粗隆下骨折

股骨粗隆下骨折
【概述】
股骨粗隆下骨折，大多數作者將這一骨折定義為發生在小粗隆上緣至股骨狹窄部之間骨折。骨折線有時近端延續至大粗隆，遠端延伸至股骨上1/3的狹窄部以下；有的文獻報導，發生率為髖部骨折的10%~30%。非手術治療的併發症較高，多推薦手術治療。
【解剖與解剖生理】
股骨粗隆下是內側骨皮質為高壓，外側皮質張力大，是一個高機械應力集中的區域，此區域由皮質骨組成，加以骨折時大多屬於粉碎骨折，所以骨折癒合慢，易造成骨折不癒合。
股骨粗隆下周圍肌肉止點較多，是外展肌（臀肌）和屈髖肌（髂腰肌）和外鏇肌附著大、小粗隆，骨折後，骨折近端產生典型外展、屈曲及外鏇畸形，而股骨內側由於有內收肌附著，遠端被強大內收肌牽拉向內側移位。內固定所受應力集中，易發生內固定斷裂及失效。　
【病因與發病機制】
老年人多為典型低能量損傷，僅占骨折的25%，而年輕人常因高能量損傷所致如車禍、墜落、摔傷，這樣易合併股骨頸及同肢體骨折。　
【診斷要點】
診斷要點概述
基本同粗隆間骨折，拍X線片可以診斷。
分型分期
1．Seinsheimer分型　Seinsheimer根據骨折塊的數量，位置及骨折線的形狀提出分為五型（圖1）。
Ⅰ型：骨折無移位或移位<2mm。
Ⅱ型：骨折移位為兩個骨折塊。又分為3亞型，ⅡA小粗隆下橫行骨折；ⅡB螺鏇骨折，小粗隆在遠側骨折塊。ⅡC螺鏇骨折，小粗隆在遠側骨折塊。
Ⅲ型：有3個骨折塊，即除粗隆下骨折外，ⅢA，尚有小粗隆骨折，ⅢB在粗隆下骨折中間有一蝶形骨折塊。
Ⅳ型：粉碎性骨折，有4個骨折塊或更多。
Ⅴ型：粗隆下骨折伴有粗隆間骨折。
2．Russell和 Taylor分型　Russell和Taylor根據小粗隆的連續性和骨折線向後延伸至大粗隆累及梨狀窩，這二個影響治療因素，提出一種分型：
Ⅰ型：骨折線未後延至梨狀窩，ⅠA型骨折中，折塊和骨折線自小粗隆下延至股骨峽部區域，這一區域可有各種程度的粉碎骨塊，包括雙側皮質骨碎塊；ⅠB型骨折的多骨折線和碎塊包括在小粗隆至狹部區域。
Ⅱ型骨折，骨折線向近端延伸至大粗隆及梨狀窩，ⅡA型骨折，自小粗隆經股骨峽部延伸至梨狀窩，但小粗隆無嚴重的粉碎或較大的骨折塊；ⅡB型骨折骨折線延伸至梨狀窩，同時股骨內側皮質有明顯粉碎，小粗隆的連續性喪失。
【併發症】
1．髖內翻　髖內翻是粗隆下骨折最常見併發症。根本原因是外展肌對股骨折牽拉，另外插入髓針的進針點不正確造成。預防關鍵於第1準確插入髓針進針點，由於骨折近端屈曲、外展、外鏇，很難準確選擇梨狀窩入點，和股骨解剖軸上開髓，必須在C型臂觀察正側位兩個平面證實。有兩種方法可以減少這種困難，一是內收軀幹，二是在股骨頸內插入斯氏針內收骨折近端。第2個原因股骨內側皮質結構不完整，如果是切開復位者，一定要植骨重建股骨內側完整，間接復位者，術中注意測量髂前上棘至第1、2足趾間通過髕骨中點的力線，一般認為<10°的髖內翻是可以接受的，如果髖內翻角度大，可以行粗隆下截骨術。　
2．骨折不癒合　骨折不癒合的原因是內固定失效及斷裂，發生內固定斷裂及失效有以下三種情況：
（1）　近端鎖釘誤鎖，特別在股骨後外側骨折，骨折近端向前移位，近端鎖釘就會從股骨頸後側折線間進入股骨頭內，應當避免這種鎖定。近端鎖釘的正確安置需要在透視觀察下鎖釘在股骨頭的位置，正位近端鎖釘應位於股骨頭中下1/3，側位位於中心，我們經驗是當股骨頭鎖定時，如果在正側位2枚螺絲釘不平行，必定有一枚鎖釘誤鎖，應仔細檢查，進行糾正。　
（2）髓針動力化不適時，靜止鎖定，可以防止肢體鏇轉和短縮，骨折未癒合去除遠端鎖釘，尤其在骨質疏鬆者，必然增加近端鎖釘應力，結果至近端鎖釘斷裂，招致骨折不癒合。所以在骨折未癒合前不主張動力化，可以在骨折癒合後取髓內針前，取出遠端鎖釘，以達到改善骨痂質量。　
（3）髓內針斷裂，髓內釘斷裂多發生近端鎖孔處而且骨折線處，原因是骨折未癒合前，沒有定期複查，患者早期完全負重引起，骨折不癒合治療應該重新內固定及植骨術。　
【治療概述】
