簡介
期前收縮即過期前收縮動(prematurebeat)簡稱早搏又稱期外收縮(extrasystole)，按其起搏點的部位，可分為房性房室交界性(交界性)及室性，其中以室性最多，房性次之交界性較少見。期前收縮和逸搏這一種異位搏點激動所致的心律失常其中室性期前收縮在兒童最常見，大多預後良好。逸搏主要發生於竇性心動過緩或竇性停搏的患兒預後取決於原發疾病。
病因
(一)發病原因
1.分類心電圖可區分房性交界性及室性期前收縮(1)房性期前收縮：①期前出現的房性異位P波，其形態與竇性P波不同。②P-R間期在正常範圍(>0.10s)或有干擾性P-R間期延長③異位P波之後的QRS波與竇性QRS波相同如發生差異性傳導則QRS波形態有變異如異位P波發生過早房室交界區尚處於絕對不應期則P波之後無QRS波稱為未下傳的房性期前收縮④代償間歇多為不完全性
(2)交界性期前收縮：①期前出現的QRS波其形態與竇性QRS波相同②逆行性P波PⅡⅢaVF倒置PaVR直立逆行P波可出現在QRS波之前其P-R間期<0.10s;如在QRS波之後，則R-P間期<0.20s;也可嵌入QRS波之中，而無逆行P波。③代償間歇多為完全性。
(3)室性期前收縮：①提前出現的QRS波，其前無P波。②期前的QRS波增寬(年長兒>0.12s;嬰幼兒>0.10s)畸形其後的T波方向與之相反如起搏點在房室束鄰近則QRS波接近正常③代償間歇為完全性(圖1)在心電圖同一導聯中期前收縮形態不同聯律間期不等為多形性期前收縮每間隔一個竇性搏動之後出現一個期前收縮稱二聯律每隔2個竇性波動之後出現一個期前收縮為三聯律如此類推四五聯律等期前收縮每分鐘在5次以上稱為頻發期前收縮5次以下為偶發2.病因(1)健康小兒：期前收縮常見於健康小兒或無器質性心臟病者由於過勞精神緊張胃腸道疾病膽道感染或自主神經紊亂等所引起有的找不到明顯病因
(2)心臟病患兒：心臟病患兒更易發生期前收縮如風濕性心臟病各種心肌炎原發性心肌病先天性心臟病及心力衰竭等長Q-T綜合徵二尖瓣脫垂及左室假腱索常發生室性期前收縮
(3)藥物中毒：洋地黃類藥物中毒常出現室性期前收縮其他藥物如奎尼丁腎上腺素銻劑中毒
(4)低鉀血症及缺氧：低鉀血症及缺氧等也可引起期前收縮
(5)其他：心導管檢查心臟手術及麻醉過程中常出現期前收縮多形性成對或連續出現3個室性期前收縮多見於嚴重心臟病患兒
(二)發病機制近年來隨著心臟電生理研究的進一步深入對期前收縮的發生機制也有了一些新認識但到目前為止還沒有一種理論能給予完滿解釋根據晚近的文獻報導主要有以下幾種學說：①折返激動;②異位節律點自律性增高;③觸發活動;④並行心律在上述機制中折返激動可能是產生期前收縮的最主要最常見的機制關於折返激動的詳細機制請參見小兒心律失常如果折返只發生1次便表現為期前收縮若連續發生折返則形成陣發性心動過速期前收縮與其前的竇性心搏之間常有固定的聯律間期異位節律點自律性增高說認為：心臟記憶體在著某些潛在的異位節律點在一些特定情況下其自律性增高表現為起搏細胞4相舒張期自發除極加速或因閾電位負值加大使較易達到閾電位水平產生1次異位激動引起期前收縮有些學者認為觸發活動也可引起期前收縮它主要與早期後除極延遲後除極有關振盪膜電位一旦達到閾電位就可產生觸發活動形成新的動作電位而引發1次期前收縮並行心律學說認為：除竇房結外心臟內同時還存另外的異位節律點並在異位節律點的周圍存在著傳入阻滯使竇性激動不能侵入異位節律點可按其固有頻率不斷地發出激動但由於其周圍同時還存在不定期的傳出阻滯使有些激動不能傳出形成異位搏動之間的間歇長短不一呈並行心律的期前收縮其聯律間期不固定可出現融合波臨床上以室性並行心律多見。
