簡介
腦出血，俗稱腦溢血，屬於“腦中風”的一種，是中老年高血壓患者一種常見的嚴重腦部併發症。腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化、顱內血管畸形等，常因用力、情緒激動等因素誘發，故大多在活動中突然發病，臨床上腦出血發病十分迅速，主要表現為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經系統的損害。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。
老年性腦出血是指原發性非外傷性腦實質內的出血。
老年人腦出血是由什麼原因引起的
(一)發病原因
在腦出血病人中，有90%的病人患有高血壓。從心血管方面研究發現，有1/3～2/3的高血壓病人最終均要發生腦出血;高血壓病長期不進行降壓治療者，10年以後半數以上發生腦出血。因此，高血壓病是原發性腦出血的最主要原因。在高血壓腦動脈硬化的基礎上，當情緒劇烈波動或體力活動過度時，瞬時血壓增高，即可引起腦血管破裂導致腦出血。而高血壓動脈硬化是老年人群中的多發病，故腦出血也是老年人的多發病之一。本章僅述高血壓動脈硬化性腦出血。
(二)發病機制
腦出血後形成的血腫使腦組織呈現不規則的腔內充滿紫褐色的膠凍狀液，腔的周圍為壞死水腫的軟化帶;病灶周圍組織因靜脈回流受阻而致軟化帶發生點狀出血。血腫及水腫造成該側大腦腦回變薄，腦溝變淺;腦室受壓變形;嚴重者出現使同側腦組織向對側或向下移位形成腦疝。之後，血腫塊收縮和破碎，周圍組織水腫逐漸消失;血腫液被吸收，囊腔縮小，囊腔內變成含微黃色的含鐵血黃素的水樣液體，囊腔壁沉積1層含有鐵黃素的黃橙色物質。出血量小者，被增生的膠質細胞所填充。
腦出血破入腦室或蛛網膜下腔，形成繼發性腦室出血或蛛網膜下腔出血。腦出血破入腦室，尤其進入第四腦室時產生鑄型，導致急性阻塞性腦積水，顱內壓急劇升高，出現腦疝。
腦出血發生後，除了腦部本身受損的病理改變外，還可以伴隨出現腦以外的臟器功能的病理改變。主要有以下幾方面：
1.腦源性臟器損害急性腦出血可以間接或直接損害丘腦下部，繼發性引起神經內分泌功能障礙，導致各臟器功能損害;損害腦幹者，引起迷走神經功能障礙，直接導致內臟功能損害。腦出血在急性期可出現急性肺水腫、急性心肌缺血或梗死、急性胰腺功能損害引起血糖明顯升高、腎功能損害、胃應激性潰瘍致胃出血等，嚴重者可出現多臟器功能衰竭。
2.感染由於急性腦出血損害皮質和丘腦下部的神經功能，導致神經免疫功能紊亂，加上因嚴重癱瘓、意識障礙及延髓性麻痹等，共同引起以肺部為主的感染。
3.發熱許多病人在發生腦出血後，即刻出現發熱，甚至高熱。這是因為腦出血損及體溫調節中樞所至。
早期症狀
本病多發於中老年人，也可發生在患高血壓的青年人。大多數在動態下發病如激動、疲勞、過度用力等;少數人在靜態下或睡眠中發病，這種情況在老年人中占多數。腦出血發生前一般無預感，但極少數病人在出血前數小時或數天前有短暫的症狀如頭暈、頭痛、肢體活動障礙或感覺障礙等。
高血壓性腦出血發生後，多數病人的病情在數分鐘內達到高峰，臨床表現取決於出血的量和部位。中等量以上出血的病人的典型表現為突然出現頭暈、頭痛，隨即出現嘔吐咖啡樣物質，繼而出現意識障礙甚至淺昏迷，伴面色潮紅或蒼白、大汗淋漓、血壓升高、脈搏緩慢有力、大小便失禁、瞳孔縮小、光反應遲緩、去腦直、呼吸不規則等;刺激時可有健肢無意識的反應性動作，而患肢無動作，少數病人出現全身性抽搐，而後進入昏迷狀態，伴體溫升高、脈搏快而弱、血壓下降、瞳孔散大、光反應消失、四肢呈弛緩狀態等，雙側肢體疼痛刺激性時無反應性動作，此時可能危及生命。小量出血者，可表現為單純性某一症狀或體徵，或甚至無症狀及體徵。
1.基底節區出血血壓性腦出血好發生在基底節區，而該區又以殼核出血為最常見，其系豆紋動脈破裂所致。由於殼核出血經常波及到內囊，因此，以前臨床上常稱之為內囊出血。因內囊為重要的功能區，該部位的受損主要表現為：
