血虛，虛勞，舌痛，舌光，舌紅，脾胃虛弱，不仁，痹證。
定義及釋義
巨幼細胞性 貧血 是由於脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所致的貧血，主要是因體內缺乏葉酸或維生素B12引起。其特點是大紅細胞性貧血，骨髓內出現巨幼紅細胞系列，並且細胞形態的巨型改變也見於粒細胞、巨核細胞系列。臨床上除有貧血症狀外，尚有消化系統和神經系統症狀。
病 因
中醫病因
1.飲食欠缺：人體各種營養全賴飲食攝入，或因攝入量不足營養缺乏，如生活貧困飲食低劣者所致；或因需要量增加所致營養相對不足，如孕婦和嬰幼兒之病。
2.飲食偏頗人體需要的各種營養，需從多種飲食中取得，若偏食、素食、挑食則不能從飲食中得到多種營養，久之必致疾病。
3.脾胃虛弱脾胃是後天之本，脾主運化，是氣血生化之源，又能統攝血液行於脈中；胃主受納，腐熟水谷，兩者一髒一腑，相輔相成，共同完成飲食的消化吸收，是升清降濁的樞紐，兩者把水谷精微濡養五臟六腑四肢百骸，是生命賴以生存之根本。脾胃虛弱則運化失司，受納無權，因而發生各種疾病。
西醫病因
1.攝入不足：葉酸在肉類和新鮮綠葉蔬菜中多，維生素B12在肉類中較多，少吃肉類和蔬菜，即可致葉酸和維生素B12缺乏。此類患者多見於素食、偏食及嬰兒餵養不當和食物烹調不當者。
2.吸收不良：胃部疾患、小腸疾患、內因子缺乏。胃及迴腸切除主要影響維生素B12吸收，小腸吸收不良以葉酸缺乏為主。闊節裂頭絛蟲的寄生及某些細菌繁殖可奪取維生素B12而致缺乏，也見於維生素B12拮抗劑如新黴素、秋水仙鹼、對氨基水楊酸、乙醇等的套用者。
3.利用障礙：轉鈷蛋白Ⅱ(TCⅡ)缺乏或存在異常的維生素B12結合蛋白，可影響維生素B12的轉運和利用。葉酸對拮抗劑如氨基蝶呤、氨甲蝶呤、三甲氧苄、乙胺嘧啶等能影響細胞攝取葉酸和抑制二氫葉酸還原酶的作用。抗 癲癇 藥如苯妥英鈉、撲癇酮等長期服用也能抑制葉酸的吸收利用。
4.需要量增加：(1)生長期的嬰幼兒和青少年。(2)妊娠和哺乳期婦女。(3)某些疾病如惡性腫瘤、 白血病 、 甲狀腺 功能亢進、溶血性貧血、感染等均可使需要量大為增加，如供應和攝入不足，亦可導致缺乏。(4)血液透析過程丟失過多也可致葉酸缺乏。
流行病學
我國以山西和陝西省等西北地區較多見。
本病好發於妊娠期婦女和嬰兒期。
發病機理
本病的特徵之一是因VitB12或葉酸缺乏所引起的DNA合成障礙。在正常情況下，細胞核的分裂，須DNA增加到2倍時才開始。DNA前體合成受到障礙，則DNA在細胞核內的複製發生困難，使細胞分裂中的“S”期延長，細胞周期發生紊亂，不能正常進行。這些細胞核內的DNA總量一般雖然超過正常細胞核的DNA，但又少於細胞分裂時所需要的兩倍的DNA量，因而產生異常染色體，延遲進入細胞分裂期，由此可見細胞核的分裂並非停止，只是DNA合成的進行受到阻礙，相對緩慢而已。至於細胞漿內RNA合成所受的影響不大，仍然繼續增加，因此，RNA/DNA的比值增大，使胞漿呈嗜鹼性。在細胞周期延長的過程中，幼紅細胞的胞漿合成血紅蛋白的功能正常或超過正常，由於細胞分裂所必需的核內DNA量倍增能力明顯下降，核的成熟遲緩，故骨髓內的幼紅細胞在形態上出現核大、染色質疏鬆、核漿發育不平衡的巨大的巨幼紅細胞。