是由什麼原因引起的
(一)發病原因
各型痢疾桿菌均可引起中毒型痢疾沒有差異性
(二)發病機制
人體受痢疾桿菌感染後在細菌及其內毒素的作用下機體發生一系列的病理生理變化(稱應激反應或超敏感反應)大致過程如下：細菌及其內毒素→激動內臟自主神經節前副交感神經系統→興奮交感與副交感神經→乙醯膽鹼及兒茶酚胺分泌增多→副交感M受體及交感性α受體興奮→微血管舒縮紊亂→全身急性微循環障礙微循環指的是：微動脈→毛細血管網→微靜脈之間的血液循環微循環的功能主要是向器官組織細胞提供營養物質和氧氣並帶走代謝產物是器官組織細胞賴以生存的物質基礎微循環發生急性功能障礙則會引發器官組織細胞五期病理變化：
1.微循環缺血期疾病早期交感神經被激動此時兒茶酚胺分泌增多α受體興奮使皮膚內臟小動脈微動脈前毛細血管及肌性微靜脈痙攣引起外周血管阻力相加微血管內容積減少使組織血液灌注減少造成腦組織缺血缺氧臨床表現面色發灰嗜睡昏迷驚厥
2.微循環淤血期缺血與缺氧刺激微血管壁上的肥大細胞釋放組胺組織胺具有舒張血管的作用同時缺血期產生代謝性酸中毒酸中毒也有舒張血管的作用這些因素使微動脈前毛細血管等前阻力血管舒張而肌性微靜脈對組織胺和酸中毒作用不敏感仍處於收縮狀態前阻力降低後阻力仍高使微循環內多灌少流造成微循環內淤血與缺氧毛細管內靜水壓升高通透性增高血管內液向外滲出形成腦組織水腫臨床表現顱內壓升高病兒昏迷加重驚厥頻繁腦水腫與顱內壓升高壓迫腦神經誘發腦疝使瞳孔一側大一側小嚴重者可發生呼吸衰竭而死亡
3.休克期有的患兒由於皮膚內臟微循環障礙大量血液淤積在胸腹內臟回心血量減少有效循環量不足另外骨骼肌的血管主要是M受體與β2受體支配休克時這兩種受體被激動引起骨骼肌內血管擴張造成骨骼肌血液過度灌注這部分血液約占心輸出量的1/3因此骨骼肌內淤血也是有效循環量減少的重要原因之一在休克期臨床表現心輸出量減少血壓下降脈搏細速四肢發涼皮膚發花肢端可出現發紺表情淡漠嚴重者可出現循環衰竭而死亡
4.瀰漫性血管內凝血(DIC)期微循環障礙進入淤血期後由於毛細血管內液體外滲血液濃縮血液黏稠度增加酸性代謝產物堆積血小板聚集破壞釋放凝血活酶嚴重乳酸血症使肝素滅活同時血管內皮細胞受損暴露膠原纖維激活Ⅻ因子以上因素引起血液呈高凝狀態促成了DIC此時廣泛的微血栓阻塞毛細血管使微循環障礙進一步惡化在凝血過程中消耗了大量凝血因子血小板減少機體為對抗DIC而繼發纖溶亢進故後期血液凝固性降低誘發出血傾向
有哪些表現及如何診斷
潛伏期為數小時至1～2天起病急發展快突然高熱體溫達39～40℃甚至更高精神萎靡嗜睡反覆驚厥昏迷甚至發生循環及呼吸功能衰竭等嚴重症狀而胃腸症狀腹瀉在早期常不明顯往往需經0.9%溫鹽水(200ml)灌腸採取沉底糞便檢查發現有多數白細胞或見紅細胞方能確診由於全身各臟器微循環障礙程度不同臨床上可表現出以下不同類型：
1.腦型(腦微循環障礙型)以腦微循環障礙為主腦水腫明顯輕度表現面色發灰精神萎靡嗜睡驚厥口唇發紺呼吸增快四肢肌力增高血壓正常或輕度升高重度表現出中樞性呼吸衰竭：神志昏迷頻繁或持續性驚厥面色蒼灰瞳孔一側大一側小對光反射遲鈍或消失呼吸深淺不勻節律不整或有雙吸氣嘆息樣呼吸下頜呼吸然後呼吸次數逐漸減少減少至12次/min這是一個危險信號如不給予特殊搶救患兒可突然呼吸停止而死亡
2.休克型(皮膚內臟微循環障礙型)此型以皮膚內臟微循環障礙為主大量血液淤滯在外周有效循環血量不足輕度表現神志尚清楚但有煩躁精神萎靡面色蒼白手腳發涼口唇輕度發紺皮膚發花末梢循環差毛細血管再充盈時間<2s尿量減少脈搏增快脈壓差小血壓略降低;重度表現：神志模糊或昏迷面色蒼灰四肢濕冷口唇發紺四肢皮膚花斑末梢循環更差毛細血管再充盈時間>3s脈搏微弱或摸不到少尿或無尿血壓明顯下降或測不出
