概述
缺血性股骨頭壞死又稱“無菌性壞死”，多與外傷、服以用激素、減壓病、糖尿病、放射及血紅蛋白病等相關。常見於股骨頭、肱骨頭、股骨髁、脛骨遠端、腕舟骨及足舟骨等處，臨床一般為單處，亦可多部位受累。骨壞死多發生在關節軟骨下方，其病理髮展過程與局部血管解剖結構密切相關，由於年齡、病因及病變部位不同，臨床表現也不相同。中國骨與關節研究所所長侯樹勛在一次採訪中指出：股骨頭缺血性壞死(Avascularnecrosis)是臨床常見疾病，是由於各種不同的病因，破壞了股骨頭的血供導致股骨頭缺血、壞死、塌陷，多侵犯中年人，常導致嚴重髖關節功能障礙，是目前常見而又難治的疾病之一。一般認為，骨壞死不是獨立的一種疾病，而是各種妨礙骨組織血管解剖結婚密切相關，由於年齡、病因及病變部位不同，臨床表現也不相同。
原因
骨壞死其臨床表現為疼痛和壓痛、局部腫脹、瘀斑和畸形;功能障礙，異常活動和斷面磨擦後嚴重出現休克，同時還表現為腹股溝和臀部疼痛，並向腰部及小腿外側放射性酸疼，日久出現大腿肌肉萎縮，患肢縮短，髖關節屈曲、外展、內旋等功區，中後期出現股骨頭密度增高或狀密度增高區;中後期出現股骨頭塌陷或變扁，髖關節間隙模糊或變狹，囊狀破壞缺損，並可導致股骨頭向外半脫等表現。該病輕者疼痛，重者殘疾，嚴重危險人體的健康。目前，缺血性股骨頭壞死存在不易早期診斷的情況，我們從中國骨與關節研究所的《中國骨與關節雜誌》中了解到其原因主要有以下向個方面：(一)、缺血性股骨頭壞死早期，臨床症狀很少，即使有髖部疼痛也很輕微，有時疼痛不在髖部，而表現在大腿內側或膝部，多經休息。減少負重或套用止痛藥物後得以緩解，因此易被忽略而延誤診斷。
(二)、原發疾病距臨床出現疼痛症狀時間相差甚無，如減壓病幾分鐘或幾小時好即可出現疼痛，而X線常在減壓後數月甚至數年之後才出現改變，股骨頸骨折常於傷後1-2年或更長時間才發生股骨頭缺血性壞死。
(三)、早期X線片多無異常所見，或僅有骨質疏鬆改變，要想明確診斷，需反覆定期檢查，好行血液動力及活動體組織檢查。因此項檢查不易實踐，也不易被人所接收。
(四)、同位素掃描(ECT)是診斷股骨頭缺血性壞死較常用的方法，但因覆蓋面小，費用昂費，普及較為困難。
缺血性股骨頭壞死治療
目前治療股骨頭壞死有中西醫多種方法，各有利弊。目前，全球醫生共識：尚無逆轉大範圍股骨頭壞死的治療方法，以下列舉可行的治療方法，以供參考。
1、鑽孔減壓：有人將骨壞死稱之為骨內高壓症，於是便有了鑽孔減壓的療法，該療法目前是股骨頭塌陷前全球醫生最為普遍採用的方法，有效率大約80%左右。它主要適合於早期塌陷前的患者，。
2.DSA介入融通療法：DSA介入融通療法是在血管造影的輔助下，將藥物直接注入股骨頭供血動脈內，快速改善股骨頭血供，僅需30分鐘即可打通血管，有效解決股骨頭壞死供血動脈，清除壞死骨質，促進新骨生成。
3、全髖關節置換：全髖關節置換手術治療對身體傷害大，而且容易復發，置換關節對正常人體有很大影響。
4、帶血管移植：將附近血管束在一起，植入壞死區，臨床都是只有術前造影，無術後考證；現在少有使用。
5、帶血管蒂骨瓣移植：將股方肌股瓣或旋髂內動脈骨瓣，移植到骨壞死區，臨床驗證，效果尚可，但有很大局限性，且創傷大，使用的不多。
6.小針刀：對局部造成破壞和創口，可能引起感染等嚴重後果；目前多數醫生不推薦此方法。
發病機制
引起股骨頭壞死的原因很多，一般可分為創傷性和非創傷性兩大類，創傷性的如股骨頸骨折、髖關節脫位、髖部外傷等，可直接或間接損傷股骨頭血運，從而導致股骨頭缺血壞死;非創傷性者誘發的因素較多，而且多數疾病與其發病機制尚不肯定，還有的連病因也不清，稱特發性股骨缺血壞死。常見的誘發因素有：大量套用激素、長期酗酒、腎臟移植、慢性肝病、潛水病、鐮狀細胞性貧血、胰腺炎、高血脂、痛風、放射病、動脈硬化等血管狹窄疾患、膠原性疾病等等。至於一些特發性病例的真正發病機制，尚未完全了解。診斷依據