這種巨型改變不僅見於紅系，亦見於粒系和巨核細胞系。粒系的晚幼和桿狀核粒細胞體積有的很大，核形腫脹，結構疏鬆，可見畸形，漿內顆粒少，稱為巨晚幼、巨桿狀核粒細胞。分葉核有的分葉過多，可多至5葉以上。由於粒細胞的生存時間 短，轉換較快，這種變化常先於紅系而出現，可作為早期診斷的依據。巨核系透射電鏡觀察可見核異染色質減少，核的發育落後於胞質，核分葉增加，核退行性變和部分核葉溶解，染色質問顆粒和核體增多，核仁多見，甚至在較成熟的細胞和裸核內仍然存在；巨核細胞的細胞質粗面內質網異常排列和擴張，血小板分界膜系統形成和發育不良，血小板生成障礙，可見巨型血小板。
DNA合成障礙不僅影響造血細胞的生成，也能影響全身其他組織細胞，如胃腸道的黏膜細胞，組織學觀察十二指腸降部黏膜，可見到不同程度的絨毛融合、扭曲和消失、核增大，黏膜下炎性細胞浸潤，超微結構觀察可見絨毛長度顯著縮短，絨毛寬度顯著增寬，隱窩深度明顯加深。神經細胞可出現脫髓鞘改變。因此，臨床上也可出現相應的胃腸道和神經系統症狀。
病機探微
《素間·刺志論》中說：“谷盛氣盛，谷虛氣虛，此其常也，反此者病”。說明五味入口，藏於胃，以養五臟之氣。只有飲食充足，五臟之氣才會旺盛，食量不足就會“谷虛氣虛”。若飢不得食，渴不得飲，氣血生化乏源必致血虛。《素問·髒氣法時論》指出：“毒藥攻邪，五穀為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，以補精益氣。”所以過於偏食、素食和挑食都會造成飲食單一，使“谷虛氣虛”。引起氣血虧虛，致發本病。脾胃為後天之本，脾胃虛弱則運化失司，受納無權。脾不和則食不化，胃不和則不思食，脾胃不和則不思食且不化。脾病則面色萎黃。生成血液的物質主要來源於脾胃化生之水谷精微。正如《靈樞·決氣》篇中所說：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。”脾胃虛弱，使氣血生化乏源故致血虛。
診 斷
中醫診斷
辨 證:
(1)心脾兩虛型：證候：面色蒼白、疲乏無力，食少納呆、腹脹便溏，心悸怔忡、少眠多夢，口乾舌痛，舌質紅、乾、少苔或無苔，脈細數。
證候分析：脾為後天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱不能運化水谷精微，不能化生氣血，血虛不能榮養肌膚而見面色蒼白；脾主肌肉四肢，脾虛則疲乏無力；脾虛不能納谷消食，而見食少納呆、腹脹便清。水谷精微化生不足，不能奉心化赤而為血，致使心血虧虛，心失所養則心神不安，故心悸怔忡，少眠多夢；舌為心之苗，心血虧虛，心火上炎，灼炙舌津，故舌紅無苔而口乾舌痛。脈細數為心脾氣陰兩虛之徵。 (2)氣血兩虛型：證候：疲乏無力，面色蒼白，頭暈 耳鳴 ，眼花、心悸，肌膚甲錯，頭髮稀疏枯槁， 月經 失調，經量過少，舌質淡或質紅無苔，或鏡面舌，脈細數無力。
證候分析：氣血虧虛不能榮養四肢則感疲乏無力；營血不能榮養肌膚則面色蒼白；不能上榮腦髓而見頭暈眼花耳鳴，頭髮稀疏枯槁；血虛肌膚失養，而致血虛風燥，故肌膚甲錯；氣虛不能攝血，血虛經源枯竭，而見月經不調，經量過少。氣血雙虧，舌質不得孺養，舌苔逐漸脫落，新苔不能續生，故舌質淡或質紅，無苔或呈鏡面舌。脈細數無力為氣血兩虛之徵。