(1)對側肢體偏癱：該側肢體肌張力低下，腱反射減退或消失，甚至引不出病理反射。數天或數周后，癱瘓肢體轉為張力增高或痙攣，上肢屈曲內收，下肢伸直，腱反射亢進，可引出病理反射。
(2)對側肢體感覺障礙：主要為痛覺減退。
(3)對側偏盲：意識清醒者，可查到對側視野偏盲。
(4)凝視麻痹：多數患者出現雙眼持續性向出血側注視，但被動性地使頭向同側急轉時，雙眼可向對側移動。這是因為大腦半球的側視中樞受到破壞，使雙眼不能向對側活動。發病3～4周后此種現象消失。
上述4種為腦出血最常見的症狀，也可稱為“四偏”症狀。此外，病人還可出現失語、失用、體象障礙、記憶力障礙、計算力障礙等。症狀的輕重取決於出血量的大小，及是否損害下丘腦和腦幹。出血量大時，迅速進入昏迷，甚至死亡，而檢查不出肢體癱瘓和感覺障礙。基底節區出血可分為內側型和外側型出血。內側型出血的特點是意識障礙出現早而重，往往病人在發病初期就存在意識障礙，而偏癱顯示不重。當病灶向下發展累及丘腦下部時，體溫調節中樞障礙而出現高熱;糖代謝中樞紊亂而使血糖升高及出現尿糖;自主中樞受累而出現胃出血、心率失常、大汗;累及中腦出現眼球位置不對稱等。外側型出血的特點為意識障礙不重，而“四偏”症狀明顯，但是，如果出血量大或繼續出血者，病情可加重類似內側型出血的表現。
2.丘腦出血主要為丘腦膝狀體動脈或丘腦穿通動脈破裂出血，前者出血位於丘腦外側核，後者位於丘腦內側核。丘腦出血的症狀和病情輕重取決於出血量的多少。但該部位出血有以下特殊的表現：
(1)丘腦性感覺障礙：對側半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發性疼痛，為Dejevine-Roussy綜合徵。
(2)丘腦性失語：言語緩慢而不清、重複言語、發音困難、複述差，但朗讀和認讀正常。此種失語也為皮質下失語的特徵。
(3)丘腦性痴呆：一側或兩側丘腦出血可出現記憶力下降、計算力下降、情感障礙、人格障礙等。
(4)體象障礙：右側丘腦出血可出現偏癱無知症、偏身失認症和偏側忽視症等。
(5)眼球活動障礙：出血發生在丘腦內側部、後連合和丘腦下部時，可出現雙眼垂直性活動不能，或凝視麻痹等。
若出血量大時，除上述症狀外，還因血腫壓迫周圍腦組織，出現類似於殼核出血的臨床表現。丘腦出血量少者，除了感覺障礙外，無其他表現，有的連症狀體徵也沒有。出血量大者為內側型腦出血，病情重，預後不佳。
3.腦葉出血大腦皮質動脈的破裂可導致腦葉出血，或稱皮質下出血。在20世紀80年代以前，腦葉出血因病情不重，死亡少，診斷不多，而統計出的發生率較低，為5%。進入20世紀90年代以來，由於腦CT及MRI廣泛的套用，腦葉出血的診斷較多，因而發生率占腦出血的15%～20%。腦葉出血仍以高血壓性為主占60%左右，其他為腦血管澱粉樣變性、腦血管畸形、血液病、抗凝治療後、顱底血管網症等。腦葉出血的表現除了一般常見的表現外，其特點為往往出血量不多，病情不重，但發生局灶或全身性癲癇的幾率多，經常表現為某個單純的症狀或體徵。腦葉出現的症狀和體徵取決於出血的部位。額葉出血可出現對側偏癱、運動性失語和(或)精神障礙。頂葉出血者的偏癱較輕，而偏身感覺障礙顯著，可伴對側下象限盲，優勢半球者可出現感覺性失語或混合性失語。顳葉出血者表現為對側面舌及上肢為主的癱瘓和對側上象限盲，優勢半球可出現混合性失語。枕葉出血只表現為對側偏盲並有黃斑迴避現象。
4.腦幹出血原發性腦幹出血占腦出血的10%左右。在腦幹出血中，絕大多數為橋腦出血，少部分為中腦出血，而延髓出血極為少見。腦幹出血主要系由於旁正中動脈和短鏇動脈破裂所至，其臨床表現及嚴重程度取決於出血量。
(1)中腦出血：突然出現復視、眼瞼下垂、一或兩側瞳孔擴大、眼球不同軸、水平或垂直性眼震、同側肢體共濟失調、意識障礙等，也表現為Weber或benedikt綜合徵，嚴重者可出現去大腦強直狀態。
