病因
1.常見病因少部分的原發性高血壓可發展為急進性高血壓。繼發性高血壓易發展成該型的疾病有：腎動脈狹窄、急性腎小球腎炎、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合徵、妊娠毒血症等。
2.誘因
在極度疲勞、寒冷刺激、神經過度緊張和更年期內分泌失調等誘因促使下易發生該型高血壓。
臨床表現
急進型高血壓患者血壓顯著升高高（舒張壓多持續在130～140mmHg或更高）。其臨床表現基本上與緩進型高血壓相似，但症狀和頭痛等明顯，病情嚴重，發展迅速。1.神經精神系統
頭痛、頭暈和頭脹，也可有頭枕部或頸項部板緊感。部分患者有乏力、失眠。
2.心血管系統
心功能代償期，有時可感心悸，代償功能失調時，則可出現左心衰竭症狀，如陣發性夜間呼吸困難，在勞累、飽食和說話過多時發生氣喘、心悸、咳嗽，嚴重時可發生肺水腫。嚴重心衰時可出現尿少、水腫等症狀。
3.腎臟表現
可有血尿、蛋白尿。腎功能代償時可出現多尿、夜尿、口渴、多飲等。當腎功能進一步減退時可出現尿量減少。
4.其他
常有視力模糊或失明。
檢查
1.血常規可有Coombs試驗陰性的微血管病性溶血性貧血，伴畸形紅細胞，血紅蛋白高者血液黏度增加。
2.尿常規
腎濃縮功能受損時尿比重逐漸下降，可有微量尿蛋白、紅細胞、偶見管型。
3.腎功能
當腎實質受損嚴重，肌酐升高。內生肌酐廓清除率等可低於正常。
4.胸部X線檢查
可有心室增大，肺水腫時則見肺門明顯充血，呈蝴蝶形模糊陰影。
5.心電圖
左心室肥厚時心電圖可顯示左心室肥大兼有勞損。
6.超聲心動圖
是診斷左心室肥厚最敏感、最可靠的手段。
7.動態血壓監測
該檢查有助於：明確高血壓的診斷；了解血壓的晝夜變化；觀察藥物的療效和安全性。
8.眼底檢查
眼底檢查常有出血、滲出和視盤水腫。
9.其他檢查
可伴有血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白AI降低。也常有血糖增高和高尿酸血症。
診斷
診斷要點：①多見於年輕人。②常有突然頭痛、頭暈、視力模糊、心悸、氣促和體重減輕等症狀。③常有心、腎功能不全的表現。④動脈舒張壓常持續超過130mmHg。高血壓診斷有賴於血壓的正確測定。通常採用間接方法在上壁肱動脈部位測量血壓，可用水銀柱（或電子）血壓計方法或用動態血壓監測分方法。目前仍以規範方法下水銀柱血壓計測量作為高血壓診斷的標準方法。
一旦診斷有高血壓，必須進一步檢查有無引起高血壓的基礎疾病存在，即鑑別是原發性還是繼發性高血壓。如為原發性高血壓，除病史及體格檢查外，尚需作有關實驗室檢查以評估其危險因素及有無靶器官損害、相關的臨床疾病等。如為繼發性高血壓則針對病因治療。
治療
1.非藥物治療適用於各級高血壓患者。第1級高血壓如無糖尿病、靶器官損害即以此為主要治療。非藥物方法可通過干預高血壓發病機制中的不同環節使血壓有一定程度的降低並對減少心血管併發症有利。
（1）合理膳食 ①限制鈉鹽攝入，首先要減少烹調用鹽，每人每日食鹽以不超過6克為宜。②減少膳食脂肪，補充適量蛋白質，多吃素菜和水果，攝入足量的鉀、鎂、鈣。③適量飲茶，可清熱解毒、消炎抗菌、軟化血管，改善心腦血管系統功能。④限制飲酒酒精攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性相關，高血壓患者應戒酒或嚴格限制。
（2）減輕體重體重增高與高血壓密切相關，高血壓患者體重降低對改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。可通過降低每日熱量及鹽的攝入，加強體育活動等方法達到。
（3）運動運動不僅可使收縮壓和舒張壓下降（約6～7mmHg），且對減輕體重、增強體力、降低胰島素抵抗有利。可根據年齡及身體狀況選擇慢跑、快步走、太極拳等不同方式。運動頻度一般每周3～5次，每次持續20～60分鐘。
