦型,又稱為典型Ⅱb癌,在早期黏膜多少有些隆起或凹陷的變化,由於黏膜凹陷或隆起不顯著,故診斷最困難,凡黏膜有色澤改變或輕度隆起及凹陷變化者,均應作活組織病理檢查,以確定病變性質。下列情況易誤診為Ⅱb型,需注意鑑別:萎縮斑,邊界不清楚,光澤無變化,常伴有疤痕存在;胃腺交界區域:在胃底腺與幽門腺交界處的胃角前壁及胃角小彎處黏膜可較粗糙,應加注意。
內鏡下判斷標準
胃腺瘤癌變的因素一般認為與以下因素有關:瘤的大小:直徑2.0cm者約58.1%,因此凡是較大的腺瘤應注意癌變,應早期治療;瘤的外形:Lane等報導127例無蒂腺瘤癌變率10.2%,728例有蒂腺瘤的4.5%為浸潤癌;腺瘤的位置:有人認為位於乙狀結腸和直腸的腺瘤易惡變,胃腺瘤較之稍好;腺瘤的組織類型:Motson的資料中,管狀腺瘤惡變率5%,絨毛狀腺瘤惡變所需時間很難測定,據Morson的研究平均為10a左右。臨床指南據另有報告2~3a。因此胃腺瘤一旦確診,及時切除是預防惡變最重要的方法。
胃腺瘤癌變判斷標準 根據內鏡診治經驗作者認為下列因素結合臨床是更切實際的判斷標準:黏膜潰瘍形成糜爛;瘤體組織呈堅硬感;病變組織極易碎裂;基寬體長;瘤體黏膜呈乳頭溝裂狀或分葉狀;瘤體黏膜色澤改變;瘤體呈長方形;瘤體2.0cm。
處理原則與治療經驗
胃腺瘤惡變的處理原則 首先應嚴格區分瘤是原位癌還是浸潤癌,因兩者預後臨床處理原則截然不同,對含原位癌的腺瘤,有的學者認為黏膜癌的帶蒂腺瘤,經內鏡摘除而殘端無浸潤且高分化者,可嚴密隨訪而不做根治性手術。還有學者認為一旦癌灶浸潤黏膜下層即有轉移的機會,故原則上應做根治性手術,根據臨床經驗我們贊同後者的觀點,正確判斷腺瘤病灶浸潤深度有賴於對診治腺瘤做全面細緻的組織學檢查,應該全瘤活檢。
胃腺瘤治療經驗 胃腺瘤惡變率極高,癌變常局限於息肉頂端,多為早期癌,此類患者是內鏡高頻電凝切除的適應者。所用的高頻電流的切開波形通電時局部電流密度大,溫度較高,組織內水分蒸發(氣化)引起組織破壞而被切開,而凝固波形對可獲得切開和凝固效果,有利止血。混合波形可獲得切開和凝固雙重效應,長時間的通電可達到局部電凝固,熱的擴散可能引起胃壁全層損傷穿孔。圈套勒緊部位要適當,廣基或亞蒂狀癌變息肉或腺瘤應注意不要過於套在頭端,以免殘留癌灶,但基底部亦不能套得過緊過深,以免穿孔。電凝切除術時適當注氣,調節息肉位置,使之頭部離開周圍胃壁,然後反覆快速電凝電切(每次3~4s)直到切下病灶。