痔
【概念】
痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發生擴大、曲張所形成柔軟的靜脈團。
痔多見於成年人，由於痔的發生部位不同，可分為內痔、外痔和混合痔。
內痔：生於肛門齒線以上，直腸末端黏膜下的痔內靜脈叢擴大，曲張所形成的柔軟靜脈團。好發於截石位3、7、11點。其特點是便血，痔核脫出，肛門不適感。
外痔：外痔是指發生於肛管齒線以下,由痔外靜脈叢擴大曲張或痔外靜脈破裂或反覆炎症纖維化增生而成的疾病。由於臨床症狀和病例特點及其過程不同，可分為：
結締組織外痔：指肛門緣皺襞的皮膚發生結締組織增生、肥大，痔內無曲張的靜脈叢。包括哨兵痔、贅皮外痔。
靜脈曲張外痔：指痔外靜脈叢發生瘀血曲張、擴大增生，使肛緣皮膚一部分形成圓形、橢圓形或長形腫塊。
血栓性外痔：指外靜脈破裂，血塊凝結，血栓形成。
混合痔：內、外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內痔部分和外痔部分形成一整體者為混合痔。
【診斷要點】
內痔
•便血：特點-無痛性、間歇性、便後有鮮紅色血；程度：輕手紙粘血、中滴血、重噴射狀（射血）。
•脫垂：脫出是內痔發展到中晚期的主要症狀中期痔塊於便時脫出，便後能自行回納，晚期內痔需手托或臥床休息後方能回納。若脫出後不能回納，充血水腫，形成嵌頓性內痔。
•肛門墜脹：初、中晚期內痔均可出現不同程度的肛門墜脹。初、中期較輕，晚期較重。尤以勞累後或久站後或午後為甚。
•疼痛：單純內痔無疼痛，如內痔嵌頓或感染、血栓形成、潰瘍時可引起劇烈疼痛。
•黏液流出、肛門潮濕或瘙癢：中晚期內痔因肛門括約肌鬆弛，常有腸腔內分泌物自肛門內流出。內痔脫出時分泌物直接流於肛周，流出後可致肛門部潮濕或瘙癢不適。
外痔
外痔的症狀和體徵因其類型而各不相同
•結締組織外痔：往往無明顯不適感，或僅有輕度異物感，或因存在皮贅而難於擦乾淨肛門致便後有內褲易污的表現。
•靜脈曲張性外痔：是指痔外靜脈叢發生瘀血曲張、擴大、增生，使肛緣皮膚一部分形成圓形、橢圓形或長形腫塊。
•血栓性外痔：常在用力排便後，在肛門緣皮下忽然起一圓形或橢圓形腫塊。肛門部突然劇烈疼痛，並有暗紫紅色腫塊。腫塊越大、疼痛越重。
•炎性外痔：肛門部皮贅紅腫隆起，癢熱灼痛，排便時加重。
混合痔
混合痔多發生於肛門截石位3、7、11點位，以11點多見，可見內外痔相連，無明顯分界，用力排便或負重，運動後腹壓增加，可一併擴大隆起，常伴有內痔脫出。其兼有內痔和外痔的症狀和體徵，檢查時除了有內痔及外痔相應的症狀和體徵外還可見齒線溝消失。
【病因病機】
情志內傷、勞倦過度、飲食不節、大便不調、婦女妊娠（誘因）→（並臟腑本虛、氣血虧損）臟腑功能失調、風燥濕熱下遏、氣血運行不暢→瘀阻魄門，淤血濁氣不散→筋脈橫解→痔，日久多虛、下陷不能攝納→痔核脫出
西醫病因：並不完全了解，多種因素，目前幾種學說：（以下可配動畫插圖示意病因如何導致疾病）（與中醫病機可相互連結）