（4）氣功及其他生物行為方法氣功是我國傳統的保健方法，通過意念的有道和氣息的調整發揮自我調整作用。長期的氣鍛鍊可使血壓控制較好、減少降低藥量，並可使腦卒中發生率降低。
（5）其他保持健康的心理狀態、減少精神壓力和抑鬱、戒菸等對高血壓患者均十分重要。
2.降壓藥物治療
近年來，抗高血壓藥物發展迅速，根據不同患者的特點可單用和聯合套用各類降壓藥。目前常用降壓藥物可歸納為六大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑、α受體阻滯劑及血管緊張素II受體阻滯劑。
（1）利尿劑使細胞外液容量減低、心排血量降低，並通過利鈉作用使血壓下降。降壓作用緩和，服藥2～3周后作用達高峰，適用於輕、中度高血壓，尤其適宜於老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。可單獨用，並更適宜與其他類降壓藥合用。有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。
（2）β受體阻滯劑 β受體阻滯劑降壓作用緩慢，1～2周內起作用，適用於輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合併有心絞痛、心肌梗死後的高血壓患者。常用製劑不下十餘種。β受體阻滯劑心肌收縮力、房室傳導及竇性心律均有抑制，可引起血脂升高、低血糖、末梢循環障礙、乏力及重氣管痙攣。因此對下列疾病不宜用，如充血性心力衰竭、支氣管哮喘、糖尿病、病態竇房結綜合徵、房室傳導阻滯、外周動脈疾病。冠心病患者長期用藥後不宜突然停用，因可誘發心絞痛；由於抑制心肌收縮力，也不宜與維拉帕米等合用。
（3）鈣通道阻滯劑（CCB）由一大組不同類型化學結構的藥物所組成，其共同特點是阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內流，從而使血管平滑肌鬆弛、心肌收縮力降低，使血壓下降。CCB有維拉帕米、地爾硫卓及二氫吡啶類三組藥物。鈣通道阻滯劑降壓迅速，作用穩定為其特點，可用於中、重度高血壓的治療。尤適用於老年人收縮期高血壓。
（4）血管緊張素轉換酶抑制劑 是近年來進展最為迅速的一類藥物。降壓作用是通過抑制ACE使血管緊張素II生成減少，同時抑制激肽酶使環激肽降解減少，兩者均有利於血管擴張，使血壓降低。ACE抑制劑對各種程度高血壓均有一定降壓作用，對伴有心力衰竭、左室肥大、心肌後、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合併症的患者尤為適宜。高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者禁用。最常見的不良反應是乾咳，可發生於10%～20%患者中，停用後即可消失。引起乾咳原因可能與體內緩激肽增多有關。
（5）血緊張素II受體阻滯劑 通過對血管緊張素II受體的阻滯，可較ACE抑制劑更充分有效地阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉瀦留及細胞增生等不利作用。適應證與ACE抑制劑相同，但不引起咳嗽反應為其特點。血管緊張素II受體阻滯劑降壓作用平穩，可與大多數降壓藥物合用（包括ACE抑制劑）。
（6）α受體阻滯劑分為選擇性及非選擇性類如酚妥拉明，除用於嗜鉻細胞瘤外，一般不用於治療高血壓。選擇性α1受體阻滯劑通過對突觸後α1社體阻滯劑，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，使血管擴張、血壓下降。本類藥物降壓作用明確，對血糖、血脂代謝無副作用為其優點，但可能出現體位性低血壓耐藥性，使套用受到限制。
（7）其他包括中樞交感神經抑制劑如可樂定、甲基多巴；周圍交感神經抑制劑如胍乙啶、利血平；直接血管擴張劑如肼屈嗪（肼苯達嗪）、米諾地爾（長壓定）等。上述藥物層多年用於臨床並有一定的降壓療效，但因其副作用較多且缺乏心臟、代謝保護，因此不適宜於沉澱服用。