3.肺型(肺微循環障礙型)又稱呼吸窘迫綜合徵以肺微循環障礙為主此型少見常在毒痢腦型或休克型基礎上發展而來病情危重病死率高輕度表現：煩躁不安面色暗紅呼吸加快頻率>35次/min進行性呼吸困難肺部呼吸音減低X線可見肺部網狀陰影血氣分析pH>7.45氧分壓<8.0kPa(60mmHg)二氧化碳分壓<4.67kPa(35mmHg);重度表現：有嚴重的吸氣性呼吸困難張口大幅度吸氣(因肺泡內換氣不好缺氧嚴重)發紺進行性加重肺部呼吸音減低出現管狀呼吸音捻發音X線見肺部大片狀陰影或兩肺廣泛實變血氣分析pH<7.35氧分壓<5.33kPa(49mmHg)二氧化碳分壓>5.99kPa(45mmHg)
4.混合型上述2型或3型同時存在或先後出現此時毒痢患兒由於全身嚴重的微循環障礙重要器官的血流灌注銳減組織缺血缺氧嚴重甚至發生組織細胞壞死極易發生多器官功能衰竭混合型病死率甚高
應該如何預防
痢疾的預防要充分發動民眾展開廣泛的衛生宣教工作採取綜合性預防措施：加強小兒的衛生管理講究個人衛生照看人和小兒飯前便後要用肥皂洗手;改善飲水衛生防止水源受污染不喝生水;加強糞便管理病人的糞便要用1%漂白粉浸泡或澆上沸水或撒上生石灰浸泡後才能倒入下水道或糞池病兒的尿布和襯褲要煮過或用開水浸泡後再洗;加強飲食衛生不吃變質食物生吃瓜果要洗淨;加強環境衛生滅蠅滅蛆食物存放要加罩防止昆蟲污染;對於病人要早發現早診斷早隔離早治療這是控制痢疾流行的關鍵對於不典型病兒無症狀帶菌者(在兒童期少見)及慢性痢疾是重要的傳染源要早發現隔離治療必須注意使急性痢疾轉為慢性的誘因如佝僂病營養不良及其他合併症應及時處理對集體兒童機構的炊事員保育員應定期檢查糞便必要時做細菌培養發現帶菌者應及時處理
段應該如何治療
由於毒痢起病急驟發展快病情危重應分秒必爭全力以赴地搶救病程早期及時搶救是提高存活率的關鍵救治過程中要嚴密觀察病情綜合分析抓主要矛盾採取相應的綜合治療措施
監護：應成立專門搶救小組病兒多時應成立重病監護室(ICU)最好實行三級護理：一級護理(入院初及病情最危重時)：每15分鐘觀測1次記錄體溫血壓脈搏呼吸並記錄面色瞳孔變化尿量等變化;二級護理(病情穩定或好轉時)：每30分鐘觀測記錄1次;三級護理(病情恢復期)：每小時觀測記錄1次由於毒痢在發病24h內隨時可發生病情突然惡化三級護理的目的就是有制度地密切觀察病情發現變化及時處理
(1)積極改善微循環：這是解決毒痢主要矛盾搶救患兒的最主要措施首選山莨菪鹼(654-2)
①用藥指征：凡確診為毒痢均用山莨菪鹼(654-2)治療愈早用效果愈好且可防止病情惡化
②用藥途徑：直接靜脈注入不用稀釋
③劑量：輕度每次0.5～1mg/kg;重度每次1～2mg/kg
每10～15分鐘1次靜脈注射直至面色變紅潤呼吸循環好轉然後延長到0.5～1h靜脈注射1次如病情穩定則可停藥觀察如病情又惡化可再重複給藥如連用10次病情仍不見好轉應分析原因各項輔助措施是否得當考慮是否加用其他措施
其他莨菪類藥：東莨菪鹼每次0.03～0.05mg/kg阿托品每次0.03～0.05mg/kg用法同上毒痢合併嚴重呼吸衰竭或伴反覆驚厥者可選用東莨菪鹼毒痢病情十分危重需用大劑量莨菪類藥時可選用阿托品(1mg阿托品相當於10mg東莨菪鹼)
(2)止驚：可採用地西泮(安定)每次0.3～0.5mg/kg緩慢靜脈注射密切觀察呼吸改變安定每次最大量不超過10mg;也可用氯丙嗪/異丙嗪(複方冬眠靈)(等量氯丙嗪及異丙嗪配製而成)每次各0.5～1mg/kg靜脈緩慢注射或加入小壺靜滴;或副醛每次0.1～0.2ml/kg肌內注射
(3)脫水：由於腦微循環障礙的結果毒痢患兒多伴有腦水腫在採用山莨菪鹼(654-2)療法的基礎上及時給予脫水療法是必要的採用20%甘露醇每次1g/kg緩慢靜脈注射必要時每隔3～6h重複套用(甘露醇的有效作用時間是3～6h)對嚴重腦型出現腦疝時(瞳孔一側大一側小呼吸節律不整)要加強套用脫水劑或採用30%尿素每次1g/kg靜脈注射;更嚴重者採用20%甘露醇來溶解尿素劑量仍按尿素計算每4～6小時1次靜脈注射連用2次以後繼用甘露醇如心肺功能不好脫水劑可選用呋塞米每次1mg/kg靜脈注射(呋塞米不增加心肺負荷)一般給脫水劑後20～30min則見效排尿排尿量若多於脫水劑量以2/3張液(4∶3∶2液)補充。
