宿州市人民政府通知
宿州市人民政府關於印發宿州市城鎮職工生育保險市級統籌實施辦法的通知
宿政發〔2011〕30號
各縣、區人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
宿州市城鎮職工生育保險市級統籌實施辦法》已經2011年9月15日市政府第28次常務會議研究通過，現印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。
宿州市人民政府
二○一一年十月十七日
城鎮職工生育保險市級統籌實施辦法
宿州市城鎮職工生育保險市級統籌實施辦法
第一條 為完善城鎮職工生育保險制度，提高統籌層次，增強生育保險基金抗風險能力，根據《中華人民共和國社會保險法》要求，結合我市實際，特制定本辦法。
第二條 城鎮職工生育保險實行市級統籌，在全市統一參保範圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一經辦流程、統一信息系統，分級管理。
第三條 城鎮職工應當參加生育保險，由用人單位繳費，職工個人不繳費。
第四條 國家機關、全額撥款事業單位繳費費率為0.4%，企業為0.8%，其他單位可選擇上述任一種費率。
第五條 以用人單位上年度所有職工工資總額為繳費基數。職工繳費基數低於全省上年度職工平均工資60%的，按60%繳納；高於全省上年度職工平均工資300%的，按300%繳納。
第六條 生育保險參保實行6個月等待期。用人單位連續繳納生育保險費滿6個月並繼續繳費的，職工享受生育保險待遇、職工未就業配偶享受生育醫療費用（不含生育併發症醫療費用）待遇。
第七條 未與社會保險費徵收機構簽訂緩繳協定而不按時繳費的單位，從當月起暫停享受生育保險待遇；欠費六個月以上的單位，在欠費期間不享受生育保險待遇。
第八條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，從生育保險基金中支付。
參加生育保險的職工配偶，在未就業期間發生的生育醫療費用，從職工參保地城鎮職工生育保險基金中支付；已參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的，先享受生育醫療費用待遇或生育補貼，差額部分從職工參保地城鎮職工生育保險基金中支付。支付限額為1000元，限額以內按實際費用結算，超過限額部分由個人自付。
第九條 生育醫療費用包括：
（一）妊娠和分娩期間所必需的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費；
（二）施行計畫生育手術的醫療費用；
（三）生育併發症和計畫生育手術當期併發症的醫療費用；
（四）法律、法規規定的其他項目費用。
第十條 生育保險的併發症病種、生育津貼支付範圍、計畫生育手術類別及結算標準、就診流程、待遇申領等服務管理執行《關於印發〈宿州市職工生育保險管理及待遇支付試行辦法〉的通知》（勞社秘〔2007〕165號）規定。
生育津貼按照職工所在單位上年度職工月平均工資計發。
第十一條 城鎮職工生育保險實行定點服務機構管理，由市人力資源社會保障局按照《關於印發〈宿州市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構審定辦法〉的通知》（勞社秘〔2009〕163號）規定認定、審批，並實行動態管理。原已審定的定點服務機構資格互認。生育保險經辦機構對定點服務機構實行協定管理。
第十二條 目錄管理
（一）藥品目錄。執行《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010版）》。參保人員使用乙類藥品的費用，從生育保險基金中支付。
（二）診療項目目錄。執行《宿州市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理辦法》（勞醫〔2000〕83號）。參保人員使用基本醫療保險支付部分費用診療項目的費用，從生育保險基金中支付。
（三）服務設施範圍和支付標準。執行《宿州市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準管理辦法》（勞醫〔2000〕85號）。床位費支付標準調整為：三級醫院20元/天，二級醫院15元/天，一級及以下醫院10元/天；需隔離的傳染病科、腫瘤科、精神病科和燒傷科，在同級醫院病床支付標準的基礎上增加支付3元/天。危重病人（監護病房）的住院床位費支付標準為30元/天，門（急）診留觀床位費支付標準為10元/天。
第十三條 參保職工持社會保障卡（醫療保險卡）和《宿州市職工生育保險登記表》，可在統籌區內定點服務機構診療、住院，職工只需結清個人負擔費用，基金支付部分按月由就診地生育保險經辦機構與定點服務機構結算。各生育保險經辦機構要配備專職稽查和結算人員，負責統籌區內跨參保地就醫管理工作，並納入協定管理及年度考核範圍。
第十四條 參保職工因生育醫療確需轉統籌區外診療的，由具備轉院資格的定點服務機構提出申請，報參保地生育保險經辦機構備案後，應到統籌區外的生育保險定點服務機構診治。
第十五條 異地就醫管理
（一）異地安置和駐外人員。審批為異地安置和駐外的參保人員，因生育醫療住院，應先辦理相關登記審批手續，住院後5個工作日內向參保地生育保險經辦機構登記備案。
（二）急診。參保人員在統籌區外因生育急診住院，應在48小時內通知參保地生育保險經辦機構登記備案。
第十六條 分娩分平產、剖宮產，實行定額標準結算。定額標準由生育保險經辦機構與各定點服務機構在協定中明確。分娩併發症及合併症的醫療費用實行據實結算。
第十七條 定點服務機構應按月將上月生育保險發生的費用報各生育保險經辦機構，生育保險經辦機構按規定審核並支付費用總額的95%，其餘5%作為質量保證金，根據年度考核結果再行結算。
第十八條 年度結算及超支分擔結算辦法
（一）年度結算
根據年度考核結果，對年度考核評分高於80分（含80分）的，質量保證金全部返還；年度考核評分低於80分、高於60分（含60分）的，每低1分扣減質量保證金的5%；年度考核評分低於60分的，扣除全部質量保證金。
（二）超支分擔
1．本地定點服務機構。定點服務機構超過定額標準30%以內的醫療費用，生育保險經辦機構支付70%，定點服務機構承擔30%；定點服務機構超過定額標準30%以上的醫療費用，生育保險經辦機構支付50%，定點服務機構承擔50%。定額標準結餘的，結餘額的70%獎勵給定點服務機構，30%滾存入生育保險基金。
2．統籌區內異地定點服務機構。以本地定點服務機構生育人均超支費用支付標準為基數，乘以住院人次，即為生育保險經辦機構支付統籌區內異地定點服務機構超支費用金額。
第十九條 生育保險基金要單獨建帳，專款專用，不得挪用。
第二十條 建立生育保險基金市級風險儲備金，設立專戶管理。風險儲備金暫按當年籌資總額的5%提取，累計達到當年籌資總額的15%時不再提取。市直及各縣（區）職工生育保險基金當年出現收支缺口的，先由其歷年結餘基金支付。歷年結餘基金不足支付收支缺口，完成市政府下達當年基金征繳任務的，不足部分從市級風險儲備金中調劑解決；沒有完成市政府下達當年基金征繳任務的，不足部分由本級財政自行承擔。
第二十一條 市直及各縣（區）生育保險經辦機構要按規定及時編制年度收支預算、決算，由市生育保險經辦機構統一匯總後，編制全市生育保險基金收支預決算，經市人力資源社會保障局和財政局審核，報市政府審批後執行。
第二十二條 市生育保險經辦機構要制定統一、簡便易行的生育保險經辦服務流程。
第二十三條 建設金保工程，建立全市統一的社會保險信息網路，實現全市生育保險信息聯網。
第二十四條 本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。
第二十五條 本辦法自2012年1月1日起執行。原有政策規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