(3)脾腎兩虛型：證候：頭暈耳嗚、心悸氣促、腰酸腿軟、畏寒肢冷。腹脹便溏、尿頻、夜尿多或下肢麻木不仁，舌質淡、苔薄或無苔，脈沉細。
證候分析：腎主骨，腰為腎之府，腎氣不足則腰膝酸軟、尿頻、夜尿多；腎為原陽之本，陽虛火弱不能溫煦五臟六腑、四肢百骸，故畏寒肢冷；脾陽虛衰，不能運化水谷精微，而見腹脹便溏；氣血虧虛日久，不能上榮腦髓，則頭暈耳鳴；筋脈失養則下肢麻木不仁；心血不足，心失所養則心悸氣促。舌質淡，苔薄或無苔，脈沉細，皆為脾腎兩虛之徵。
西醫診斷
診 斷：1.詳細詢問病史。如妊娠、飲食、嬰兒餵養、偏食習慣、酒精 中毒 、胃腸道疾病、常用藥物等可引起 營養不良 的病史。
2.血象。呈中重度貧血，紅細胞形態以大細胞為主，缺乏中央淺染區，可見嗜多色性，嗜鹼點彩過多的核右移。血小板輕度減少，可見巨型血小板。
3.骨髓象。呈代償性增生，三系列巨幼變，以紅系最明顯。出現巨幼紅細胞，以中晚幼為主，核漿發育不平衡。粒系、巨核系亦有巨幼變。
4.血清Vit B12、葉酸含量低，膽紅質含量增高。同位素吸收試驗Vit B12 24小時排出量明顯減少，葉酸缺乏者FIGLU排泄試驗排出量增加， Vit B12、葉酸治療後，可使巨幼紅髮生較快改善。
症 狀：1、疲乏無力、心悸氣短、出血、發燒。2、食欲不振，噁心嘔吐， 腹瀉 腹脹，味覺異常。3、嬰幼兒患者可有發育遲緩，嗜睡，哭聲低弱似羊叫，反應遲鈍，手足震顫等。
體 征：
(一)血液系統症狀與體徵：一般起病緩慢，初期可無症狀，隨著貧血的加重其症狀逐漸明顯且加重，其表現為：疲乏無力、心悸氣短，嚴重者可發生心力 衰竭 ，皮膚黏膜蒼白，亦可呈輕微的黃染，類似檸檬色，血小板少者可有出血，白細胞少者可有感染髮燒。
(二)消化系統症狀與體徵：食欲不振，噁心嘔吐，腹瀉腹脹及其他消化不良症狀。嚴重者可有舌的痛，味覺異常。舌質呈鮮紅色即所謂“牛肉樣舌”或潰瘍，舌乳頭萎縮、光滑，呈“鏡面舌”。
(三)其他症狀與體徵：嬰幼兒患者可有發育遲緩，嗜睡，哭聲低弱似羊叫，反應遲鈍，手足震顫等。 VitB12缺乏者可有外周神經炎及其他神經系統症狀和皮膚黑色素沉著(Vit B12缺乏使垂體黑色素細胞刺激素分泌增加)，部分患者可見肝脾腫大。
體 檢：1、皮膚黏膜蒼白，亦可呈輕微的黃染。
2、舌質鮮紅色或潰瘍，舌乳頭萎縮、光滑，呈“鏡面舌”。
3、皮膚黑色素沉著，部分患者可見肝脾腫大。
影象診斷：同位素Vit B12吸收試驗以57CO標記的Vit B120.5～2μg溶於100ml水內，空腹服下，2小時後肌肉注射未標記的Vit B12 1mg，收集24小時尿，用Schilling法測定其放射性同位素量。正常人24小時內排出量應超過7%，如＜7%，顯示吸收不良，惡性貧血常在2%以下。如果吸收差，應重複試驗，並同時口服內因子60mg，如排泄量轉為正常，則肯定為內因子缺乏，惡性貧血診斷成立，如果口服內因子後排泄量仍少，則可能為其他原因引起的Vit B12 吸收障礙。