1.可有股骨頸骨折、髖關節脫位或創傷、減壓病、長期用皮質激素或酒精中毒等病史。2.髖部或膝部疼痛，逐漸加劇，跛行。
3.內收肌壓痛，髖關節活動受限，尤以外展和內旋為甚。可有大腿肌肉萎縮。
4.X線表現：早期股骨頭輪廓正常，但在側位相上，在股骨頭前側面持重區關節軟骨下的骨質中，可見一條1~2mm寬的密度減低的弧形透明帶，構成“新月征”。這一徵象有重要價值。隨之出現持重區軟骨下骨質密度增高，其周圍可見點狀、片狀密度減低區及囊性改變。最後軟骨下骨質呈不同程度碎裂、扁平、塌陷，股骨頭變扁平、塌陷、半脫位狀。可見骨性關節炎改變。
5.同位素骨掃描或ECT提示股骨頭區出現放射性缺損區。
臨床分期
0期：髖關節無症狀，X線片亦無異常，但因對側已出現症狀並確診，而雙側受侵者又達85%以上，幫將此期稱靜默髖(silenthip)，實際此時作同位素掃描，測骨內壓或髓芯活檢，已證明有改變，此時正是減壓治療的良好時機。I期：髖關節處有疼痛，可因外傷或勞累後發生，呈進行性，夜間重，內旋、外展略受限。X線片可見部分區域稀疏，測壓、活檢皆表現陽性。此期減壓治療效果較好。
II期：臨床症狀繼續加重，X線片表現為骨密度增高及囊樣變，軟骨下骨出現弧形透光帶，稱新月狀征(Crescentsign),但股骨頭外形仍正常。
III期：病髖疼痛妨礙行動，各方活動已明顯受限，X線片股骨頭邊緣因塌陷而有重疊，或已失去圓形，硬化區明顯。診斷雖易定，處理卻已困難。
IV期：病程已至晚期，股骨頭變形，關節間隙狹窄，髖臼硬化，出現明顯的骨關節炎病徵。
中醫認識
中醫認為疾病發生原因為外因和內因，而且內因外因相互作用，使人體陰陽失去平衡，氣血的失恆而生疾?V幸窖О壓曬峭坊鄧萊莆猏"髀樞痹"、"骨痹"、"骨萎"。①、外傷所致。由外力作用於髖關節局部，輕者皮肉受損，嚴重者出現骨斷筋傷，使經絡、筋脈受損氣滯血瘀，氣血不能蓄養筋骨而出現髀樞痹，骨萎。
②、六淫侵襲。六淫中以風寒、濕邪最易侵襲人體、風寒邪侵襲人體經絡、氣血不通，出現氣滯血瘀筋骨失於溫煦、筋脈攣縮，屈伸不利，久之出現股骨頭壞死。
③、邪毒外襲。外來邪毒侵襲人體，如套用大量激素，輻射病減壓病等，經絡受阻，氣血運行紊亂，不能正常養筋骨，出現骨萎，骨痹。
④、先天不足。先天之本在於腎，腎主骨生髓先天不足，肝腎虧損，股骨頭骨骺發育不良或髖臼發育不良，髓關節先天脫位，均可導致股骨頭壞死。
⑤、七情所傷。七情為喜努憂、恩悲恐、驚，七情大過情志鬱結，臟腑功能失調，導致氣機失降，出入失調久之肝腎虧損，不利筋骨，使筋弛骨軟。
中醫認為與股骨頭壞死病變關係最為密切的為肝、脾、腎三髒。腎為先天之本，主骨生髓，腎健則髓充，髓滿則骨堅。反之，則髓枯骨萎，失去套用的再生能力。肝主筋藏血，與腎同源，兩藏榮衰與共，若肝臟受累，藏血失司，不能正常調節血量，"心主血，肝藏之，人動則運於諸經，人靜則血歸於肝臟。"若血液藏運不周，營養不濟，亦是造成缺血性股骨頭壞死的重要因素。脾胃為後天這本，萬物生化之源，使脾健胃和，則不穀腐熟，化氣化血，以行營衛，若脾胃失健運，生化氣血無源，則筋骨肌肉皆無氣以生。
日常護理注意
1、適當鍛鍊，但應減少負重。 只有避免負重，才能減少股骨頭和髖臼之間的磨擦，才能給骨小梁重建和修復創造條件，使股骨頭保持完整外形而不塌陷或不進一步塌陷。但患者也不要進入誤區，就是什麼鍛鍊都不做。2、養成良好的生活習慣。 治療過程中，患者要養成良好的生活習慣，千萬不能抽菸喝酒，否則會加重病情。 3、注意自我防護。 在生活中，患者要做好自我保護，不要做粗暴的動作，以免造成傷害。 4、注意飲食營養和合理搭配。 患者平時要注意飲食營養和合理的飲食搭配，對本病也能起到重要的輔助治療作用。苗醫建議主食：應以米、面、雜糧為主，做到品種多樣，粗細搭配；副食：應多吃含鈣多的食物，如牛奶、奶製品、羊肝、豬肝、蝦皮、豆類、海藻類、雞蛋類食物。併發症
