簡介
抗磷脂綜合徵(antiphospholipidsyndrome，APS)是由抗磷脂抗體(antiphospholidantibody，APL抗體)引起的一組臨床徵象，主要表現為血栓形成和血小板減少等。雖然該疾患在成人多見，但兒童也有發生。兒童表現為反覆動脈或者靜脈血栓。
病因
(一)發病原因
病因尚不清楚,產生可能是在機體遺傳基因易感的基礎上，外界因素作用下的結果。是一種免疫紊亂性疾病。由於在抗磷脂抗體陽性的人群中只有部分出現臨床表現，故APS的發生還與其它因素有關。
①有家族聚集傾向，有遺傳基因易感性。
②HLAⅡ類抗原：患者的DR4、DRw53、DR7的出現頻率亦較高，文獻中患者多為SLE，SLE患者如為DR4、DRw53表型時臨床上也往往有本病的表現。
③免疫球蛋白基因特點及異常：有些研究表明是由於編碼Ig可變區基因的胚系基因突變引起。
④補體C4等位基因缺陷。
(二)發病機制
本病確切的發病機制尚不清楚。
病理基礎為體內凝血機制異常而導致血栓的形成，抗磷脂抗體對血管內皮細胞和血小板功能均有影響。抗磷脂抗體與血管內皮細胞的磷脂結合後，使內皮細胞功能受損，導致前列環素(prostacyclin)的合成及釋放減少。前列環素有重要的抗血小板凝集和較強的擴血管作用。抗磷脂抗體與血小板磷脂結合可激活血小板，使其釋放血栓素A2(thromboxane，TXA2)。血栓素A2是一種血管收縮劑和凝集前物質。當APL陽性時，患者的血清中血栓素顯著增高和前列環素水平降低。由於二者比例失衡，致使血管收縮、血流緩慢，抗血小板凝集功能減弱。
此外，抗磷脂抗體可影響一些內皮細胞蛋白的功能，如抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ，ATⅢ)水平降低，及抗磷脂抗體與內皮細胞上的血栓環素(thrombomodulin)相互作用導致機體呈高凝狀態。
近年來對β2糖蛋白I(β2GPI)的研究較多，發現其在抗磷脂抗體介導的血栓形成中有著舉足輕重的作用。β2GPI是一種血漿蛋白，它與帶負電的分子(磷脂等)結合，從而抑制了由磷脂催化的凝血反應。在ELISA檢測中β2GPI明顯增強抗磷脂抗體與心脂結合能力，這可能是抗心脂抗體(APL)直接與β2GPI結合形成磷脂-β2GPI複合物，或者磷脂-β2GPI複合物中的磷脂暴露出了新的抗原決定簇。已發現，β2GPI免疫的小鼠可產生針對β2GPI和心磷脂的特異性抗體。但抗心磷脂抗體也可由無β2GPI的磷脂結合蛋白誘發產生。目前許多權威人士認為抗磷脂抗體可能是通過中和β2GPI的抗凝作用而誘發血栓形成的。
抗心磷脂抗體(aCL)有IgG、IgM和少量的IgA三個血清抗體同型，有抗磷脂醯絲氨酸抗體(aPS)、抗磷脂醯肌醇抗體(aPI)、抗磷脂酸抗體(aPA)和抗磷脂醯甘油抗體(aPG)等幾種。研究表明，IgG型的aCL與血栓形成及習慣性流產密切相關，但IgM型的aCL也可能參與其中，並認為IgM型的aCL與溶血性貧血有一定的關係。
症狀
兒童抗磷脂抗體綜合徵以女性更為常見(男女之比約為2∶3)。發病年齡為8個月至16歲(平均為10歲)。動靜脈發生血栓之比為1∶0.6，約有14%的患者可同時有動靜脈血栓形成。
1.血栓形成：抗磷脂綜合徵中最突出表現是血栓形成,血栓可以發生在動脈，也可發生在靜脈。其臨床表現取決於受累血管的種類、部位和大小。可以表現為單一血管或多個血管受累。
靜脈血栓：其中最常見是反覆深靜脈血栓如：下肢深靜脈血栓形成，表現為一條腿水腫和疼痛。此外，腦、腎、視網膜的動靜脈，矢狀竇和海綿竇均可出現血栓。
動脈血栓：雖然血栓可發生於各個動、靜脈及其分支，但對病人威脅更大的則是動脈血栓。動脈有纖維性血栓形成,引起心肌梗塞,毛細血管和小動脈被纖維性物質阻塞。動脈循環阻塞後，可出現缺血性壞死，如心肌梗死、腸梗死等。腎小動脈及更小血管阻塞後可導致腎功能衰竭。
由於受累血管部位不同，臨床症狀可變化很大。在靜脈，深靜脈是血栓形成的最好發部位，但也可出現在肺血管，下腔靜脈，腎及肝靜脈。中風或者短暫缺血是最常出現的動脈血栓形成的症狀，但也有發生心肌，腎上腺，胃腸道梗塞及肢體壞疽的報導。有些可同時或者在短時間內出現多處血栓形成，病情較重甚至危及生命。
1)肝臟受累：肝內外血管的血栓均可導致肝臟的併發症，其症狀取決於受累血管類型(動/靜脈、大小等)、栓塞是急/慢性過程以及肝細胞的反應。腎上腺
2)肺臟，病理可見肺毛細血管、微血管栓塞。肺血栓、栓塞性肺高壓。
3)心臟冠心病，冠狀動脈左前降支最常受累，影響到心肌的血供時可導致急性心肌病和慢性肌病。還見關於合併心瓣膜損傷和心內膜炎的報導。