實驗室診斷：1、診斷性治療 試用小劑量葉酸(200μg/日，肌肉注射)，觀察網織紅細胞和血紅蛋白，如在10天區域網路織紅細胞上升，血象好轉，可考慮葉酸缺乏，因為小劑量葉酸對Vit B12缺乏無效。如用Vit B12治療後(1～2μg/日，肌肉注射)，網織紅細胞上升成一高峰，繼之紅細胞增加至一定程度就不再繼續上升，如再加用葉酸後網織紅細胞又再度上升，形成雙峰現象，則提示兩者均缺乏。
一、血清和紅細胞Vit B12和葉酸的測定：血清Vit B12量及血清和紅細胞葉酸濃度均可用微生物法或放射兔疫法測定。正常血清Vit B12值(李氏乳酸桿菌法)為150～1000PG/ml，如果低於100pg/m1，則診斷為缺乏。正常血清葉酸濃度為6～21pg/m1，缺乏者血清葉酸濃度常低於3pg/m1。正常紅細胞葉酸濃度為166～640pg/m1，葉酸缺乏者常低於100pg/m1。套用微生物法測定，凡接受抗生素者，測定值常偏低。血清Vit B12是體內總量的可靠指標，血清葉酸濃度極易受食物中攝入量的影響，紅細胞葉酸量是反應組織內葉酸貯存的較好指標。
1、尿中代謝產物的排泄試驗：亞氨甲醯基谷氨酸(FIGLU)排泄試驗： FIGLU是組氨酸轉變為谷氨酸的中間產物。組氨酸先轉化為FIGLU，再通過四氫葉酸作為一碳基團(-CH=NH)的轉運者，進一步變為谷氨酸。葉酸缺乏者， FIGLU轉變為谷氨酸發生障礙。 FIGLU在體內堆積，隨尿排出。方法是給患者1次組氨酸負荷量(15g)，然後收集8小時尿，正常人8小時內排出1～17mg的FIGLU，葉酸缺乏者排泄量都在100mg以上。某些維生素B12缺乏者其排泄量也可增加。尿甲基丙二酸排泄試驗：甲基丙二醯輔酶A轉變成琥珀醯輔酶A，需要輔酶B12，VitB12缺乏者，尿中甲基丙二酸排泄增高。
骨髓檢查：骨髓有核細胞明顯增多，以巨幼紅細胞增生為主，粒細胞系及巨核細胞系亦有明顯變化。
1、 胞系呈典型的巨幼紅細胞增生，不同成熟期的巨幼
紅細胞可占骨髓有核細胞數的30%～50%，其中原巨幼紅細胞和早巨幼紅細胞幾乎達半數以上。幼紅細胞的胞漿較多，胞漿比較成熟，而核的發育較慢，呈現核漿發育不平衡狀態。晚紅細胞核常偏位、畸形，易見豪-焦小體。貧血愈嚴重，巨幼紅細胞愈多，巨幼改變愈明顯。
2、粒細胞系 出現大而不正常的粒細胞，尤以中幼粒以下各期為著，晚幼及桿狀核粒細胞很大，核形腫大，結構疏鬆，可有畸形，胞漿中顆粒少，可見小的空泡，稱為巨晚幼、巨桿狀核細胞。分葉核粒細胞可見過多的分葉，有時達6葉甚至10葉以上。其變化常於紅系變化與貧血前發生，為本病的早期表現。
3.巨核細胞系 巨核細胞數正常或稍減，形態多增大，亦可正常，有核分葉過多現象，並常斷裂，胞漿內顆粒形成減少。
鑑別診斷
1.根據病史、臨床表現及各種實驗檢查，診斷本病並不難，但Vit B12缺乏和葉酸缺乏在臨床上有很多相似之處，但治療用藥效果不同，必須注意兩者的鑑別。
2.本病常以消化道症狀為首發症狀，故易誤診為胃病、慢性胃 腸炎 、幽門梗阻、腸結核等，須與這些病鑑別，只要作血象和骨髓象檢查，鑑別不難。有出血，且伴有全血細胞減少，有的含有少數幼稚細胞者，需與再障、紫癲、白血病鑑別。
2、 胞形態上應注意正常幼紅細胞和巨幼紅細胞之鑑別，巨幼紅細胞和類巨幼紅細胞之鑑別。
