疾病介紹
二磷膽鹼發病一般較急。輕者可有煩躁不安、欣快、激動、反應遲鈍、領悟力和定向力不良，且有呼吸、心率增快，血壓升高，腱反射亢進。重者可有不同程度的意識障礙，全身或局限性痙攣發作。如昏迷加深，則四肢厥冷，大汗，血壓進一步下降，心音微弱，眼球固定或遊動，深淺反射消失，肌張力降低，病理反射陽性或蹠反射呈中性，並常伴有去大腦性強直；如病情進一步惡化，常因呼吸、心搏驟停而死亡。經搶救，輕者可逐漸清醒，不遺留或僅遺留某些輕微後遺症；重者多遺留不同程度的智慧型障礙和神經體徵，或長期處於去大腦皮質狀態或去大腦性強直。根據上述臨床表現和明確的病因常可診斷。
如出現心搏、呼吸驟停，應儘快進行復甦以及有關方面的藥物治療，力求迅速恢復鞏固呼吸、循環功能。同時應進行病因處理，以儘快改善和糾正腦缺氧；加強對腦水腫、繼發感染、酸中毒和癲癇大發作等併發症的防治；給予必要的神經營養代謝藥物，如胞二磷膽鹼（250mg）、輔酶Q10(10mg)、輔酶A（50U）、ATP(20mg)和西比靈（5mg）等，為以後神經功能的恢復創造條件。
疾病病因
常見病因，如：
亞硝酸鹽1、被沙土掩埋、胸部創傷、神經毒氣、癲癇持續狀態、呼吸肌麻痹和麻醉意外等所致的呼吸功能障礙和氧吸入不足。
2、各種原因所致的喉頭水腫或痙攣、嚴重肺水腫、異物誤入呼吸道以及昏迷患者的嚴重舌後墜等所致的呼吸道阻塞和氧氣不能進入肺泡。
3、一氧化碳或亞硝酸鹽類中毒等所致血紅蛋白的攜氧功能障礙。
4、吸氣中的氧含量過低。
發病機制
發病機制十分複雜，許多環節未明，但主要與以下幾方面有關：
（一）腦血流改變：當窒息缺氧為不完全時，體內各器官血流重新分配以保證心、腦、腎上腺等組織血流量，如缺氧繼續存在，這種代償機制失效，腦血流灌注下降，出現第2次血流重新分布，即供應大腦半球的血流減少，以保證丘腦、腦幹和小腦的血灌注量。此時，大腦皮質矢狀旁區及其下的白質（大腦前、中、後動脈灌注的邊緣區）最易受損，如窒息缺氧為急性完全性，上述代償機制均無效，腦損傷發生在代謝最旺盛部位（丘腦、腦幹核），而大腦皮層不受影響。
（二）能量代謝障礙：被認為是其主要機理，腦所需的能量來源於葡萄糖氧化，缺氧時無氧糖酵解使糖消耗↑，乳酸增加，導致低血糖和代謝性酸中毒；ATP↓、細胞膜鈉泵、鈣泵功能不足，使鈉、鈣離子進入細胞內，造成細胞原性腦水腫，鈣離子還可激活受其調節的酶，引起胞漿膜磷酯成分分解產生大量花生四烯酸；進一步產生血栓素，前列腺環素ATP↓→cAMP↓①影響突觸之遞質傳遞；②影響神經細胞的結構和功能；③許多依賴cAMP的血管活性物質功能下降→腦血管痙攣→腦組織受損。
（三）神經毒性物質：腦缺氧時→興奮性AA、氧自由基增加→阻斷線粒體的磷酸化氧化作用，破壞細胞結構及酶等。
呼吸衰竭（四）神經細胞凋亡：是細胞死亡的一種形式，是個體發育成熟和維持正常生理過程所必需，若過度凋亡即成為病理狀態。最近研究證實，HIE可誘發神經細胞凋亡，多種病理機制互動作用的結果，使神經細胞急性壞死的同時，凋亡即已發生。可早至缺氧缺血後1小時，直至1～2周以後。
臨床表現
HIE的神經症狀生後逐漸進展，有的病例可由興奮轉入抑制甚至昏迷，於72小時達最重程度，72小時後逐漸好轉、恢復。臨床醫生應對生後3天內的神經症狀做細緻的動態觀察，給予分度。
新生兒HIE臨床分度
項目輕度中度重度
意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷
肌張力正常減低消失
先天性畸形原始反射擁抱稍活躍減弱消失
吸吮正常減弱消失
驚厥無通常伴有多見或持續
中樞性呼吸衰竭無無或輕常有
瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴大，光反射消失