4)腎臟腎臟主要累及器官之一，血栓常發生於腎動脈、腎內動脈、小動脈、腎小球毛細血管及腎靜脈。臨床表現有程度不等的尿蛋白、輕度至惡性高血壓、皮質壞死、腎衰。少數病人由於抗凝治療而致腎上腺出血，從而致使腎上腺機能減退或Addison's病，可出現意識不清、昏迷、腹痛、嘔吐、低血壓等症狀。
5)眼視網膜血管栓塞可導致視網膜的缺血及壞死，新生血管的形成可導致繼發性玻璃體出血、視網膜剝離和白內障。
6)皮膚皮膚網狀青斑，溶血性貧血和由於動脈血栓形成而致肢端壞疽，以及靜脈血栓可致血栓性靜脈炎或肢體慢性潰瘍等。肢端小動脈的栓塞可致指甲下小片狀出血。
7)神經精神症狀：主要表現為復發性中風或短暫性腦缺血發作(transitischemicattacks)，腦血管意外，包括腦血栓、腦出血、精神行為異常、癲癇、舞蹈病和脊髓病變如截癱等。血栓多發生於大腦中動脈供血的大腦額葉和頂葉區域，而頸-椎基底環很少累及。
2.血小板減少：血小板減少是抗磷脂綜合徵表現之一。有時可僅表現為血小板減少，但在多數情況下是其它臨床表現伴發輕度到中度的血小板減少(100,000-150,000/mm3)。有人報導特發性血小板減少性紫癜的患者中30%抗磷脂抗體陽性，約有50%系統性紅斑狼瘡患者在整個疾病過程中，可能發生血小板減少。可能是抗磷脂抗體與血小板膜磷脂結合，激活血小板，使其凝集加速，從而導致血小板減少。
診斷抗磷脂綜合徵提出了簡化標準：
1.臨床標準
(1)血管血栓形成。
(2)在任何組織或器官臨床發作一次或多次動脈、靜脈或小血管血栓形成
(3)血小板減少
治療
(一)治療
目前無滿意的治療方案。治療的主要目標為抑制血栓的形成，包括抗血小板、抗凝、促進纖溶等藥物的套用。抗血小板凝集可套用小劑量阿司匹林和雙嘧達莫(潘生丁)。
對於已形成血栓者，急性期一般採用溶栓治療，如使用肝素和華法林(warfarin)。對已用足量華法林抗凝仍有反覆血栓形成者可皮下注射足量肝素，2次/d，使PTT延長至正常值的1.5～2倍，或採用免疫抑制劑(環磷醯胺)、激素、肝素和華法林抗凝聯合治療。根據具體情況採用介入治療及外科取栓等。可行取栓術，靜脈血栓在72小時內手術，動脈血栓在8~12小時內行取栓術或血管旁路術。
目前，原發性抗磷脂綜合徵的治療主要是對症處理、防止血栓和流產再發生，一般不使用皮質激素及其他免疫抑制劑，而繼發性抗磷脂綜合徵則根據具體情況酌情使用。有報導系統性紅斑狼瘡和繼發性抗磷脂綜合徵，套用羥氯喹有預防血栓形成的作用。對嚴重的血小板減少，通常採用皮質激素和免疫抑制劑，近年來有人採用靜脈注射γ球蛋白治療血小板減少。對持續高凝患者可考慮使用尿激酶或其他纖溶劑。
抗凝治療主要套用於aPL陽性伴有血栓患者。對無症狀的抗體陽性患者不宜進行抗凝治療。常用的抗凝藥物：肝素及低分子量肝素、華法令、抗血小板藥、羥基氯喹等。在慢性期以口服抗凝治療為主，長期抗凝治療會降低血栓的復發率，但亦會增加出血機會，應特別注意。抗凝治療應監測INR，對動脈血栓應控制在2.5~3.0，靜脈血栓則宜在2.0~3.0。一般認為對經良好抗凝治療仍有血栓發生的患者，可試用羥基氯喹。
對血小板>50×109的輕度血小板減少而不合併血栓的病人，可以觀察;對有血栓而血小板<100×109病人要謹慎抗凝治療;血小板<5×109禁止抗凝，可以用強的松1~2mg/kg/d，大劑量靜脈丙球注射，400mg/kg，待血小板上升後抗凝治療
惡性抗磷脂抗體綜合徵一般主張抗凝並同時使用較大劑量激素，必要時聯合使用血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白。
美國血液學會建議APS患者的靜脈血栓的治療如下:(1)確定基礎PT時間是否正常;(2)對初發患者口服抗凝治療目標國際標準化比率(INR)為2.0～3.0,至少持續治療12個月;(3)治療其他高凝因素,如葉酸治療高同型半胱氨酸血症;(4)對於復發患者採用更高INR3.0～4.0,或替代抗凝治療如低分子量肝素或免疫抑制,特別是對於SAPS患者。APS患者的動脈血栓的治療:(1)確定基礎PT時間是否正常;(2)對初發患者口服抗凝治療目標INR為2.5～3.5,至少持續治療12個月;(3)治療其他的高凝因素,如高膽固醇血症和高血壓;(4)復發患者,採用INR3.0以上,抗血小板治療、替代抗凝藥物如低分子量肝素或免疫抑制。
(二)預後
使用口服抗凝藥物適當治療的病人其血栓形成復發的危險是很小的。對於重症APS病人目前尚無已證實的有效治療方案，對這類病人應密切觀察。
患者4年的病死率達15%。發生併發症者預後不好，腎功能衰竭、腦血管意外、心肌梗死可為死亡原因。兒童更易並發腦動脈血栓。
