概述
腎小管性酸中毒(renaltubularacidosis,RTA)是由於近端腎小管重吸收碳酸氫鹽或遠端腎小管排泌氫離子功能缺陷所致的臨床綜合徵，根據腎小管受損部位及其病理生理基礎分為4型：Ⅰ型為遠端腎小管酸中毒(distalrenaltubularacidosis,dRTA)又稱經典型腎小管酸中毒。Ⅱ型為近端腎小管酸中毒(proximalrenaltubularacidosis,pRTA)。Ⅲ型為Ⅰ型和Ⅱ型的混合，又稱混合型。
病因
(一)發病原因
幾乎所有Ⅳ型RTA均繼發於其他疾病，罕見有原發性者，常見繼發性病因有：
1.單純醛固酮缺乏如失鹽性先天性腎上腺增生，醛固酮缺乏症，艾迪森病等。
2.慢性腎臟疾病伴腎素和醛固酮分泌不足如糖尿病腎病，紫癜性腎炎，鐮狀細胞腎病，腎硬化，間質性腎炎等。
3.急性腎小球腎炎伴腎素和醛固酮分泌不足。
4.腎小管對醛固酮反應性降低如嬰兒原發性假性醛固酮缺乏，繼發性假性醛固酮缺乏(包括嬰兒尿路梗阻，嬰兒腎靜脈血栓形成，氯分流綜合徵即Gordon綜合徵)。
5.藥物和毒素補充氯化鉀過多，使用過量保鉀利尿劑，肝素，前列腺素抑制劑等。
(二)發病機制
醛固酮是調節Na+-K+和Na+-H+交換的主要內分泌激素，當醛固酮不足或腎小管對醛固酮反應性降低時，Na+-K+和Na+-H+交換減少，腎小管對Na+重吸收減少，HCO3-丟失增多，泌H+，排K+障礙，因而出現高血鉀性酸中毒。
治療
(一)治療
1.降低血鉀
(1)限制鉀攝入：<30mmol/d，避免用含鉀藥物。
(2)排鉀利尿劑：DHCT2mg/(kg·d)或呋塞米每次2mg/kg，1～2次/d。
2.鹼性藥物由於遠端腎小管排H+減少在體內瀦留，引起代謝性酸中毒，而近端腎小管酸中毒時，HCO3-重吸收功能障礙，患兒碳酸氫鹽的腎閾降低至17～20mmol/L以下(正常為25～26mmol/L，小嬰兒為22mmol/L)，即使血漿HCO3-正常時，由於腎閾降低，濾液中的HCO3-大量從尿中排出，引起酸中毒，鹼性藥物的套用在於糾正酸中毒，早期使用能使臨床症狀得以改善或完全消失，常用製劑有2種：
(1)碳酸氫鈉：碳酸氫鈉可直接發揮作用，急性或慢性酸中毒時均可採用，1.5～2mmol/(kg·d)，既可糾正酸中毒又能降低血鉀濃度，治療過程中需根據血碳酸氫鹽或二氧化碳結合力及24h尿鈣排出量調整劑量，其中尿鈣排泄量是指導治療較敏感的指標，應調整劑量使24h尿鈣排泄量在2mg/kg以下，碳酸氫鈉劑量過大可產生腹脹，噯氣等副作用。
(2)枸櫞酸鹽混合液：有2種製劑，一種為枸櫞酸鈉，枸櫞酸鉀各100g，加水至1000ml，每毫升含鹼基2mmol，另一種為枸櫞酸鈉100g，枸櫞酸140g，加水至1000ml，每毫升含鈉1mmol，劑量為1mmol/(kg·d)，分4～5次口服。
3.鹽皮質激素治療氟氫可的松(fludro-cortisone)0.01mg/(kg·d)，可糾正酸中毒並降低血鉀。
4.原發病治療最重要的是治療原發病和對症治療。
5.鈣製劑套用慢性酸中毒可導致尿鈣排出增加，妨礙25-(OH)D3轉變為1,25-(OH)2D3，此外，有些病人胃酸缺乏，影響腸道對鈣的吸收，使血鈣偏低，低血鈣可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加磷廓清，血中磷酸鹽與鈣離子降低則使骨質不能礦化，形成佝僂病;在糾正酸中毒過程中也可出現低鈣血症，甚至驚厥，均需要補充鈣劑，嚴重低鈣血症可靜脈滴入10%葡萄糖酸鈣，每次0.5～1.0mg/kg或5～10mg/次，加倍稀釋後緩慢輸注，同時進行心臟監護，心率低於60次/min時則停止注射，以防發生心搏驟停，必要時可間隔6～8h重複使用，一般低鈣可口服鈣劑，按15mg/kg鈣離子補充。
6.維生素D治療慢性酸中毒可影響維生素D及鈣代謝，特別在腎小管酸中毒並有明顯佝僂病時需補充維生素D，它可促進胃腸黏膜和腎小管對鈣的吸收，提高血鈣濃度，有利於骨的礦化，可選用以下維生素D製劑：
(1)普通維生素D2或D3：劑量可自5000～1萬U開始，漸加量，個別可高達10萬U/d。
(2)25-(OH)D：50µg/d，或雙氫速甾醇(雙氫速變固醇)0.1～0.2mg/d。
(3)1,25-(OH)2D3：劑量為0.5～1.0µg/d，可收到良好療效，治療過程中必須密切監測血鈣，開始每周查1次，以後可每月1次，當血鈣恢復正常，佝僂病症狀減輕時，應減量，以防發生高鈣血症及維生素D中毒，7.利尿劑對Ⅰ，Ⅲ型病例可減少腎臟鈣鹽沉積;對重症Ⅱ型病例需大量使用碳酸氫鹽時，不僅可以提高碳酸氫鹽的腎閾，減少尿中丟失，還可以減少鹼性藥物的用量;對Ⅳ型腎小管酸中毒同時使用利尿劑，有助於糾正酸中毒和降低血鉀濃度，8.Ⅳ型腎小管酸中毒的治療除按原則糾正酸中毒外，由於其病理改變缺乏醛固酮或遠端腎小管及集合管對醛固酮反應低下，腎小管對NaHCO3的重吸收減少，NaHCO3排出增多，尿排酸，排鉀，排銨減少，致使H+及K+在體內瀦留，引起代謝性酸中毒和高鉀血症，故Ⅳ型患兒禁忌補鉀，Ⅳ型腎小管酸中毒常見於Addison病，先天性腎上腺皮質增生症(又稱腎上腺生殖器綜合徵)及腎發育不良等，須補充糖皮質激素或鹽皮質激素，目前常用的糖皮質激素為氫化可的松，劑量10～20mg/m2,鹽皮質激素多套用氟氫可的松，劑量0.15mg/m2，如腎小管酸中毒並有腎濃縮功能受損，必須供給充分的水分。
(二)預後
本症多數病例需要長期治療，甚至需終生治療，應定期門診隨訪測定血的pH值，碳酸氫鹽濃度和尿鈣排出量，謹慎調整藥物劑量，其預後取決於早期診斷，早期合理治療和長期堅持規律性治療，若能早期合理治療，可預防嚴重腎鈣化和腎功能不全，預後較好，若中斷治療，代謝性酸中毒所致臨床症狀可復發，則導致腎功能不全或衰竭，預後不良。