3.降壓藥物的選擇和套用
（1）用藥選擇凡能有效控制血壓並適宜長期治療的藥物就是合理的選擇，包括不引起明顯副作用，不影響生活質量等。上述六類主要降壓藥物中：①合併有心力衰竭者，宜選擇ACE抑制劑、利尿劑。②老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。③合併糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACE抑制劑。④心肌梗死後的患者，可選擇無內在擬交感作用的β受體阻滯劑或ACE抑制劑（尤其伴收縮功能不全者）。對穩定型心絞痛患者也可選用計通道阻滯劑量。⑤對伴有脂質代謝異常的患者可選用α1受體阻滯劑，不宜用β受體阻滯劑利尿劑量。⑥伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑，可選用甲基多巴西。⑦對合支氣管哮喘、抑鬱症、糖尿病著不宜用β受體阻滯劑；通風患者不宜用利尿劑；合併心臟起搏傳導障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。
（2）降壓目標及套用分子由於血壓水平與心、腦、腎併發症發生率呈線性關係，因此，有效的治療必須使血壓降至正常範圍，即降落道路140/90mmHg以下，老年人也以此為標準。對於中青年患者（<60歲），高血壓合併糖尿病或腎臟病變的患者，治療應使血壓降至130/85mmHg以下。
原發性高血壓診斷一旦確立，頭長需要終身治療（包括非藥物治療）。經過降壓藥物治療後，血壓得到滿意控制，可以逐漸減少降壓藥的劑量，但一般仍需長期用藥，中止治療後高血壓仍將復發。
此外，長期服藥治療者突然停藥可發生停藥綜合徵，即出現血壓迅速升高，交感神經活性增高的表現如心悸、煩躁、多汗、心動過速等；合併冠心病者，可出現心肌缺血發作及嚴重心律失常。①對於輕、中高血壓患者宜從小劑量或一般劑量開始，2～3周后如血壓未能滿意控制可增加劑量或換用其他類藥，必要時可用2種或2種以上藥物聯合治療。較好的聯合用要藥方法有：利尿劑與β受體阻滯劑，利尿劑與ACE抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類）與β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑與ACE抑制劑，α與β受體阻滯劑。聯合用藥可減少每種用藥劑量，減少副作用而降壓作用增強。②要求在白晝及夜間穩定降壓，鋪用動態血壓方法監測。③儘可能用每日1片的長效製劑，便於長期治療且可減少血壓波動。
4.高血壓急症的治療
高血壓急症時必需迅速使血壓下降，以靜脈給藥最為適宜，以便隨時改變藥物所要使用的劑量。常用治療方法如下：
（1）硝普鈉 直接擴張動脈和靜脈，使血壓迅速降低。開始以每分鐘10μg靜滴，密切觀察血壓，需隔5～10分鐘內即消失。該藥溶液對光敏感，每次套用前需臨時配製，滴注瓶需用銀箔或黑布包裹。硝普鈉在體內代謝後產生氰化物，大劑量或長時間套用可能發生硫氰酸中毒。
（2）硝酸甘油以擴張靜脈為主，較大劑量時也使動脈擴張。靜脈滴注可使血壓較快下降。停藥後數分鐘作用即消失。副作用有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等。
（3）尼卡地平二氫吡啶類鈣通道阻滯劑用於高血壓急震治療劑量為：靜脈滴注，密切觀察血壓，逐步增加劑量。副作用有心動過速、面部充血潮紅、噁心等。
（4）烏拉地爾α1受體阻滯劑靜脈注射，如血壓無明顯降低，可重複注射，然後予靜脈滴注維持，根據血壓調節滴速。
急進型高血壓一旦發生，則必須及時積極救治，積極降低血壓，隨著血壓的降低小血管損傷可能好轉，腎臟病理改變可以部分逆專，腎小動脈纖維素樣壞死可以吸收，腎功能損害可能會終止或好轉。針對急進型高血壓及其所致惡性腎小動脈硬化症的治療主要包括病因治療、降壓治療和腎臟替代治療。