(2)橋腦出血：典型的腦幹出血，其臨床表現為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼震、眼球不同軸、交叉性感覺障礙、交叉性癱瘓、偏癱或四肢癱等;繼而很快進入意識障礙、針尖樣瞳孔、高熱、大汗、去腦強直、呼吸困難等;可伴有胃出血、急性肺水腫、急性心肌缺血甚至心肌梗死。嚴重者在發病時直接進入昏迷狀態、針尖樣瞳孔、去腦強直、呼吸困難，及伴有多臟器急性損害。部分橋腦出血可表現為一些典型的綜合徵如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合徵等。70年代以前，認為原發性橋腦出血幾乎100%死亡。但是由於現代影像學的套用，人們發現橋腦出血有不少是小量的。這些病人有時表現為單個的症狀如眩暈、復視、一個半綜合徵、面或肢體麻木、一側或兩側肢體輕偏癱等。其預後良好，有的僅遺留較輕的偏癱或共濟失調，有的甚至完全恢復正常狀態。
(3)延髓出血：表現為突然卒倒及昏迷，並很快死亡。部分輕者可出現雙下肢癱瘓、呃逆、面部感覺障礙或Wallenlberg綜合徵。
5.小腦出血占腦出血的10%。主要系因小腦上動脈、小腦下動脈或小腦後小動脈破裂所致，至於哪條動脈出血的發生率高，未見統計。由於出血量及部位不同，其臨床表現分為以下3種類型：
(1)暴髮型：約占小腦出血的20%。這類病人為一側小腦半球或蚓部較大量出血，一般出血量在15ml以上，血腫迅速地壓向腦幹的腹側及引起高顱內壓，最後導致枕骨大孔疝。病人表現為突然出現頭痛、嘔吐，迅速出現昏迷，常在發病後1～2天內死於腦疝。由於發病後很快進入昏迷，小腦及腦幹受損的症狀和體徵無法發現，故在急診時很難診斷。
(2)一般型：約占小腦出血的70%。小腦出血量中等，出血量在5～15ml，病情發展緩慢，不少病人可存活。小腦及腦幹受損的表現可以查出。病人突然發病，表現為頭痛、嘔吐、眩暈、眼震、吶吃及患側肢體共濟失調，意識仍清楚。如病情加重者，出現患側周圍性面癱、展神經麻痹、眼球向對側同向偏斜、角膜反射消失等;之後，部分病人逐漸出現意識障礙、瞳孔縮小及生命體徵變化。
(3)良性型：占小腦出血的10%。這類病人為少量小腦出血，出血量在5ml以內;或老年人中等量出血，但因老年人腦有不同程度的萎縮，因此，血腫占位性損害不嚴重，症狀不明顯，預後良好。病人大多數表現為突然眩暈、噁心及嘔吐，有或沒有眼震，但一般不伴有其他體徵。因此，在進行腦CT檢查之前，容易被漏診或誤診。
6.腦室出血(IVH)臨床表現與腦室出血部位、侵入腦室的血量以及腦室受累範圍密切相關。繼發性IVH還合併有原發病灶的臨床改變，輕度IVH患者可全無症狀或稍有頭痛嘔吐，重度IVH由於血液進入腦室引起腦脊液循環障礙，常常出現異常增高的顱內高壓，造成腦幹的受壓、扭曲損害，繼發於丘腦出血的腦室出血常可造成上位腦幹的直接受損，因此表現較為兇險，病死率高。常見的臨床表現為：①劇烈頭痛、嘔吐，迅速昏迷;②四肢抽搐或癱瘓，雙側病理反射陽性，四肢癱瘓時常呈弛緩性，所有臆反射均引不出，也可出現陣發性強直性痙攣、去大腦強直;③高熱，腦膜刺激征陽性;④腦脊液呈血性;⑤CT檢查腦室系統和(或)蛛網膜下腔高密度改變，可有腦室系統擴大;⑥生命體徵變化明顯，如呼吸深沉，後轉為減速與不規則，脈搏緩慢、有力轉為快速、微弱、不規則，血壓不穩，高熱時則病情危險。根據出血所波及的範圍、是否有血凝塊，臨床表現及預後不同。Pia研究發現，血凝塊存在於兩側側腦室或一側側腦室和第三腦室時，表現昏迷和嚴重的腦幹功能受損，預後較差;而血塊僅累及一側側腦室或腦室出血為液態不為血塊時，病人的意識障礙程度較輕，常能存活。 老年人腦出血的臨床診斷要點為大多數老年前期發病，有既往高血壓病史，常在精神激動或體力勞動中發病，病情進展迅速，腦脊液壓力增高，多呈血性。CT、MRI檢查可確定診斷。
老年人腦出血治療前的注意事項
腦出血在全世界範圍內都是主要致死、致殘原因之一。加強對腦出血預防研究，對提高整個人類的健康水平有著巨大的意義。預防分為一級預防、二級預防、三級預防。
一級預防：是對未發生過腦出血的患者，對可治性腦出血危險因素進行普查及合理治療。