股骨頭壞死一旦發生骨外形變形，可造成永久性關節面塌陷。治療
對骨壞死應努力做到早期診斷，早期治療，這會減少或避免畸形的發生，獲得良效。骨壞死一旦發生骨外形變形，可造成永久性病損，嚴重影響患者的生活及勞動能力。1.非手術療法
（1）限制負重嚴格限制負重或不負重可使缺血骨組織恢復血供並免受壓力作用，以控制病情發展，預防塌陷，促使缺血壞死的股骨頭自行癒合。主要適用於不宜手術治療的病人，如老年、一般情況差、缺血性壞死進展期及預後不良的病人。可先依靠手杖、腋杖等支具限制患肢負荷，直至臨床有關節置換指征為止。
（2）皮牽引牽引時應使患肢處於外展內旋位。這樣既可緩解周圍軟組織的痙攣，又能增加髖臼對股骨頭的包容量，使壓力平均分布，避免應力集中而致股骨頭壞死加重或塌陷變形。牽引重量宜適中，因人而異，對一般成人掌握在4kg。每天牽引1次，持續3～4小時。
（3）電刺激電刺激有成骨作用，能促進骨折癒合，其機制可能與骨具有壓電效應及電刺激能模擬生物信號有關。電刺激可作為缺血性壞死的獨立治療方法，也可作為手術輔助治療。
（4）減停激素對正在服用糖皮質激素的風濕性疾病的病人，在可能的情況下，應換用其他西藥或改用中醫藥治療，同時在醫囑下逐漸減少激素的用量，以至最終停用。2.手術療法
（1）保留股骨頭的治療①鑽孔減壓主要用於早期無關節面塌陷的病人，是治療股骨頭壞死最簡單的手術方法。作用機制是降低骨內壓，促進靜脈回流。解除滋養血管痙攣，使新生血管能順骨孔長入缺血區。②植骨術因植骨前需先鑽孔，故又稱鑽孔減壓植骨術。其作用機制是：鑽孔減壓；植骨提供機械支撐；帶肌蒂骨移植增加股骨頭的血供，手術方法眾多，包括松質骨移植、皮質骨移植、帶肌蒂骨移植、血管吻合骨移植及同種異體骨軟骨移植。早期，常採用中央減壓，皮質骨植入的方法治療股骨頭壞死。③截骨術通過改變股骨頭與股骨幹間的對應位置關係可以達到增加股骨頭的負重面積。④減少股骨頭所受壓力將股骨頭壞死病灶移出負重區，減少局部承受的應力。另外，截骨術本身使髓腔開放，可降低骨內壓，改善股骨頭血循環。截骨方法眾多，如屈曲位截骨、伸展位截骨以及外展、內收及旋轉位截骨等，其效果相差較大。
（2）關節成形術髖關節成形術包括金屬杯關節成形術、關節表面置換術、股骨頭置換術及全髖關節置換術。①股骨頭置換術人工股骨頭取代壞死股骨頭，保存了尚屬正常的髖臼，即使手術失敗，再修正也較全髖關節置換術簡單，在其理論上的優點，曾作為治療進展性股骨頭壞死的經典性手術。但由於股骨頭壞死好發於20～50歲病人，這些病人活動量大，壽命長，早期股骨頭假體存在設計上的某些缺陷，因此術後假體容易鬆動，並加重髖臼的磨損，失敗率較高，遠期效果不理想。②全髖關節置換術（THR）適用於老年及嚴重股骨頭壞死患者。普遍認為年齡和股骨頭壞死本身是影響THR臨床效果的重要因素。最近，採用多孔面生物固定型假體治療髖關節骨壞死，克服了骨水泥本身對假體遠期療效的不利影響，為假體的生物性永久固定帶來了希望，近、中期臨床套用已取得了令人滿意的臨床效果。③其他方法在特殊情況下，對那些不宜進行關節成形術的病人，可考慮行關節融合術和Girdlestone髖關節成形術，前者適用於年輕、肥胖、活動量大，尤其是單側髖關節受累、膝關節及脊柱功能正常的病人。3.DSA介入融通療法DSA介入融通療法在股骨頭壞死的臨床治療中徹底改變了許多傳統治療模式的不足，武警北京總隊第二醫院股骨頭介入中心採用的DSA介入融通療法是在國際最新技術血管造影的輔助下，將具有溶解血栓、活血化瘀、擴張血管、改善微循環等作用的藥物直接注入股骨頭供血動脈內，快速改善股骨頭血供，僅需30分鐘即可打通血管，有效解決股骨頭壞死供血動脈，清除壞死骨質，促進新骨生成。