前囟張力正常正常或稍膨滿飽滿緊張
病程及預後興奮症狀在24小時內最明顯，3天內逐漸消失，預後好症狀大多在1周末消炎，10天后仍不消失者可能有後遺症病死率高，多在1周內死亡，存活者症狀可持續數周，後遺症可能性較大。
診斷
急性缺氧性腦病病史及臨床表現常無特異性，易與新生兒期其他病相混淆，主要依據：
臨床依據
1．有明確的可導致胎兒宮內缺氧的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現：如胎動明顯減少，胎心↓<100次/秒，胎糞Ⅲ°以上混濁。
2．出生時有窒息，尤其是重度窒息，如Apgar評分1分鐘≤3´，5分鐘≤6´，搶救10分鐘以上，需氣管插管正壓呼吸2分鐘以上。
血紅蛋白3．生後12h內：意識障礙如過度興奮（肢體顫抖、睜眼時間長、凝視等）、嗜睡、昏睡、甚至昏迷；肢體肌張力改變（減弱、鬆軟），原始反射異常，如擁抱反射過分活躍，減弱或消失，吸吮反射過分活躍或消失，吸吮反射減弱或消失。
4．病情重者可驚厥或頻發驚厥，囟門張力增高。
5．重症病例可出現腦幹症狀，如呼吸節律不齊，呼吸減弱，暫停等中樞性呼衰，瞳孔縮小或擴大，對光反應遲鈍，甚至消失，部分患兒眼球震顫。
6．HIE應注意與產傷性顱內出血區別及宮內感染性腦炎、先天性畸形等。
輔助檢查
1．化驗檢查血氣分析 了解缺氧及酸中毒情況；血糖、血電解質、心肌酶譜、肝腎功能可判斷代謝紊亂及多臟器損害；磷酸肌酸激酶腦同工酶（CK-BB）、神經烯醇化酶（NSE）等可判斷腦損傷的嚴重程度。
2．影像學檢查
腦水腫目的是進一步明確HIE病變部位及範圍，確定是否合併顱內出血和出血類型，動態系列檢查對評估預後有一定意義。通常生後3天內以腦水腫為主，也可檢查有無顱內出血；如要檢查腦實質缺氧缺血性損害及腦室內出血，則以生後4~10天檢查為宜，3—4周后檢查仍有病變存在，與預後關係密切。
2.1CT所見：
(1)雙側大腦半球呈瀰漫性低密度影，腦室變窄，甚至消失，提示腦水腫。
(2)雙側基底神經節和丘腦呈對稱性密度增高，提示存在基底神經節和丘腦損傷，需與腦水腫並存。
(3)在腦大動脈分布區見腦組織密度降低，提示存在大動脈及其分支的梗塞。
(4)在腦室周圍，尤其是側腦室前角外上方呈對稱性低密度區，提示腦室周圍白質軟化，常伴有腦室內出血、早產兒多見。
細胞(5)根據CT檢查腦白質低密度分布範圍可分為輕、中、重3度，CT分度並不與臨床分度完全一致①輕度：散在局灶低密度影分布2個腦葉內。②中度：低密度影超過2個腦葉，白質灰質對比模糊。③重度：瀰漫性低密度影，灰質白質界限消失，但基底節，小腦尚有正常密度，中、重度常伴有蛛網膜下腔出血，腦室內出血成腦實質出血。
2.2B超檢查所見
(1)腦實質內廣泛均勻分布的輕度回聲增強，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失和腦動脈搏動減弱，提示存在腦水腫。
(2)基底神經節和丘腦呈雙側對稱性強回聲反射，提示存在基底N節和丘腦損傷。
(3)在腦動脈分布區見局限性強回聲反射，提示存在大腦大動脈及其分支的梗塞。
(4)在冠狀切面中，見側腦室前角外上方呈倒三角形雙側對稱性強回聲區；矢狀切面中沿側腦室外上方呈不規則分布強回聲區，提示存在腦室周圍白質軟化。
2.3腦功能狀態檢查
2.3.1腦電圖檢查
EEG可反映疾病時腦功能障礙改變，在HIE的早期診斷及預後判斷中起一定作用。
腦萎縮（1）HIE的EEG表現以背景活動異常為主，以低電壓，等電位和爆發抑制為多見。
（2）生後1周內檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，2—3周后EEG仍無顯著好轉，對判斷預後有一定意義。