預 後
本病預後良好，只要及時發現，及時治療，可以很快痊癒。部分病情較輕，由偏食、挑食、烹調不當和嬰兒餵養不合理引起者，改變偏食、挑食習慣，正確烹調和合理餵養嬰兒，可自愈，有嚴重的心血管合併症者，如治療不當或不及時治療，可引起死亡。
併發症
1.嚴重的貧血可使心肌缺氧而發生心力衰竭。另一方面，心肌能量來源的激活需要藉助於Vit B12的作用，如果Vit B12缺乏，則能影響ATP的激活，而加重心肌的障礙，促使心力衰竭的發生。因此對嚴重的巨幼細胞貧血患者，在治療開始時，應注意有無心血管疾病。以便採取必要的措施，防止意外事故的發生。
2.出血：血小板減少及其他凝血因子的缺乏，本病出血者也不少見有時也可發生 腦出血 或其他部位出血。
3. 痛風 ：嚴重的巨幼細胞貧血可見骨髓內無效造血引起的血細胞破壞亢進，致使血清內尿酸值異常升高，引起痛風發作，但極為罕見。
4.精神異常：嚴重的巨幼細胞貧血不僅可發生外周神經炎，亦有發生精神異常者，如興奮不安、憂鬱寡言，甚至夢遊症等。這可能與Vit B12缺乏所致的腦神經組織異常有關。
治 療
中醫治療
治法與方藥：
一、本病一般可分為心脾兩虛、氣血兩虛、脾腎兩虛等三型，可分型治療。
(1)心脾兩虛型：治法：健脾益氣，養血安神。
方藥：歸脾湯加減。方為：黃芪、黨參、白朮、炒棗仁、當歸、龍眼肉、熟地，白芍、五味子、甘草。方中黃芪、黨參、白朮、甘草甘溫健脾益氣：當歸、白芍、熟地、龍眼肉滋陰養血；棗仁養血安神；五味子酸甘化陰。若陰虛火旺明顯者，可加丹皮、白薇、生地，以涼血熄火。脾虛不運、食少便溏、腹脹明顯者，可加砂仁、陳皮、木香、焦三仙，以健脾理氣。
(2)氣血兩虛型：治法：補氣養血。
方藥：八珍湯加減。方為：黨參、白朮、茯苓、甘草、當歸、熟地。白芍、大棗、陳皮。方中黨參、白朮、茯苓、甘草、陳皮，益氣補脾；當歸、熟地、白芍，補血養血；大棗健脾補血調和營衛。若血虛明顯而現陰虛證者，加生地、枸杞子，以滋陰生血；氣虛明顯者，可加黃芪；肌膚甲錯明顯伴癢者，可加赤芍、浮萍、防風，以涼血活血驅風。
(3)脾腎兩虛型：治法：健脾益腎。
方藥：十四味建中湯加減。方為：黨參、黃芪、茯苓、白朮、熟??甘草。方中黨參、黃芪、白朮、茯苓、甘草、半夏、麥冬健脾補中，益氣生血；熟地、白芍、肉桂、肉蓯蓉、附子補腎壯陽，填精生髓。腰痛下肢不仁者，可加川牛膝、雞血藤，以活血通絡；腹脹便溏者，可加補骨脂、吳茱萸以補陽溫中。
二、其它療發：1.氣功療法：氣功是一種獨特的自我 鍛鍊 方法，是 醫療 與體育相結合的健身活動。它能發揮人體潛能，通過調身、調心、調息，鍛鍊人的精、氣、神，培植和增強真氣，調整機體的功能，增強體質，提高抗病能力，從而達到治病強身的目的。中西藥物治療，均屬被動療法，是靠藥物而發揮治療作用，而氣功是一種主動療法，它靠發揮人的主觀能動性，依靠自己的力量來調節和增強自身的生理功能。練功無副作用，而且節約，隨時可以鍛鍊。通過練功，不僅可以改善脾胃功能，而且可以改變一些不良的飲食習慣，對本病有較好的治療和預防作用。動功和靜功都可以練，如自控氣功、養氣功、智慧型氣功，六字訣及香功等。只要堅持不懈，練功得法，均可取得較好效果。