1.肛墊下移學說：肛管血管墊是位於肛管直腸的一種組織墊，系出生後就存在的解剖現象。當肛墊鬆弛、肥大、出血和脫垂時，即產生痔的症狀。肛墊三部分：①靜脈竇②結締組織③介於肛墊與內括約肌之間的平滑肌。此肌肥厚或斷裂，肛墊脫垂。正常情況下，疏鬆附在肌肉壁上，當排便後借其自身纖維收縮作用，縮回肛管，當肛墊充血或肥大時，易受傷出血，並可脫於肛管外。充血程度受肛管壓力影響外，便秘、妊娠、激素、生化因素及情緒有關。
2.靜脈曲張學說：從解剖上看，直腸靜脈無靜脈瓣、血液易於淤積而致靜脈擴張，加上直腸上下靜脈叢壁薄位淺，抵抗力低，末端直腸黏膜組織又鬆弛，有利於靜脈擴張，加上各種靜脈血流受阻的因素，如經常便秘、妊娠、前列腺肥大，盆腔內巨大腫瘤等。血流障礙，曲張、彎曲、成痔。肛腺感染導致靜脈周圍炎，失去了彈性而擴大成痔。
3.遺傳、地理及食物因素遺傳：無明確的根據，但痔患者常有家族史，可能與食物、排便習慣環境有關。開發中國家的發病率低，如非洲農村患病少見，可能與高纖維飲食有關。高纖維食物防大腸癌，降低痔發病率
【臨床表現】
內痔：
患者一般初期內痔肛內指診時不能觸及痔核，二期內痔晚期或三期內痔因痔黏膜表面受炎症刺激常有明顯纖維化，此時指診有黏膜增厚感。肛門鏡檢查時齒線上方痔區黏膜隆起，大小不等，黏膜色鮮紅或紫紅，表面纖維化明顯者色略灰白，或有黏膜增厚，有明顯上皮樣改變。有時可見到黏膜糜爛或滲血。一般內痔位於直腸上動脈分支的末端，即右前、右後、左側3個部位。一般將此3個部位的內痔稱為母痔，生於他處的叫作子痔。
外痔：
•結締組織外痔：可見肛緣存在散在的或呈環狀的、雞冠狀或不規則形狀的皮贅，表皮皺摺增多、變深，並常伴色素沉著，觸之柔軟無疼痛。
•靜脈曲張性外痔：可見肛門兩側或周圍有柔軟的半圓形隆起，表皮常較鬆軟，多在排便時、久蹲後變大，而在臥床休息後萎縮變小，無觸壓痛。
•血栓性外痔：常在用力排便後，在肛門緣皮下忽然起一圓形或橢圓形腫塊。腫塊色紫紅，稍硬，可移動，位置較表淺，多在皮下，觸痛明顯。
炎性外痔：可見肛門部皮贅或皺襞紅腫充血，甚至鮮紅髮亮，皮膚紋理變淺或消失，觸痛較甚，有時可有少量分泌物。
混合痔：
檢查時除有內痔及外痔相應的症狀和體徵外還可見齒線溝消失。
分期（型）及治療
內痔
Ⅰ期：痔核較小，質柔軟，其色鮮紅，常因大便擦破痔核而出血，所下之血，或一線如箭，或點滴不已，無疼痛，不脫出，以便血為特徵。
Ⅱ期：痔核較大，質較軟，其色鮮紅或青紫，大便時可脫出肛外，便後自行回納，便血或多或少。
Ⅲ期：痔核更大，表面微帶灰白色（纖維型內痔），大便時痔核脫出肛外，甚至行走、咳嗽、噴嚏、站立時也會脫出，不能自行回納，須用手推回或平臥、熱敷後才能回納，便血不多或不出血。
合併症：ⅡⅢ期內痔，痔核脫出而嵌頓時，可致腫痛，痔核糜爛、壞死；長期的便血，可引起貧血。
【鑑別診斷】
內痔應與直腸脫垂、肛乳頭肥大、直腸息肉等相鑑別。
1．直腸脫垂：排便時脫出，便後收縮能自行回納，脫出物表面亦為黏膜，但脫出物較痔大，有環狀黏膜溝，而痔脫垂則是放射狀黏膜溝。
2．肛乳頭肥大：排便時脫出，部分能自己回納，部分需手推復位。脫出物表面為移行肛管上皮，常有蒂，表面很少出血。但有肛門部不適，無壓痛，可以是一個，也可以是數個。
3．直腸息肉：排便時脫出，能自行回納，表面為黏膜，黏膜發炎時呈草莓狀，有些有蒂，有些無蒂，常伴有出血症狀。
【辨證論治】