二級預防：指預防已患過腦出血的再發。可用藥物治療，主要是治療高血壓、降血脂。定期進行健康檢查，複查血脂、血流動力學、經顱都卜勒超聲，必要時頭部CT和腦血管造影，早期診斷、早期治療。
三級預防：主要是對併發症及後遺症的康復治療。(詳見腦出血的康復治療)
腦出血的危險因素及干預措施：腦出血的危險因素分為幾種情況：第1類是不能改變的因素，如性別、年齡等;第2類是環境因素，如感染或寒冷氣候;第3類是由於個體不良生活方式，包括吸毒、飲酒、少運動、肥胖、膳食結構不合理等引起;第4類是屬於家族性與環境因素結合而成的疾病，例如高血壓、糖尿病。除第1類外，後3類均可以通過一些干預預防措施發生改變。
年齡為自發性腦出血的最重要危險因素，其發病率隨年齡增加而顯著增加。男性腦出血較女性更常見。美籍黑人較白人更常見，這是由於美籍黑人中青年和中年腦出血發病率高於西方國家。高血壓為腦出血最重要的可干預危險因素，日本對高血壓患者隨訪14年，發現高血壓組比正常血壓組腦出血病死率高17倍;我國全軍腦血管病流行病學調查結果表明，有高血壓病者腦出血的危險顯著增高(OR值，男性為13.62，女性為11.36);冬季發病較其他季節多;經常喝茶和食用刺激性食物對腦出血有保護作用。左心室肥大可使腦出血的危險增加2～7倍，干預治療已反覆顯示治療高血壓能顯著減少腦出血的危險度;因此，治療高血壓是公認的對腦出血最有效的干預措施。
其他可干預的腦出血危險因素包括卒中史、酗酒、吸毒、抗凝治療和溶栓治療等。老年人腦葉出血最重要的危險因素之一是血管澱粉樣變性，然而這只能通過病理檢查確診，對Alzheimer病的MRI和基因檢測有助於血管澱粉樣變性所致腦出血的診斷。其他危險因素，如低血清膽固醇(<1.6g/L)和吸菸尚需進一步研究。
預防
（1）控制血壓：腦出血最常見的原因就是高血壓，控制血壓相當於預防了一大部分的腦出血可能性，在醫生的指導下合理套用並調整降血壓藥物，定期進行血壓監測，血壓不能過高或者過低，既可避免血壓波動對血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導致的腦灌注不足。飲食療法上限制鹽的攝入量、減輕體重、降低血脂、適度運動、生物反饋療法等，可以鞏固和促進藥物的降壓作用。（2）保持心情舒暢：高血壓的發生環境因素有飲食、社會環境、生活改變、精神衝突等。高血壓患者在緊張時血管收縮反應比正常人持久，精神緊張、自主神經活動及條件作用均可引起高血壓。保持心情舒暢是十分必要的。
（3）注意生活規律：養成良好的生活習慣，如按時作息，保證足夠的睡眠和休息時間（有午睡習慣者尤應堅持），文體活動（特別是打麻將、打橋牌、打保齡球、跳舞、爬山、競走、觀看電視和上網等）力求適度和適量，保持大便通暢和勿使勁搬抬重物。
（4）注意飲食安全，改變不良生活習慣：因一時飲酒、進食或抽菸過量而導致腦出血發病的實例時有所聞，應忌暴飲暴食、高糖高脂食物、凶酒勸酒和抽菸，同時不宜進食過於辛辣的刺激性食物和過濃的咖啡和茶等興奮性飲料，但應多次少量地適量地飲水。
（5）注意身邊的症狀警告：腦出血的發病雖多較突然，但部分病人在發病前數小時或數日內還是會有一些輕重不等和易被人們所忽視的先兆症狀。
護理措施
一、一般護理：1、休息與體位：急性期患者應絕對臥床休息，發病後24與48h內避免搬動。床頭抬高15-30度，昏迷者頭偏一側或側臥位。
2、病室環境：安靜，避免光、聲刺激，限制親友探視，使患者充分休息。
3、飲食：給予高熱量、富維生素、易消化。
4、大小便護理:應及時清理大小便，更換衣被，保持陰道皮膚清潔等。
二、保持呼吸道通暢：及時清除口鼻分泌物和吸痰，以防誤吸。
三、病情監護：密切觀察生命體徵，瞳孔，肌力等。記錄24h出入量，及時判斷患者有無病情加重及併發症。
四、促進肢體功能恢復
五、手術治療護理：絕對臥床休息、止血、脫水、降顱腦壓等治療，病情繼續加重時，考慮手術治療。
六、心理護理
七、健康教育：1、介紹本病的基礎知識
2、健康生活方式指導
3、病情觀察及就診
4、家庭支持與康復訓練