1．治療原則　股骨粗隆下骨折的治療的選擇取決很多因素，一般說牽引的非手術治療必須嚴格掌握適應證，目前，多推薦間接復位，髓內固定的方法，而不是以前所採用的解剖復位和重建內側支撐的方法，後者角狀鋼板或DHS固定內側結構粉碎的粗隆下骨折，需切開復位，植骨重建內側結構，損傷大，出血多，有一定感染及不癒合率，延遲癒合和不癒合會導致內固定失效，相反閉合復位帶鎖髓針固定可以避免以前切開復位重建內側結構，手術出血少，創傷小，不用植骨，骨折癒合快，骨痂質量好，帶鎖髓針同DHS相比內固定力臂減小，減少對內固定應力，閉合復位不干擾骨端血運保證骨折正常癒合，從而使內固定失效率降低，同時由於髓內針的彈性固定形成骨痂質好可以預防外側鋼板固定後的併發症。　
2．非手術骨牽引方法　粗隆下骨折採用牽引方法的治療，治療結果報導不一致，Waddell使用非手術治療，取得滿意結果僅為36%~50%。僅用於無法手術治療或開放骨折，牽引治療方法及注意事項同粗隆間骨折，但癒合時間比粗隆間骨折長。　
3．手術治療　
（1）內固定特點：目前常用的頭狀髓內釘包括重建內鎖釘，γ釘及DHS釘。　
重建內鎖釘是第2代髓內釘，是由不帶滑槽的不鏽鋼髓內釘，以及兩個近端和兩個遠端內鎖螺釘組成。近端交鎖螺釘是部分螺紋，因而可以在股骨頸內產生滑動和加壓，遠端鎖釘是全螺紋螺釘，橫行插入固定股骨遠端，從而可以防止鏇轉及短縮的發生，生物力學試驗證實，不帶滑槽內鎖釘能夠提供完整股骨50%的鏇轉強度，同時可承受平均體重的4倍。重建釘治療股骨粗隆下骨折獲得極佳臨床效果，不癒合極低，目前它已成為治療高位股骨粗隆下骨折的一種常用方法（圖2）。
γ釘近年來也作為一種新的替代技術治療股骨近端骨折，γ釘是由滑動髖螺釘結合髓內釘技術研製而成，屬於強硬的髓內釘，由於γ釘較標準的滑移加壓髖螺釘鋼板更靠近內側，因此病人體重的傳導比滑動加壓髖螺釘更靠近股骨距，這就增強了置入物力學強度。另外從力學上，對於涉及到內側皮質粉碎的股骨粗隆下骨折，γ釘避免了骨折解剖重建的需要，因此有益於逆行粗隆間骨折或股骨粗隆下骨折的治療。也存在以下併發症：第1在插入γ髓內釘時發生縱行骨折，這種醫源性的骨折是術中主要併發症，設計上，γ釘近端10°的外翻彎曲，雖然避開了梨狀窩，可以從其外側進入，但是這種非解剖形狀的髓內針進入股骨髓腔可以增加股骨幹髓腔內的應力，並導致三點負載，從而潛在骨折危險，為了防止醫源性的骨折，股骨近端髓腔應比所選用的髓內釘至少擴大2mm，此外應絕對禁止暴力錘擊打入，必須用手將髓內釘插入；第2拉力螺釘在股骨頭，頸內脫出，這是由拉力螺釘偏向外或前後引起；第3髓內釘遠端交鎖螺釘部位及針尾部位的骨折，力學負荷沿著γ釘向下傳遞，集中在位於股骨幹釘尾處，由於應力集中，可以導致在髓內釘遠端發生股骨幹骨折。為預防髓內釘遠端骨折Staper建議使用定製加長γ釘治療股骨粗隆下骨折，長γ釘的長度為300~360mm，由於γ釘的力學優勢，它已成為治療股骨近端複雜骨折的重要固定方法（圖3）。
圖2　重建釘治療股骨粗隆下骨折　
A.術前；B.術後　
圖3　γ釘治療粗隆下骨折　
A.術前；B.術後　
（2）內固定選擇：依據骨折部位，內側結構粉碎程度，各種內固定材料生物力學特點及手術損傷、出血情況決定、建議：　
以髓內固定優先使用，慎重使用釘-板系統。　
髓內固定系統以間接復位，在低位股骨粗隆下骨折考慮使用中央髓內釘，高位股骨粗隆下骨折首選，重建針或加長γ釘。　
第1代帶鎖髓內針，適應於小粗隆下2cm低位粗隆下骨折。　
重建髓內釘適應於小粗隆平面甚至波及到粗隆間的高位粗隆下骨折，股骨重建髓內針同普通帶鎖髓針比較，因為近端壁加厚它有更強的抗彎曲和抗剪力能力，近端鎖定在股骨頸2枚6.4mm的螺絲釘，能固定涉及到小粗隆甚至粗隆間的粗隆下骨折，避免近端鎖釘斷裂，從理論上講為“理想內固定”，它可以恢復正常股骨頸70%折彎強度和30%扭轉強度，軸向負荷可達重4~5倍。　
（3）其他內固定方法及注意點詳見粗隆間骨折。