痔無症狀不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會陰部清潔，預防併發症的發生，只有並發出血、脫垂、血栓的形成及嵌頓才需要治療。痔很少致死亡，但若治療不當，產生嚴重併發症，亦可致命。因此，對痔的治療要慎重，不能掉以輕心。
內痔的各種非手術治療的目的都旨在促進痔周圍組織纖維化，將脫垂的肛管直腸黏膜固定在直腸壁肌層上，以固定鬆弛的肛墊，從而達到止血及防止脫垂的目的。
當保守治療失敗後，或Ⅱ、Ⅲ期內痔周圍支持的結締組織被廣泛破壞時才考慮手術。
根據以上觀點，內痔的治療重在減輕或消除主要症狀，而非根治手術，因此，解除痔的症狀較痔的大小更有意義，並被視作治療效果的標準。
內治：
多適用於I、II期內痔；或內痔嵌頓伴有繼發感染；或老年體弱；或內痔兼有其他嚴重慢性疾病，不宜手術治療者。
風傷腸絡治宜清熱涼血祛風，方用涼血地黃湯加減。
濕熱下注治宜清熱滲濕止血，方用髒連丸加減。
氣滯血瘀治宜清熱利濕，祛風活血，方用止痛如神湯加減。
脾虛氣陷治宜補氣升提，方用補中益氣湯加減。
外治：熏洗法、外敷法、塞藥法、枯痔法
手術：
注射療法：
適應症:①各期內痔伴脫垂者②混合痔的內痔部分。
禁忌症：①外痔②有併發症的內痔：如血栓、感染、潰爛等③臨產期孕婦④腹瀉患者⑤腹腔腫瘤、門脈高壓的內痔。
操作方法：三步注射法
種類有砒、無砒
適應症各期內痔、混合痔的內痔部分，但以ⅠⅡ期痔數目少，比較單純，尤其是用手梢加牽引就可以露出的單純內痔。
禁忌症急性病，慢性病、炎症、腹瀉、惡性腫瘤、出血傾向者。
定義：用線纏扎痔核根部，以阻斷痔核氣血流通、使痔核壞死脫落，遺留創面修復自愈。
貫穿結紮“8”、“回”字形
宋《太平聖惠方》“用蜘蛛絲纏系痔鼠乳頭，不覺自落。”
適應症：二期內痔，纖維性內痔或混合痔。
禁忌症：肛門周圍有急性膿腫或濕疹者、內痔半伴有痢疾或腹瀉者、因腹腔腫瘤而引起的內痔、內痔伴有嚴重肺結核、高血壓、心臟、肝臟、腎臟疾患和血液病的患者及孕婦。
其他療法
①冷凍療法：套用液態氮通過特製探頭與痔塊接觸，達到痔組織凍結壞死、脫落、以後創面逐漸癒合。
②紅外線照射療法：通過紅外線照射，產生黏膜下纖維化，固定肛墊，減輕脫垂，達到治療目的。
③肛管擴張療法
外痔
結締組織性外痔：圖片病案分析→導入“結締組織性外痔”概念及主要症狀描述。
中醫病因邪毒外侵，濕熱下注，局部氣血運行不暢，筋脈阻滯，瘀結不散，日久結締組織增生肥大，結為皮贅。
西醫病因為肛裂引起肛門裂傷、炎症、內痔反覆脫垂、產育過度致水腫感染，發炎，炎消後皺摺不能恢復正常形成結締組織外痔。直腸炎、狹窄、內痔、肛裂都是產生結締組織外痔的原因。
治療：①一般無須治療②當發炎時，熏洗、外敷黃柏膏、消痔膏。反覆發炎，綴皮較大影響衛生，無炎症情況下切除。
靜脈曲張性外痔：圖片病案分析→導入“靜脈曲張性外痔”概念及主要症狀描述。
多因ⅡⅢ期內痔反覆脫出，或經產、負重、努掙、腹壓增高，
↗致筋脈橫解，瘀結不散而成。
↘痔外靜脈叢發生瘀血曲張、擴大、增生
治療：內治：一般不需治療。染毒者，濕熱下注
外治：外敷、手術。可作靜脈叢切除術。
