流行病學
惡性心包積液一些屍檢資料的記載，其發生率為0.1%～21%。1986年報導1組3327例屍檢中，腫瘤侵犯心臟的發生率為5.1%，其中侵犯心包者為45%，侵犯心肌者為32%，兩者均被侵犯者為22%。侵犯心臟或心包的最常見的惡性腫瘤包括肺癌乳腺癌白血病霍奇金及非霍奇金淋巴瘤、黑素瘤和胃腸系原發性腫瘤等。許多資料均指出惡性腫瘤侵犯心包者，以肺癌為最多見(35%左右)，乳腺癌次之(25%左右)兩者占60%～70。
病因
細胞圖國外報導常見原因為急性心包炎(病毒非特異性)新生物(支氣管乳腺或淋巴瘤轉移)放射治療及胸部創傷後。在我國結核性心包炎曾是心包積液的最多見原因，近年來較前少見與生活水平提高，抗結核藥物的廣泛套用，及普及卡介苗預防接種使結核感染髮病率相對下降有關腫瘤性心包炎多為心包轉移，原發灶以支氣管肺癌，縱隔腫瘤多見結締組織病所致的心包炎中多數由系統性紅斑性狼瘡引起。化膿性心包炎多數為金黃色葡萄狀球菌感染新近報導愛滋病成為心包積液的一個重要原因。
發病機制
惡性心包積液臨床表現
惡性心包積液主要併發症有呼吸困難、心悸、肝脾腫大等。
診斷
惡性心包積液惡性心包積液應與感染性和非感染性心包積液相鑑別。
檢查
B超圖心包穿刺與心包積液檢查：有些情況需要確定心包積液的性質。在抗癌放射治療中需決定為心包腫瘤病變引起積液還是放射治療後現象。在原發腫瘤未確定性質時，積液細胞學檢查很重要。在細菌性感染時需檢查是否為滲出液，並作細菌培養及藥物敏感試驗。有的情況不一定需要分析心包液體不應考慮心包穿刺診斷性心包穿刺意義不大，如非特異性心包炎有小量積液時。心包穿刺常是為解除心包填塞或排空膿性積液。
其它輔助檢查1.一般檢查
(1)胸部X線檢查：對診斷幫助很大，常可見心影縱隔或肺門異常，並提示或證實惡性心包積液的存在但積液＜250ml時胸片常難於發現異常，有時也可見轉移腫瘤小結節形成不規則結節狀心影外廓；積液量≥300ml時，心影呈普遍性尤其向兩側增大，腔靜脈明顯，心膈角呈銳角；大量積液時其心影呈燒瓶狀或梨形短期內胸片複查，如發現心影增大且無肺部充血征則心包積液的診斷可以肯定。如病情允許胸部透視或記波攝影若有心包積液可見心臟搏動減弱或缺如徵象心血管造影術可明確顯示心影外圍有無異常增厚及其程度對可疑癌性縮窄性心包積液具有診斷價值。CT或MRI檢查均為最靈敏檢查不僅可發現其他檢查難於明確的心包積液，還可發現轉移灶部位。
(2)心電圖：惡性心包積液或癌性心包炎的心電圖可顯示心動過速期前收縮以及心電交替。心電交替可在2/3癌性心包炎並大量心包積液的病人中發生為預後不良的徵象交替脈常發生於心肌損傷而罕見於有交替心電的心包填塞症當大量心包積液抽出小量即使是50ml心包液體時，心電交替即可消失。
(3)超音波檢查：超聲心動描記術為最簡便最有價值的檢查方法二尖瓣前葉活動不正常可為診斷心臟壓塞症的依據，罕見假陽性；如不是心包積液則可能為腫瘤浸潤包裹心臟所致二維超聲顯示：①心包壁層及心外膜層增厚(＞3mm)回聲明顯增強；②兩層間有較低或強弱不等的回聲。有這兩點，即可明確心包積液的存在。
2.特殊性檢查 診斷性心包穿刺術。惡性心包積液常為滲出性或血性血性心包積液送檢細胞陽性率較高尤其肺癌病人可達80%～90%但陰性並不能排除惡性心包積液。心包內注入二氧化碳有利於X線檢查時發現心包內腫瘤，較其他對比劑如空氣、氧或造影劑(可使積液增多和發生心包粘連)更安全。但心包穿刺術的危險性不容忽視可並發冠狀動脈心房心室或內乳動脈的穿刺針損傷而造成心包積血、室性心動過速、室顫、虛脫氣胸和(或)胸腔感染，甚至張力性氣胸，但危險性與積液量及穿刺點定位準確性密切相關。