診斷
多數病人無明顯症狀年長兒可有心悸心前區不適心跳不規則或感到胸前撞擊心臟突然下沉或停頓心臟病患者發生期前收縮症狀多明顯心臟聽診發現兩次距離很近的心搏之後有較長的間歇與脈搏間歇一致期前收縮的第1心音多數增強第2心音減弱期前收縮的診斷主要依靠心電圖檢查室性期前收縮在健康兒童較常見僅有室性期前收縮並非有心臟病如何評估室性期前收縮的臨床意義應了解患兒有無伴隨症狀如心慌頭暈或暈厥發作以及有無心臟病需進行必要的檢查
1.心電圖和動態心電圖檢查(1)室性期前收縮分級：根據常規心電圖及24h動態心電圖檢查室性期前收縮可分為6級：0級：無期前收縮1級：期前收縮<2次/min或<30次/h。2級：期前收縮>2次/min或>30次/h3級：多形性期前收縮4級A：聯律性期前收縮或連續2個期前收縮4級B：連續性期前收縮在3個以上5級：R波落在T波即室性期前收縮發生在心室的易損期易引起室性心動過速或心室顫動
(2)良性期前收縮：健康兒童發生的室性期前收縮為形態一致聯律間期相等多數屬於1級2級偶有4級A不導致室性心動過速為良性期前收縮
(3)複雜性室性期前收縮：多形性成對發生或連續3個及R波落在T波上的期前收縮為複雜性室性期前收縮可能發生室性心動過速多見於器質性心臟病患者複雜性的室性期前收縮則尚應進一步檢查24h動態心電圖心導管檢查及心血管造影可獲得更為精細的心臟血流動力學改變及形態學變化以了解輕微的心肌疾病
(4)心肌損傷型：常規心電圖檢查注意心肌損傷型ST-T波改變心室肥厚的電壓標準及Q-T間期測定校正Q-T間期應<0.44s。
2.室性期前收縮分級(Lown分級法)Lown根據其對急性心肌梗死病人監護時檢出的室性期前收縮進行分級(表2)臨床有時簡單地將6次以上期前收縮稱為頻發性期前收縮而6次以下為偶發期前收縮
3.期前收縮分級根據Kleiger房性期前收縮分級標準將房性期前收縮分為六級
治療
(一)治療小兒期前收縮的處理一般包括3個方面即一般治療病因治療和抗心律失常藥物的套用一般治療是指患兒生活要規律按時起居應保證充分的睡眠避免劇烈運動和精神緊張下面重點討論病因治療和抗心律失常藥物的套用
1.病因治療對期前收縮患兒進行上述的全面檢查之後應儘可能明確病因然後給予相應的處理如由風濕性心臟炎引起者除給予阿司匹林等抗風濕藥物外還可以套用腎上腺糖皮質激素;對已確診為急性心肌炎的患兒也可給予大劑量維生素C二磷酸果糖及能量合劑等以改善心肌代謝並保護受損的心肌組織有助於對期前收縮的治療;在心力衰竭基礎上發生的期前收縮應積極抗心力衰竭治療;藥物過量引起的期前收縮應立即停藥洋地黃中毒所致者除停用洋地黃外應給予氯化鉀和苯妥英鈉滴注異丙腎上腺素出現期前收縮時應減慢滴速或降低濃度必要時停用;當Q-T間期延長綜合徵和肥厚性心肌病患兒發生期前收縮時可予普萘洛爾治療;如期前收縮是由於缺氧低血鉀或高血鉀等一些代謝或離子紊亂引起的應予及時糾正實際上有相當一部分小兒在臨床上查不到明確的病因它可以發生在健康的兒童據報導用動態心電圖監測健康小兒室性期前收縮發生率為10%～30%對有良性期前收縮的小兒及其家長需做好解釋工作減輕思想負擔保持心情愉快既要避免過勞又要不必過多地限制活動應預防感冒如精神過於緊張焦慮時可給予適量的地西泮(安定)等鎮靜藥
