別名
股骨骨折內固定
分類
骨科/下肢骨折切開復位及內固定/股骨幹骨折的手術治療
ICD編碼
79.3512
概述
股骨幹骨折指除粗隆下及髁部包括髁上部分以外的股骨幹部的骨折，亦即大粗隆下6cm與膝關節上8～12cm之間的骨折。
適應症
股骨幹骨折內固定術適用於：
1.牽引療法不成功。
2.軟組織嵌入。
3.合併神經血管損傷，探查修復同時予以整復內固定。
4.畸形癒合或骨不連。
5.病理性骨折，尤其是轉移瘤，體質虛弱，閉合法髓內針固定，損傷小，更適合。
6.多段骨折或同一肢體多處骨折，如病情許可，可選用。
禁忌症
1.兒童儘量少用鋼板固定。
2.因骨病而髓腔大部分閉塞者，不能用髓內針。
3.有局部感染或皮膚創傷不宜開放復位者。
術前準備
1.X線攝片了解骨折情況、髓腔大小。
2.先牽引3～5d，減少疼痛，防止短縮，並根據病情，改善全身情況，做好術前準備。如條件允許，也可傷後儘早手術，不必牽引。
3.選擇備齊適當內固定器材。
4.準備充氣止血帶，並備血以便術中需要時輸血。
麻醉和體位
1.硬膜外麻醉或腰麻。
2.採用鋼板螺釘內固定時取仰臥位。髓內針固定則取側臥位，健肢伸直在下，患肢屈髖膝在上，便於進針。
手術步驟
手術方法有鋼板螺釘及髓內針兩種，前者包括一般鋼板螺釘及AO系統加壓鋼板螺釘，後者包括閉合法及開放逆行或順行穿針。根據骨折具體部位與類型有所選擇。
髓內針固定有顯露小、剝離少、固定穩、不必外固定等優點，適應於股骨中1/3、上1/3骨折、多段骨折、病理骨折。下1/3骨折，由於髓腔大、骨松質多，髓內針難以控制旋轉，固定不牢，雖可加用螺釘加固，但更適應鋼板螺釘。
1.開放法髓內針內固定術（Open-internalFixationforFractureofFemurShaftwithIntramedullaryNail）
（1）切口：以骨折處為中心做股外側或後外側切口，長10～12cm，切開皮膚、闊筋膜，顯露股外側肌。
外側切口即在大粗隆與股骨外髁的連線上，後外側切口的皮膚切口與之相同或稍後，主要不同處是外側切口劈開股外側肌，而後外側切口則經股外側肌後間隔進入。
前外側切口則經髂前上棘至髕骨外緣連線，經股外側肌與股直肌間進入，可能傷及股中間肌和至股外側肌的神經支和旋股外動脈分支，故少或不用。
（2）顯露：分離並牽拉股外側肌向前，於其與股二頭肌間隔進入，或直接切開並分離股外側肌，但出血較多。切開骨膜，顯露股骨骨折上、下斷端，顯露範圍以能觀察和整復為度，儘量少剝離軟組織。
（3）整復內固定：內收患肢，露出近側斷端，將梅花型或V形髓內針插入，並試測針的粗細是否合適。如髓腔有狹窄處，可用髓腔擴大器予以適當修整擴大，避免針打不進又拔不出。用持骨器固定近斷端，逆行打入髓內針，由股骨大粗隆部穿出，當針端頂起皮膚時，在該處做一3cm小切口，繼續打入髓內針至露出皮外。拔出髓內針，調換方向，由大粗隆部穿出孔道，再打入近斷端至斷面平面。改進的髓內針兩端均製成小圓形並帶拔針孔。則無需拔出調換方向，可1次打出再打進。另法可先用導針逆行穿入，外露於大粗隆部切口外後，即將髓內針套上打入髓腔。
進一步整復骨折.可利用近斷端髓內針的槓桿作用，配合骨撬撥動、牽引、折頂等手法，達到解剖對位。用持骨器固定，再打入髓內針，使針的拔針孔對向後側，使符合股骨弧度。針端需到達遠斷端適當部位，但不能穿過軟骨層，針尾留2cm在粗隆部外，以便以後拔除。
整復固定後，試行被動活動肢體，觀察有無不穩。如必換較粗髓內針，可拔出更換。如稍有鬆動不穩，也可加用一枚螺釘加固。
最後沖洗傷口，分層縫合。上抗外旋石膏靴。
2.鋼板螺釘內固定術
鋼板螺釘內固定可用於股骨幹各部位，但下1/3段由於髓腔寬，更適用此型固定。可採用一般鋼板或AO加壓鋼板。後者較堅實，固定牢固，無需外固定。但均不能避免應力遮擋作用和符合等強度原則，有待改進。
此法剝離範圍較大，內固定物多，影響癒合，也有不足。
當缺乏髓內針條件，陳舊性骨折髓腔曲折或大段不通及下1/3段骨折均較適應。
（1）股外側或後外側切口。
（2）顯露骨折，根據具體情況予以整復和鋼板螺釘內固定。鋼板宜放置於外側張力側，螺釘穿過兩側皮質層，鋼板長度為骨折處骨直徑的4～5倍。股骨常用6～8孔鋼板。大的粉碎骨塊可另用螺釘固定，並在粉碎骨折的內側同時大量植骨。
沖洗後分層縫合。根據所用鋼板螺釘類型，決定是否套用石膏外固定。
術中注意
1.股骨骨折的入路不宜經前方肌肉進入，防止瘢痕粘連，影響股中間肌活動。
2.選用最適宜的內固定物。髓內針強度選用梅花形較V形優越，直徑長度適當。如有鬆動，應予更換或加螺釘加固。鋼板螺釘根據條件選用。
3.套用閉合法順行穿髓內針時，如牽引及手法達不到復位，應予放棄，改行開放法。
4.操作必須正規、細緻，按一定程式與要求，配備必須器材，切忌粗暴，防止發生不應有的併發症，如斷針（釘）、卡針、骨質劈裂、螺釘鬆動或脫出。
術後處理
1.除一般鋼板螺釘內固定術後需石膏外固定，AO鋼板和髓內針術後不用外固定。
2.術後3～4d開始床上活動鍛鍊，1個月可試行下床不負重活動，3～4個月骨癒合後方可負重。