靜脈叢切除術：操作方法取截石位或側窩位，在局麻或腰腧麻醉下，肛門局部消毒，用組織鉗提起外痔組織，用剪刀環繞其痔根四周，作一梭形切口，切口上端，必須指向肛門為中心，再用剪刀分離皮下曲張的靜脈叢，將皮膚連同皮下組織一併切除；若肛門組鬆弛，皮膚不多餘者，可作放射切口，將曲張靜脈叢剝離切除。術後用凡士林紗條引流，無菌紗布壓迫，寬膠布固定。術後每日用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，更換敷料至痊癒。
血栓性外痔：圖片病案分析→導入“血栓性外痔”概念及主要症狀描述。
常因大便乾結，便時努掙，靜脈破裂，血塊凝結，血栓形成。
治療：
①內治：血熱瘀阻，
②外治：外敷、苦參湯熏洗、消痔膏。
③手術：血栓外痔剝離術。
適應症：血栓外痔較大，血塊不能吸收，局部炎症水腫局限者。
操作方法：取側臥位，局麻，局部消毒，在腫塊中央作放射狀或梭形切口，用止血鉗將血塊分離，並摘除，然後修剪傷口兩側皮瓣，使傷口敞開，用凡士林紗條引流，無菌紗布壓迫，寬膠布固定。術後每日用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，更換敷料至痊癒。
炎性外痔：圖片病案分析→導入“炎性外痔”概念及主要症狀描述。
混合痔
•內治
多數適用於ⅠⅡ期內痔；或內痔嵌頓伴有繼發感染；或年老體弱；或內痔兼有其他嚴重慢性疾病，不宜手術者。本病常見症狀主要表現為出血、脫出、腫脹、癢痛、便秘等，在臨床上針對風、燥、濕、熱等病因治療。
•出血：實證宜清熱涼血祛風，用涼血地黃湯加減。若為濕熱下注者，宜清利濕熱，用髒連丸加減。虛證宜養心健僻、益氣補血，用歸脾湯或十全大補湯。
•脫出：氣虛宜補氣升提，用補中益氣湯。血虛宜補血養血，用四物湯加味。
•腫脹癢痛：宜清熱祛風，除濕活血，用止痛如神湯。
•便秘：實證宜通腑泄熱，用大乘氣湯。虛證宜潤腸通便，用五仁丸，潤腸湯。
•外治
•熏洗法：用苦參湯煎水先熏後洗，每日2次。
•外敷法：以藥物敷於患處，如五倍子散、消痔散，具有清火、消腫、止痛、收斂、之血作用。
•塞藥：痔瘡寧栓，每日坐浴後塞入肛內，每日2次，或用紅油膏、九華膏搽入肛內。
枯痔法：此法目前已少採用。
•手術
手術一般可作外痔剝離、內痔結紮法。
操作方法：取截石位，局部消毒，局部浸潤麻醉或腰腧穴位麻醉，將混合痔充分暴露，在其外痔部分作“V”字形皮膚切口，用血管鉗鈍性剝離外痔皮下靜脈叢，一直剝離到齒線稍上。然後用彎形血管鉗夾住被剝離的外痔皮瓣和內痔基底部，在內痔基底正中用圓針粗絲線貫穿做“8”字形結紮，剪去“V”字形內的皮膚及靜脈叢，使在肛門呈一放射狀傷口。同法一一處理其他痔核，創面外用止血散，凡士林紗條敷蓋，術後當日限制大便，以後每次便後用1：5000高錳酸鉀溶液或溫水坐浴、換藥。
如混合痔，外痔靜脈叢不很明顯，可在外痔中間作一放射狀切口，然後用止血鉗剝離靜脈叢，剪修臁瘡餓皮瓣，成一小“V”字形切口。外痔剝離時要選好切口，照顧外痔部分的整體關係，手術中注意保留適當的黏膜和皮膚，以防術後肛門直腸狹窄。術後處理參閱貫穿結紮法。
【預防調攝】
•加強體育鍛鍊，適當變換工作的體位。
•飲食調適，多食新鮮果蔬。
•保持大便通常，養成定時大便習慣。
•積極防治便秘。
•注意肛門部衛生。
•發現有肛門疼痛、出血、分泌物增多，皮膚腫脹、肛內脫出物，大便變形、次數改變，或便中帶有暗紅色血液、粘凍、膿血等，應及時診治，不隨意用藥。