（3）若能做24小時動態EEG，更能提高臨床套用價值。
2.3.2腦血流動力學檢查套用彩色都卜勒超聲可有效地測定大腦前動脈、中動脈、後動脈血流速度、血管阻力，評價腦血流動力學變化。
2.3.3腦代謝檢查磁共振頻譜（MRS）是一種無創性檢測腦內化學成分（ATP，磷酸肌酸，乳酸素）的方法；近年來，一項無創性診斷方法—－近紅外光譜測定技術（NIRS）備收關注。利用氧合血紅蛋白、脫氧血紅蛋白及其他物質在特定光區對近紅外光吸收不同的原理，實時監測腦內氧合及細胞代謝狀況。
疾病治療
治療原則
1.儘量爭取早治療：窒息復甦後出現神經症狀即應開始治療，最好在24小時內，最長不超過48小時開始治療。
2.治療應採取綜合措施，先保證內環境穩定和各臟器功能的正常運轉，其次是對症處理和恢復神經細胞的能量代謝，以及促使受損神經細胞的修復和再生。
3.治療應及時細心，每次治療措施都應在規定時間內精心操作。
4.要有足夠療程，中度HIE需治療10～14天，重度HIE需治療20~28天，甚至延至新生兒期後，療程過短，影響效果，對輕度HIE不需過多干預。
5.醫務人員對治療要有信心，積極爭取家長的信賴與配合，相信經治療預後會有改善，即使重度HIE經過積極治療也可減輕或避免神經系統後遺症發生。
生後3天內的治療
此階段治療主要針對窒息缺氧所致多器官功能損害，保證機體內環境穩定；積極控制各種神經症狀，治療重點是三支持、三對症。
1．三項支持
(1)維持良好的通氣、換氣功能，使血氣和PH值保持在正常範圍。窒息復甦後低流量吸氧6小時，有青紫呼吸困難者加大吸入氧濃度和延長吸氧時間；有代酸者酌給小劑量NaHCO3；有輕度呼酸PaCO29.33Kpa)者，可機械通氣減輕腦水腫。
(2)消除腦幹症狀：重度HIE→深度昏迷，呼吸淺慢，節律不齊或呼吸暫停，瞳孔縮小或擴大，對光反應消失；眼球固定或有震顫；皮色蒼白，肢端涼，心音低鈍，皮膚毛細血管再充盈時間延長；或頻繁發作驚厥且用藥難以控制，便應及早用納絡酮，劑量為0.05-0.10mg/kg,靜注，隨後改0.03--0.05mg/(kg.h)靜滴,持續4—6h,2-3天。
2．其他 清除自由基酌用vitC(0.5g/divdrip)或vitE10-50mg/dim或口服，vitk15~10mg/d或im×2—3天，促進N細胞代謝藥24h後便可及早套用。
生後4—10天的治療
套用促N細胞代謝藥物或改善腦血流的藥物，消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙，使受損神經細胞逐漸恢復其功能，以下各種藥物可任選一種。
1．CDPC：生後24h便可100—125mg/d或麗珠賽樂（2~5ml/d+50ml液×10~14天），上述二藥可任選一種。
2．複方丹參注射液：生後24h便可套用，6~10ml/divdrip×10—14天。
3．經上治療，中度HIE及部分重度HIE患兒病情從第4~5天起可開始好轉，如會哭、會吸吮、肌張力恢復、驚厥止；至第7天最多至第9天明顯好轉。此類患兒繼續治療至10~14天便可出院，常無後遺症。
4．重度HIE治療第10天后，仍不見明顯好轉，如意識遲鈍或昏迷，肌張力低下，原始反射引不出，不會吸吮、驚厥、顱壓↑，提示病情嚴重，預後不良，需延長治療時間和強化治療。
5．本階段治療過程中，需注意觀察神經系統症狀和體徵，最好用NBNA評分及腦電圖監測。
生後10天后的治療
主要針對重度HIE對上述治療不滿意者，以防止產生神經系後遺症。重點為：
1．麗珠賽樂◎、複方丹參注射液，可反覆用2~3個療程。
2．有條件者可加用腦細胞生長肽。
3．加強新生兒期干預，如撫觸、肢體被動活動等。
4．維持水電解質平衡，供給足夠的奶量和熱量。