穿刺點通常選在劍突與左肋緣間針尖向左肩方向針尖斜面向上或選左第五肋間鎖骨中線外心尖濁音界內2cm以避開胸膜針尖向第4胸椎，針尖斜面向胸骨中線。由二維超聲導向穿刺則更為安全。穿刺針可接胸前導聯並心電監護及抽液前由穿刺針管內送入尼龍管，或選用帶聚四氟乙烯鞘的穿刺針退出穿刺針後抽液以免針尖損傷心臟，這些措施可減少甚至避免穿刺引起的猝死和併發症的發生。
治療
惡性心包積液-治療惡性心包積液的治療不取決於心包積液量的多少，而取決於其臨床表現如出現心包填塞症，在準備作急症心包穿刺時應即開始支持治療如建立靜脈通道，靜滴液體或血漿增容劑，必要時加用升壓藥。對呼吸困難或周圍型發紺者予以吸氧但不予加壓人工呼吸，因其可引起胸腔壓和心包壓升高，減少靜脈回流；心包穿刺為挽救生命的措施應儘快進行。
1.心包穿刺和導管引流術
(1)心包穿刺的適應證：①發紺、呼吸困難或休克樣綜合徵；②意識障礙；③周圍靜脈壓升高至1.27kPa以上；④脈壓下降至2.67kPa以下；⑤測定奇脈壓改變已超過脈壓50%以上
(2)心包穿刺和導管引流術：治療性心包穿刺和導管引流術的基本操作與診斷性心包穿刺相同，在抽出50～100ml心包積液後，奇脈心電交替和周圍靜脈壓應有所改善其臨床症狀的進一步改善有待心包積液的進一步排除。保守治療(即反覆心包抽液或短期導管引流)對一些病人可得暫時療效但心包填塞症常可在48～72h內復發除非延長使用心包導管引流，或可有3%的病人能較長期緩解；因此須綜合套用其他治療手段。
2.全身性化療
對化療敏感的腫瘤且心包積液發展緩慢者，全身化療一定時間後獲得腫瘤縮小及減少心包液的產生即可緩解惡性心包積液的臨床症狀。
對肺小細胞癌、淋巴瘤及乳腺癌常可取得40%～48%的完全緩解和部分緩解。
3.放射治療
(1)放射性核素： 198Au(金)32P(磷)或90Y(釔)心包內注射控制惡性心包積液曾獲得鼓舞人心的結果經用5mCi(185MBq)32P稀釋於35～50ml生理鹽水在心包導管引流後注入心包，20/28(71%)的病人經治療後惡性心包積液未再出現其中位緩解期為7個月，7/28(25%)生存期在1年以上。然因放射性排出物的處理和費用較高是存在的問題，不便廣泛開展也難於做進一步的結論。
(2)外照射治療：可使約半數惡性心包積液得到控制：由於心臟的耐受劑量為35～40Gy惡性心包積液常用治療劑量為25～35Gy/2.5～3.5周2/7(28.6%)肺癌和11/16(68.8%)乳腺癌病人的惡性心包積液獲得明顯好轉61%中位緩解期為4個月。
4.硬化劑治療
心包內注入硬化劑目的在於使心包壁層與髒層粘連，常用的藥物有四環素(500mg)博萊黴素(40mg)氮芥(10～20mg)氟尿嘧啶(500～750mg)絲裂黴素(6～8mg)塞替派(20～30mg)，磷酸鉻(32P5mCi即185MBq)或滑石粉(0.5～2g製成混懸液)約有半數病人可明顯減少心包積液的產生；其副作用有噁心輕度胸痛及短暫發熱。
5.外科治療
外科治療為惡性心包積液經常採用的方法但因併發症和死亡率較高術後多須住院，因此長期以來先選用非手術治療。至於採取何種手術方法，應從安全和療效考慮依據病人體力狀況，病變範圍預期生存期所選手術的可能死亡率和併發症而定對大多數晚期腫瘤病人因體質差，全心包切除手術過大是不可取的心包胸膜開窗術可緩解心包填塞症約3.5～13個月，偶因腫瘤包圍心包而妨礙手術進行也可因開窗處手術後短期內被肺覆蓋而粘連以致手術失敗，又因須全身麻醉不利於患者。
預防
綜上所述有人報導1975～1986年的10篇惡性心包積液治療的論文後提出了首選劍突下心包開窗術；但也有許多人仍認為以首選保守的心包穿刺放液、心包內和全身性化療為妥；手術治療宜用於放射治療引起的重症縮窄性心包炎心包積液增長過快心包穿刺不能控制的惡性心包積液以及一般非手術治療無效診斷難於明確的心包積液病人。
