手術名稱
脛骨平台骨折內固定術
別名
脛骨平台骨折切開復位內固定術
分類
骨科/下肢骨折切開復位及內固定/脛骨平台骨折的手術治療
ICD編碼
79.3605
概述
平台骨折的切開復位內固定的治療有不同意見，取決於不同的觀點與手術方法，應根據病人年齡、全身和局部狀態、並發損傷及對功能的要求來決定。與踝部骨折的治療相比較，不一定完全解剖對位。輕度成角畸形，尤其是外側關節面，可能不會導致後期關節退變，因此不一定手術。
骨折移位嚴重，關節面下陷、壓縮骨折、關節面不平整、骨塊向外裂開移位等情況存在時，手法及牽引下整復失敗，則適應手術內固定。但嚴重粉碎性骨折難以內固定時，則只能先行牽引，日後酌情考慮關節融合術。
適應症
脛骨平台骨折內固定術適用於：
1.成角畸形>10°，很可能發生骨關節病。
2.伴有腓骨頸骨折，即令手法整復也易再移位，適宜手術。
3.復位後骨折片分離>4mm。
4.松質骨壓縮，關節面塌陷>6～8mm。
5.外翻畸形（應力試驗）>5°。
6.合併有副韌帶、十字韌帶損傷等不穩定因素，應同時修復。
術前準備
1.傷後儘早手術，如已超過24h，則宜等待5～7d，消腫後施術。並儘可能在2周內進行手術，否則將不易整復。
2.手術前期，宜行牽引或適當固定，以維持骨折對位及制動。
麻醉和體位
1.硬膜外或腰麻。
2.仰臥位，屈膝45°。
手術步驟
1.切口
根據骨折類型和所用內固定方法採用不同切口。
（1）髕旁切口：自髕外上角上2cm起，沿股直肌內或外側緣向下，弧形繞過髕內或外緣，沿髕韌帶內或外緣至脛骨結節或外側及脛骨前。如擴大顯露，還可向上下延伸。
沿切口切開皮膚，向兩側游離皮瓣，顯露髕骨內或外緣。根據需要，可切開髕骨內或外側關節囊及滑膜，顯露關節。再切開脛骨骨膜，骨膜下剝離，即顯露脛骨內或外髁。
（2）弧形切口：切口上臂經髕骨與脛骨平台間中點，下臂彎向下至脛骨前結節外或內側，兩臂交角120°。此即所謂前側大S形切口。
切開皮膚各層，再切開關節囊及骨膜，即可顯露脛骨髁部。
（3）三叉形切口：（Mercedes）需同時進入兩側平台時，可在弧形切口下增加第三臂，即為三叉形切口。三個皮瓣交角均為120°，交點在髕下韌帶中部髕骨下極與脛骨結節中點。
交角不宜在髕骨或脛骨結節，皮膚及皮下組織也不宜分層剝離，以免切口皮膚邊緣壞死。
2.顯露
根據骨折的不同部位、類型和內固定方法，選擇不同入路。如顯露外側脛骨平台處理壓縮型或混合型骨折並探查關節面及脛骨幹外側骨皮質時，可將部分伸肌腱在其近側附麗處翻轉。如顯露外側脛骨平台的關節軟骨，則在半月板下切開關節囊。同法可顯露脛骨內側平台。
3.整復與內固定
各型骨折不同處理。
4.脛骨外髁骨折內固定術
（InternalFixationforFractureofLateralCondyle）
常見Ⅰ型（楔形骨折）或Ⅱ型（壓縮骨折）。多發生在外側，有時Ⅰ型與Ⅱ型並存（即混合型）。
（1）Ⅰ型楔形骨折：多發生在外側，也可在內側。
顯露脛骨外髁及平台部分，牽引並內收小腿，以增大股脛間距。仔細探查骨折情況，並進行復位，力求達到解剖對位，關節面平整。從骨塊外側沿脛骨橫軸方向距平台下0.5cm處鑽孔至對側，穿一螺栓擰緊固定。也可用1～2枚拉力螺釘。為避免負重過大和產生外翻畸形，則可加用鋼板、T形或L形鋼板作支柱，增加牢固程度。
術後微屈膝部石膏固定3～4周。