2.足穴按摩：可按摩以下反射區：腎上腺、腎、輸尿管、膀胱、心、脾、胃、大腦、垂體、小腸、脊椎等。
中藥 ：
(1)人參歸脾丸：2丸，每日2次，用於心脾虛兩型。(2)八珍丸或人參養榮丸，2丸，每日2次，用於氣血兩虛型。人參健脾丸、金匱腎氣丸各1丸，每日2次，用於脾腎兩虛型。
西醫治療
1.病因治療。積極治療原發病，預防和控制感染，特別是腸道感染。
2.增加營養。
3.補充相應缺乏的葉酸或Vit B12。葉酸和Vit B12缺乏是引起本病的原因，所以補充葉酸和(或)Vit B12是最有效的療法。(1)葉酸缺乏的治療：口服葉酸5～10mg，每日3次，如胃腸道反應大影響葉酸吸收者，可每日肌注甲醯四氫葉酸鈣3～6mg，直至血象完全恢復正常為止。用量越大自尿的排泄越多，因此不必用過大的量。如葉酸缺乏同時伴有Vit B12缺乏時，單用葉酸治療，能使神經障礙惡化，必須同時並用Vit B12。如同時伴有鐵缺乏，則須並用鐵劑。如因腸道細菌感染而引起吸收不良綜合徵時，則套用抗生素。 治療開始後2～3天內，患者感覺精神及體力好轉，食慾增加，舌痛迅速減輕。網織紅細胞亦開始上升，一般在5～8天左右達高峰，然後逐漸下降，恢復正常。血紅蛋白及紅細胞亦逐日增多，白細胞及血小板在一周左右恢復正常，分葉過多的粒細胞在2周內消失。骨髓內巨幼紅細胞用藥後24小時內即有顯著變化，3～4日內恢復正常。(2) Vit B12缺乏的治療：一般肌肉注射100μg,每日1次，連用2周，以後每周2次，劑量同前，連用4周或直至血紅蛋白及紅細胞恢復正常，以後相同劑量每月一次維持，有神經系統表現者，應每二周一次維持。
套用Vit B12治療開始後48～72小時，臨床症狀即見好轉，網織紅細胞也開始上升，血象逐漸恢復正常。骨髓象在治療開始6～8小時，巨幼紅細胞即明顯減少， 24～48小時呈正常幼紅細胞造血。對不能明確的葉酸抑或Vit B12缺乏症的治療，可同時用葉酸和Vit B12。劑量和用法同前，2周為一療程。經上述處理，2周后仍不見療效，或者在接受治療的過程中又見血液學復發者，應當考慮是否有感染、腎功能衰竭、胃腸道出血或者 胃癌 等的發生。經過葉酸或Vit B12治療後，如果貧血恢復不夠滿意：應當考慮是否同時存在缺鐵現象。因為重症患者當大量紅細胞新生時需一定量的鐵，所以在治療後期可出現缺鐵。此外，某些營養不良性巨幼細胞貧血亦有合併缺鐵性貧血者。因此補充鐵劑也頗為重要。
4.其他治療：腎上腺皮質激素、Vit C、B1、B6都有輔助協同作用。對 老年人 和心血管疾病患者，在開始治療時可突然使血鉀下降、應及時補鉀。病情嚴重有明顯組織缺氧和中樞神經系統症狀者應輸血，最好輸紅細
胞。
其他治療
巨幼細胞性貧血屬虛勞範疇，病情較輕，病位較淺時單用湯藥即可治癒，若貧血嚴重，病位較深，除用湯藥外，可用西藥治療，如貧血特別嚴重，有較重的併發症，可輸血，以緩解病情，症狀控制後可服丸藥善後，或用西藥維持治療一段時間。脾胃為後天之本，平時可用中藥調理脾胃，亦可用非藥物療法維持身體 健康 ，鞏固療效。
歷史考證
《靈樞·經脈》中記載：“是主脾所生病者，舌本痛”。《 醫學 摘粹·雜證要法》中說：“舌之疼痛熱腫，專責君火之升炎”。說明舌痛與飲食不合理，