2.抗心律失常藥物的套用期前收縮患兒是否全部病例都需要套用抗心律失常藥物哪些病例或在哪些情況下套用以及如何給予抗心律失常藥物等這些都是在臨床工作中經常遇到的實際問題但目前大家尚缺乏一致的認識各地醫師掌握的標準和具體方法也不盡相同需要進一步加以規範現根據大多數學者的意見對有關問題加以介紹
(1)用藥原則：①對良性期前收縮尤其無明顯症狀者一般不需要給予抗心律失常藥②健康新生兒和早產兒多見各型期前收縮常在生後數天內自行消失可暫不給藥定期隨訪觀察③雖屬病理性期前收縮如為單源性且<6～10次/min，患兒又無明顯症狀時，也可暫不給藥，先行觀察。④對聯律性期前收縮、成對期前收縮、呈並行心律的期前收縮或期前收縮發生在嚴重的器質性心臟病基礎上，一般均應給藥。⑤遇到多源性期前收縮、R-on-T型期前收縮、連發呈短陣室速的期前收縮、並發於完全性房室傳導阻滯和Q-T間期延長綜合徵的期前收縮均應立即給藥以免發生陣發性室速或室顫
(2)抗心律失常藥物的選擇：治療小兒期前收縮尤其是室性期前收縮目前國內多首選普羅帕酮(心律平)，本藥發揮藥效快、療效可靠、毒副作用少、長期服用安全。劑量可按每次5～7mg/kg，每次最大劑量不能>8mg/kg3～4次/d[15～25mg/(kg·d)]連服3～4個月當療效穩定後可逐漸減量至維持量3～5mg/(kg·d)療程6個月～1年少數也有長達2年者年長兒室性期前收縮也可試用美西律(慢心律)劑量為每次3～5mg/kg3～4次/d對洋地黃中毒引起的室性期前收縮治療時應首選苯妥英鈉效果良好本藥緊急時可緩慢靜脈注射按每次2～4mg/kg病情穩定後再改為口服按每次2～5mg/kg3次/d普萘洛爾(心得安)也是治療小兒期前收縮較常用的藥物可用於室上性期前收縮和室性期前收縮的治療尤其對交感神經興奮性增高兒茶酚胺敏感型期前收縮的療效較好口服劑量為0.5～2mg/(kg·d)分3次必要時也可靜脈注射劑量按每次0.05～0.2mg/kg(極量3mg/次)維拉帕米(異搏定)一般用於治療室上性期前收縮房性或交界區性期前收縮用其他藥物治療無效時可改用本藥觀察維拉帕米對觸發活動所致的室性期前收縮也有效口服劑量按2～3mg/(kg·d)分3次緊急情況下必要時也可靜脈注射速度<1mg/min。胺碘酮(乙胺碘呋酮)對室上性和室性期前收縮都有較好的療效。由於長期較大劑量套用本藥後可產生較多的毒副作用，甚至有的病變一旦出現則不可逆，故過去一般不作為第一線藥物，僅用於對其他抗心律失常藥物治療無效的期前收縮。口服劑量按10～15mg/(kg·d)，一般<20mg/(kg·d)，分3次。1～3周后減為維持量3～5mg/(kg·d)，每周服5天。本藥起效慢，一般服用4～10天后才發揮作用，停藥後作用能保持1～3周或更長。近年來國內外一些新近研究結果表明：小劑量、短期套用本藥還是安全有效的。利多卡因主要用於一些需緊急處理的室性期前收縮，如多源室性期前收縮、R-on-T型室性期前收縮、在嚴重器質性心臟病基礎上發生的聯律性室性期前收縮以及Q-T間期延長綜合徵出現的頻發室性期前收縮。靜脈注射劑量按每次1mg/kg，加入在5%～10%葡萄糖溶液10～20ml中緩慢靜脈注射。無效時可在15～20min後重複給藥，累積劑量<5mg/kg。有效後可改為靜脈滴注維持，劑量按10～50µg/(kg·min)。