5．新生期的干預。 (1)視覺刺激法：顏色鮮紅球掛床頭每日逗引或看人臉；
(2)聽覺刺激法：音調低沉悠揚音樂，每日3次，每次15分；
(3)觸覺刺激：被動屈曲肢體，撫摸和按摩；
(4)前庭運動刺激：予以搖晃震盪。
新生兒期後治療
1．有下列情況者需繼續治療
(1)治療28天，神經系症狀仍未消失，NBNA評分<36分，EEG異常。
(2)第2、3個月複查CT、B超或MRI出現腦軟化，腦室擴大，腦萎縮、腦室周圍白質軟化或基底節病變等。
(3)第2、3個月時不能抬頭、手不靈活、不會拾物、腳尖著地、肌張力異常、膝反射亢進等。
2．治療方法：
(1)麗珠賽樂5ml或加腦細胞生長因子1600~4000U或複方丹參6—10ml靜滴：
(2)每日1次×10次共2~3個或直至6個月，同時按年齡及發音缺陷進行功能訓練，並從心身、行為、情緒、餵養、綜合治療基礎上進行早期干預。
預後
對已發生HIE小兒的遠期預後作出及時、客觀的評價，是搶救決策的基礎，應綜合評估。
1.評估時間及內容：在不同的病期有不同的評估內容。
（1）生後24小時內：HIE是否發生；
（2）72小時左右：腦損傷的嚴重程度，對預後的初步估價；
（3）10～14天：神經系統後遺症的可能性及嚴重性的估價；
（4）28天：全面恢復情況，並制定干預治療計畫。
2.臨床及輔助檢查的參考價值：
（1）NBNA評分：生後14天分值仍≤35分，對估計預後不良的敏感度為96.3%。
（2）影相檢查：輕、中度HIE影像異常改變多在1周內恢復正常，部分中度及重度病例，如在10～14天統後影像改變仍不恢復，即不再是腦水腫，而是神經元變性壞死的晚期病理改變，3～4周后影像學出現腦空洞，萎縮性改變，預示預後不佳，臨床神經系統後遺症會相繼出現。
（3）電生理檢查：HIE伴有EEG改變，2周內完全恢復正常者，預後尚好。但EEG表現“爆發抑制”，“低電壓”，“電靜息”等嚴重改變，尤其持續時間較長者，預示預後險惡，後遺症嚴重。
臨床資料
1.1一般資料
患者均來自捕撈及裝卸Ti魚作業的男性漁民，年齡在18～42歲，平均27歲。自發病至到院時間短者1小時，長者24小時，平均3.5小時。
1.2臨床表現
以是否存在意識障礙分為A、B二組。A組12例，意識清醒，均有頭昏、頭痛、噁心、胸悶、心悸、四肢無力；4例患者視物模糊、流淚、眼結膜充血；心電圖均表現為竇性心律不齊；血常規的白細胞和中性粒細胞升高4例。B組72例，意識障礙程度不等；煩躁、掙扎13例；淺昏迷35例，深昏迷24例，均存在小便失禁、瞳孔光反射遲鈍、呼吸不規則、心律不規整。流淚、結膜充血22例；結膜出血16例。雙側Babinski(+)45例。心電圖表現為竇緩16例，Ⅰ度AVB2例，竇速38例，ST-T下移32例。經治療意識轉清後視物模糊13例，失明4例，眼底改變不明顯。白細胞和中性粒細胞升高53例，肝功正常。
1.3治療
接診後迅速對症處理：①脫去被Ti魚污染的衣服，用28～32℃的溫水清洗後，用毛巾蘸2%～3%碳酸氫鈉清洗皮膚至無異味為止；②對呼吸不穩定者予呼吸興奮劑可拉明、洛貝林各1支靜推；對心率慢者予阿托品1mg靜推；煩躁不安、掙扎者用安定10～20mg靜推；③經上述處理後待患者病情允許時，迅速送入高壓氧倉治療。治療結束後除對症處理外給予20%甘露醇、氟美松、1.6二磷酸果糖、細胞色素C、VitC、VitB6、胞二磷膽鹼等靜滴，以改善心腦等重要器官的組織代謝，降低顱內壓。有眼部症狀者用氧氟沙星滴眼液、素高捷療眼膏治療。以後輕者每日1次，重者每日2次高壓氧治療。並密切觀察生命體徵和心、腦、腎功能。
1.4 結果
86例患者中83例痊癒；2例患者遺留輕度頭昏、記憶力下降；1例患者偶感心悸；失明及視物模糊者經3～6天后全部恢復。住院日短者6天，長者42天。