（2）Ⅱ型壓縮骨折：多發生在外側平台，整復可不在腓骨前沿脛骨髁下面脛骨前面開窗，經此向上推，整復壓縮的關節面。掀起後，在乾骺端遺留的缺損處，用自身或人工骨填充。一般用螺釘橫穿加以固定與對位，最好用拉力螺釘或螺栓。
（3）Ⅲ型即混合型（壓縮與楔形）骨折：處理與Ⅱ型壓縮骨折相同。開窗較易，破裂的前側薄而碎的皮質小骨片可以去除。整復後用1～2枚螺釘或螺栓固定。開窗處以松質骨填充，並協助支撐掀起的關節面。最後加用支柱鋼板完成內固定。
5.脛骨內髁骨折內固定術
（InternalFixationforFractureofMedialCondyle）
Ⅰ型楔形骨折常發生在外及後側。如在內側，則出現相應的外翻畸形，骨折面可能在冠狀面或矢狀面。
Ⅱ型壓縮骨折很少發生在內髁平台。
Ⅲ型壓縮與楔形混合型骨折，平台增寬，前或後部出現壓縮。
做相應的內側切口，顯露與處理同“脛骨外髁骨折內固定術”。
6.脛骨髁間骨折內固定術
（InternalFixalionforIntercondylarFracture）
此即Ⅳ型骨折，呈T或Y形粉碎型。大多數內側平台很少發生壓縮，保留了鵝足的附著點與髁間隆凸一起斷裂，故有可能將之固定於脛骨結節。相反在外側則多呈廣泛粉碎骨折。
手術步驟同“脛骨外髁骨折內固定術”的Ⅲ型骨折。採用三叉形切口。如伴有髁間隆凸撕脫，需更廣泛顯露，可在髕骨下韌帶處做Z形皮膚切開，將韌帶、髕下脂肪墊與半月板一起抬起；或做脛骨結節截骨，向上翻起髕骨，但儘可能保留兩側半月板。
重建與固定與任何關節內骨折相同，先重建脛骨平台，然後與骨幹連線。整復後可先用克氏針暫時固定，然後用支柱鋼板、螺釘或螺栓固定。乾骺端缺損處必須植骨填充，損傷的與副韌帶予以修復半月板可根據損傷程度切除或修復。
7.脛骨結節撕脫骨折內固定術
（InternalFixationforAvulsionFractureofTibialTubercle）
為髕韌帶損傷所發生的附麗處撕脫傷。脛骨結節骨塊有撕裂。
（1）在髕韌帶旁做縱切口以顯露，如骨折片較大，可在伸膝位復位，用一枚螺釘固定。如骨折片小，無法內固定，可將周圍軟組織縫合於原位。
（2）伸位石膏固定3～4周。
8.脛骨髁間隆凸撕脫骨折內固定術
（InternalFixationforAvulsionFractureofIntercondylarEminenceofTibia）
前十字韌帶斷裂時，常可連同其附著處的髁間隆凸一併撕脫。適於早期修復，否則將後遺屈曲畸形或關節不穩定。
（1）做膝前內縱切口，顯露關節腔，將髕骨推向外側，稍屈膝，即可顯露撕裂處。
（2）如撕脫片較大，可予復位，用一枚螺釘（4mm）固定於原位。如骨片小，可在脛骨內髁前內面、距軟骨面2cm處向髁間隆凸即前十字韌帶附著部，鑽孔。用細鋼絲縫合骨片及斷端的韌帶，從骨孔穿出，擰緊固定於脛骨前內側預先插入的螺釘上。
（3）清洗後，分層縫合切口，屈膝30°位石膏固定4～5周。
術中注意要點
1.除平台骨折本身外，伴發半月板、副韌帶、十字韌帶損傷，均需同時處理，避免發生後遺症。
2.外髁骨折，如並發腓骨頸骨折，也應同時整復。
3.力求恢復關節軟骨面的完整，更不能在操作中增加其損傷。如有骨缺損，必須植骨填充。
4.切口處皮膚不過多剝離或牽拉，避免發生壞死。
術後處理
1.術後微屈膝位石膏固定。
2.早期活動鍛鍊肌肉，外固定制動3～5周。一般4～8周不負重活動。如有壓縮，一般須3～5個月待骨折完全癒合，方可負重。