(3)用藥的注意事項：①應全面深入了解兒科臨床上幾種常用的抗心律失常藥物包括電生理效應藥動學適應證劑量與用法毒副作用和禁忌證以減少用藥的盲目性合理套用②要熟悉各種抗心律失常藥物之間的相互影響及協同作用治療期前收縮時一般不需要合用兩種或兩種以上的藥物必須合用時應減少各自的劑量③選擇用藥時要充分注意患兒的心血管功能狀態如已有心力衰竭和(或)心源性休克者應禁用或慎用具有負性肌力作用的藥物否則會加重病情④靜脈注射給藥作為一種緊急的處理措施只用於隨時有可能發生室速室顫的幾種室性期前收縮對於一般類型的室性期前收縮應採用口服給藥靜脈給藥時初始劑量應偏小無效時再增量注射速度要慢應在心電監護下進行事先應做好應急準備以防發生意外⑤機體對抗心律失常藥物的反應存在著個體差異因此劑量應因人而異不必追求一致用量大小主要取決於治療反應⑥套用抗心律失常藥物時不必一味追求期前收縮完全消失否則劑量偏大會增加毒副作用實際上偶發期前收縮並不影響心臟排血功能和小兒生長發育有人認為心肌炎產生的一般類型的期前收縮在急性期過後不必再用藥控制對期前收縮患兒套用抗心律失常藥物並不屬於病因治療藥物只能暫時改變心肌的某些電生理特性一旦藥物減量或停用多數期前收縮會重新出現期前收縮最後消失的時間與是否套用抗心律失常藥物及其療程長短無關因此也無需長期服用應針對不同病因進行治療去除引起期前收縮的各種病因良性期前收縮無自覺症狀者應做好解釋工作消除家長及患兒不必要的顧慮並定期隨訪常持續多年方能消失不需用抗心律失常藥因抗心律失常藥有致心律失常副作用宜權衡利弊複雜性室性期前收縮及發生於心臟病者應及時控制一般選用IB及Ⅱ類抗心律失常藥心功能正常者可用普羅帕酮(心律平)對難治型或發生血流動力學障礙者可用胺碘酮洋地黃中毒引起期前收縮應立即停服洋地黃並予口服氯化鉀75～100mg/(kg·d)分3次;或靜脈滴注0.3%氯化鉀葡萄糖溶液苯妥英鈉及利多卡因對洋地黃中毒引起的室性期前收縮效果較好擴張型或肥厚型心肌病和致心律失常右室發育不良引起室性期前收縮可服用阿替洛爾(氨醯心安)1～2mg/(kg·d)分2次服可能有效二尖瓣脫垂綜合徵及長Q-T綜合徵發生期前收縮用普萘洛爾(心得安)治療並避免用延長Q-T間期的藥物如奎尼丁胺碘酮(乙胺碘呋酮)等頻發室上性期前收縮有發生室上速傾向者可服用普萘洛爾(心得安)維拉帕米(異搏停)或地高辛曾報導89例病毒性心肌炎期前收縮除1例死亡外均在1個月～9年內自行消退或好轉並認為一般不需用抗心律失常藥僅對下列情況適當用一段時間：①室早成對出現;②並行性期前收縮或期前收縮發生在心室舒張早期因而聯律間期過短以防發生R波落在T上;③頻發期前收縮而影響心輸出量者
(二)預後兒童室性期前收縮的預後良好器質性期前收縮經正規抗心律失常治療和原發病治療大多預後佳但部分因原發病嚴重可發生室性心動過速對於功能性期前收縮據嚴氏統計139例期前收縮消失時間最長達9年平均4.5年且與用藥與否無明顯關係我們觀察的資料顯示功能性期前收縮用藥可消失但停藥易復發最後消失時間平均3年極少發生室性心動過速房性期前收縮的預後視病因而定無病因者預後良好有病因者去除病因後期前收縮多可消失部分期前收縮可因原發病未愈而長期不消失亦有可能發展為房性心動過速或心房撲動心房顫動者如發生在嚴重的慢性風濕性二尖瓣病變患者的房性期前收縮常為心房顫動的前奏有原發性疾病並交界區性期前收縮者經治療原發病因期前收縮大多消失預後良好但交界區性期前收縮偶可發生交界區性心動過速需要注意
