典型的復燃性結核病可發生於一側或雙側肺尖的瘢痕結節(Simon灶),並可通過支氣管擴散到其他部位.當原發性結核病灶還在癒合過程中就可發生復燃,但多數常遲至某些其他疾病促使感染激活才發生.結核菌素試驗陽性(≥10mm)免疫功能正常的人,因為T淋巴細胞免疫性能迅速而完全地控制小量的外源性接種的結核菌,因此很少因新感染獲得結核病.免疫功能正常的病人若給適宜的化療,即使大空洞也通常能癒合,然而需給長程強化治療.免疫受損者的結核病進展兇猛,若不給予適當而強力的治療,可能在首次症狀出現後2個月內死亡.
症狀和體徵
肺結核病幾乎常無症狀,除"感覺不佳"外,即使胸部X線檢查已顯示明顯異常,病人可能仍無症狀可訴. 咳嗽是最常見的症狀,但可能被忽視而歸因於吸菸,近期受涼或新近的感冒發作.起初咳出少量黃色或綠色粘液,通常發生於清晨,但以後隨著疾病的進展痰量可以增多.肺破裂(自發性氣胸)或胸腔積液可引起呼吸困難,這種胸腔積液可因從小而表淺的病灶擠出的乾酪樣物質所引起的強烈炎症反應所致.雖然後者可發生於疾病的任何階段,但最多見於年輕成人的新近感染(進行性原發性結核病).咯血通常發生於結核病的後期.由小病灶經淋巴引流所致的肺門淋巴結腫大是兒童結核病中最常見的現象,而小病灶通常位於通氣良好的部位(下葉和中葉),病灶中帶有大部分吸入的細菌.兒童結核病除刺耳的咳嗽外,通常很少引起症狀,但可伴有節段性肺不張.即使化療開始後淋巴結仍可進一步腫脹並可出現肺葉不張,當治療生效後這種肺不張可平靜地消失,未治的感染可發展為粟粒性結核病或結核性腦膜炎,若長期被忽視,可罕見地導致肺空洞.
結核病的病程差異很大,取決於很多因素,如接種物的大小(吸收感染性結核桿菌的數量),細菌的毒力,宿主的防禦能力,其他疾病的存在(如糖尿病,HIV感染)或免疫抑制治療.黑人和美國印地安人的病程進展一般比白人快.白人患慢性纖維化疾病而無明顯嚴重病症者多見,因此在排除其他所有可能性後,需經數月才能作出診斷.因此黑人和美國印地安人雖然傳染性較強,但確診和開始治療前的時間較短.而白人在確診前數月仍是有傳染性的.白人的確診常需作培養或活檢,而黑人和美國印地安人常能在痰中找到抗酸桿菌(AFB).
老年人結核病是一個特殊問題.長期靜止性感染可被激活,大多數發生在肺部,但有時也可發生於腦或腎,長骨,椎骨,淋巴結以及在早年原發感染期間細菌能傳布到的其他任何器官.病變常是慢性的,臨床表現幾乎無變化.因為這種復燃可能被忽略數周或數月,因此相應的檢查可能被耽擱.當陳舊性鈣化淋巴結被激活和乾酪樣物質漏至肺葉或節段支氣管時便可發生肺結核病,引起肺炎,即使用廣譜抗生素治療仍持續不退.
若護理療養院的住院者發生肺結核病,則感染可廣泛傳播.因此在護理療養院住院者中,可見到一種典型的長期有反應的肺尖結核病以及以前結核菌素試驗陰性的由原發性進行性結核病所致的胸腔積液和肺中下部肺炎性浸潤的成人型混合性結核病.一般認為主要涉及幼兒的粟粒性結核和結核性腦膜炎,在今日的美國則以老年人較為常見.
伴有HIV感染者,進展到有臨床症狀的結核病尤為常見和快速.其發生率不是1~2年內5%~10%而是60天內達50%.若感染菌株對現有藥物耐藥,則平均60天內死亡率可達50%. HIV感染還可減少炎性反應和肺空洞性病變,因此雖然痰塗片可顯示大量抗酸桿菌,但病人的胸部X線檢查仍示正常.當發生這種感染而CD 4 T淋巴細胞計數≥200/μl,往往表明為復燃性結核病.相反若CD 4 計數<50,則通常診斷為細胞內鳥分枝桿菌感染.
當小型胸膜下肺病變破裂,乾酪樣物質擠入到胸腔,可發生胸膜結核病,最常見的類型是漿液性滲出,此乃丘疹大小的原髮結核病變破裂所致,所含細菌量很少.一般無空氣逸出,積液可在數周內自動消退.但它可發展為肺部結核病或甚至擴散到別的器官.若在青年人中發生這種淋巴細胞性胸膜滲出,即使結核菌素試驗陰性,仍然很可能是結核性的,即使結核病的診斷不能證實,仍有很強的抗結核治療的適應證.為在這種早期階段終止感染,必須完成全程化療.
較大結核病變破裂可使胸膜腔受到大量污染而可導致伴有或不伴有支氣管胸膜瘺的結核性膿胸.這種破裂使空氣逸漏和肺臟塌陷.這類疾病需迅速引流膿液並立即給予多種抗癆藥物治療
