病因

發病機制
多數深部真菌病的病原菌是機會性真菌,只在機體免疫功能降低,特別是細胞免疫功能降低時,它們才侵襲組織而致病。淺表真菌感染,很少誘發免疫反應,凡受真菌侵入的個體,可能出現遲發性變態反應,一般在感染10~14個月即可表現,這在宿主獲得特異性抗真菌感染方面具有重要的意義,致敏T淋巴細胞能激活並增強巨噬細胞對真菌的吞噬和殺傷作用。特異性細胞免疫功能健全者,原發的真菌感染常被局限化,在局部形成肉芽腫;特異性細胞免疫功能低下者,則易發嚴重播散性感染,並進一步削弱機體抗感染能力,招致細菌混合感染。深部感染能刺激機體產生特異性抗體,這類機體能否預防真菌再感染尚無肯定的證據一般認為真菌感染誘發的抗體應當不是獲得抗真菌免疫的重要機制。
臨床表現

併發症
混合細菌感染導致眼內容物炎以致眼球萎縮。
診斷
根據病史、臨床表現、染色或培養真菌陽性,典型病例不難診斷。培養或活檢出致病性真菌,可明確診斷。由於真菌培養需時較長,而真菌性鞏膜炎的視力預後,又決定於治療開始的早晚,只要刮片發現真菌菌體或菌絲即可診斷為真菌性鞏膜炎並立刻進行抗真菌治療。如果具備條件,應進行抗真菌藥物敏感試驗。
鑑別診斷
應與細菌性或病毒性鞏膜炎相鑑別。真菌性鞏膜炎一般眼部刺激症狀輕微,但病程綿長,藥物治療效果差。鑑別尚需要實驗室檢查的陽性結果。
檢查

如果角膜發生匐行性改變,有真菌性角鞏膜炎的臨床表現,真菌培養和鞏膜或角鞏膜活檢陰性,對廣譜抗生素治療無效,真菌可通過完整的Descemet膜侵入前房,引起前房積膿,角膜尚未穿孔時行前房穿刺,立即用血瓊脂或SDA、或BHI室溫培養,以確定真菌。但前房穿刺時的創口可能將細菌等微生物接種於前房,必須慎重。
其它輔助檢查
若首先臨床疑診真菌感染,但染色或培養(48h)陰性,早期廣譜抗微生物治療無效,則需作鞏膜或角鞏膜小片狀病灶組織切除活檢。可在手術顯微鏡下切除包括結膜或角鞏膜、表層鞏膜和筋膜囊病灶組織。一半送往微生物實驗室,將組織碎片放入1ml肉湯中混勻,一滴樣本用不同的培養基包括在室溫下的血瓊脂、SDA、BHI單獨培養真菌;另一半浸入甲醛送往病理實驗室用PAS、GMS、CFW特殊染色,以確定真菌。
治療

臨床上理想的抗真菌藥應當無毒、廣譜及易透入眼組織。抗真菌藥物需長期的局部點眼、結膜下注射口服和靜脈滴注。由於缺乏特效的抗真菌藥物和藥物穿透眼組織較少限制了抗真菌藥物的治療效果。不同真菌菌株對抗真菌藥物的敏感性差異較大應針對不同真菌菌株,選用有效的抗真菌藥物治療常用抗真菌藥物有多烯類(polyene antibiotics)、三唑類(triazoles)及其他類。
多烯類抗真菌藥,能與敏感真菌細胞膜上的固酶結合,破壞真菌細胞膜的通透性,影響真菌的代謝,從而起到抗真菌作用。
二性黴素B(amphotericin B),可用葡萄糖配成2~5mg/ml滴眼,高濃度刺激性大,應慎用。結膜下注射每天或隔天1次,200μg/0.5ml,靜脈滴注0.25~1mg/kg,溶於5%葡萄糖或果糖500ml6h滴完該藥眼內通透性差可損害腎功能,結膜下注射易致結膜壞死。二性黴素溶液不穩定、怕光應新鮮配製、放冰櫃中可保存4天。
那他黴素(pimaricin)廣譜抗真菌藥,可配成5%混懸液滴眼。每天不少於20次,鞏膜炎或角鞏膜炎癒合後4~6次/d,維持2~3周近年文獻報導採用那他黴素聯合其他抗真菌藥,效果更佳。
認為最有希望的抗真菌藥為三唑類。
咪康唑(miconazole)為廣譜抗真菌藥無毒,滲透強。適用不能耐受二性黴素B及療效不良的嚴重真菌性鞏膜炎採用0.5%的滴眼液或1%的眼膏點眼或5~10mg溶於生理鹽水0.5ml中結膜下注射,每天或隔天1次,也可點眼或結膜下注射交替套用靜脈滴注200mg加入5%葡萄糖250ml1h滴完。全身用藥可能發生甘油三酸及β蛋白升高。
酮康唑(ketoconazole),廣譜抗真菌藥,毒性低,滲透性強。2%溶液點眼,口服片劑易被血液吸收,100~300mg,3次/d。全身用藥可滲透到角膜和房水中,但不能滲透到玻璃體內。用咪康唑點眼、結膜下注射同時口服酮康唑治療真菌性鞏膜炎80%的患者可獲痊癒。
氟康唑(fluconazole)在唑環上含有3個氮原子,能抑制真菌細胞膜上麥角固醇合成,從而發揮殺菌作用。滴眼劑濃度為0.2%~1.0%,6~10次/d;結膜下注射0.5~1mg,每天或隔天1次,口服100~200mg/d首次加倍24h即出現明顯效果。口服易吸收,能透入腦脊液(CSF)、房水、玻璃體。毒副作用小。
伊曲康唑(itraconazole)抗菌原理與氟康唑相同體內外抗真菌活性一致,能強有力地抑制大多數致病真菌,尤其是麴黴菌。口服200mg,3周后真菌性鞏膜炎治癒率80%。
預後: 積極藥物控制,可望保存有用視功能。
預防: 真菌感染為機會性感染在長期套用抗生素及激素的情況下出現眼部炎症應該想到真菌性感染的可能,並及時處理。