介紹
2.1 Ti魚又稱“晴天亂”，經“水產海洋漁業研究所”驗證，夏季Ti魚在離開海水5分鐘後即可分解釋放有害氣體硫化氫、二氧化硫、氨氣及一些性質不明的有害氣體，在此過程中消耗氧氣，致使魚艙內有害氣體濃度很高，氧含量很低。如果裝卸時不注意做好通風、換氣等準備工作，進倉時則很快因缺氧、中毒而發病，短者數秒，長者數分鐘即進入昏迷狀態，甚至“閃電樣死亡”。治療的關鍵是迅速脫離工作環境，儘快清洗皮膚，最快糾正缺氧（最有效的治療方法就是高壓氧療法），祛除毒氣，從而減輕因此造成的腦水腫，以及對其他臟器造成的損害。
2.2 經“水產海洋漁業研究所”驗證，Ti魚分解的有害氣體主要是硫化氫、二氧化硫。患者雖然脫離了工作環境，但衣服及皮膚上沾滿了腐爛的Ti魚，由於人體體溫的作用，使其繼續釋放有害氣體。入院時，仍充滿了辛辣、蛋臭味。硫化氫、二氧化硫均屬弱酸性氣體，比重比空氣大，易於沉積粘附。在沒有明確有害氣體成分以前，我們只是對患者皮膚做簡單清洗，後期則根據這此特點選擇了2%～4%碳酸氫鈉，改善了清洗效果。從我院科研立題《Ti魚腐敗氣體中毒的護理搶救》結論中可以看出，經碳酸氫鈉清洗的患者，恢復時間明顯優於用清水清洗的患者。
2.3 腦為生命活動的重要器官，耗氧量大，腦組織中又缺乏氧儲備，故對缺氧耐受性極差，一旦血氧供應中斷，腦組織首先遭受缺氧影響，如不及時治療，糾正缺氧，往往可導致嚴重後果。在治療Ti魚腐敗氣體中毒患者時，高壓氧療效肯定，作用獨特。主要通過以下幾方面發揮作用：①提高血氧分壓和血漿中的物理溶解氧量，迅速減輕或消除組織缺氧；②高壓氧下核苷酸活性增強，細胞色素氧化酶被激活，糖分解反應被抑制，同時高能磷酸鍵形成增多，線粒體和細胞器中酶合成也增強。此外尚能抑制脂類過氧化過程，促進天然氨基抗氧化物的功能，使腦部脂類過氧化水解物的形成趨向穩定。通過這些作用，改善腦缺氧所致的腦功能障礙，促進腦功能恢復；③提高血氧彌散和增加距離；④減輕腦水腫、降低顱內壓、改善血腦屏障的通透性，從而使藥物易進入腦組織，增強化療效果。此組患者第一次高壓氧治療後生命體徵均趨向穩定，40%的患者意識轉清，其他患者大部分於出倉12小時內意識轉清，僅1例患者在第2次治療(間隔12小時)後意識方轉清。而在院外治療的患者，均是在24～48小時後才逐步轉清，且有部分患者死亡。我們工作中發現，在高壓氧治療過程中，不能滿足於意識轉清，而過早終止高壓氧治療，仍應繼續治療防止併發症。本組2例遺留頭昏者均為急於出院而過早終止高壓氧治療者。患者意識轉清後繼續套用甘露醇、氟美松、1.6-二磷酸果糖、吸氧等治療，以糾正缺氧造成的腦水腫、心臟損害。
2.4 部分患者就診時煩躁、掙扎，無法進行高壓氧治療，對於這類患者在套用甘露醇等治療的同時，給予安定靜推，使其迅速鎮靜後及時送入高壓氧倉，患者出倉後煩躁等症狀多能滿意控制。安定半衰期短，對呼吸抑制輕，起效快能使患者迅速鎮靜。安定用量不等，10～20mg/次，一般患者經50～70mg後都能基本控制，少數患者用量可達200mg才能控制。
2.5 本組中有部分患者出現一過性視物模糊、失明。分析其原因有以下幾點：①二氧化硫可以直接刺激角膜，引起眼結膜炎；②缺氧、有毒氣體。二者共同作用於視神經及視皮質中樞，使腦內有氧代謝停止，神經軸突變性，並干擾腦細胞代謝使ATP生成減少等引起大腦視覺中樞代謝紊亂、傳導失調，導致視覺中樞反應障礙。通過高壓氧及時糾正中樞缺氧、排除有害氣體，促使其功能恢復。素高捷療是牛犢血液提取物，不含蛋白質和抗原，且無毒性，能夠提高體內組織對氧的利用率，並促進主要代謝產物的吸收，具有特別顯著的復原和再生功能，與氧氟沙星一起套用，能有效保護角膜、結膜，使其功能很快恢復。
