室間隔穿孔

室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)後嚴重併發症之一, 約占急性心肌梗死患者的1%～2%。內科保守治療效果差,一旦穿孔發生後往往迅速發生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手術治療是公認有效的治療方法，但手術風險仍尚高，早期死亡率高，近期出現介入治療的探索。 心肌梗死後室間隔穿孔是急性心肌梗死後室間隔發生缺血並出現破裂導致的繼發性室間隔缺損。其與先天性室間隔缺損在形成機制、病理生理、手術方法與手術時機的選擇上有很大的區別。此病發病率占心肌梗死的1%-2%，多數發生於初次心肌梗死後，男性較女性多發。 心肌梗死（特別是透壁性心肌梗死）後2、3天至一周內，有1%～2%的患者發生室間隔破裂穿孔，引起突發性心室水平左向右分流，其中約25%的患者死亡。室間隔穿孔是心肌梗死的嚴重併發症。穿孔多發於（60%）前間壁，少數發生於後間壁（20%）。左前降支第一分支的近側突然堵塞，形成大面積心肌梗死，累及室間隔和心尖，易導致室間隔後下部穿孔，可同時伴有左心室室壁瘤，病情惡化，出現心力衰竭。直徑超過2～3cm的室間隔壞死穿孔，患者很少能生存下來。小於1cm的穿孔，經內科藥物治療，控制心力衰竭，大多可生存，病情相對穩定。梗死區部分心肌可癒合，約6周后室間隔穿孔邊緣形成光滑的纖維疤痕組織緣。

臨床表現

1.症狀

心肌梗死後室間隔穿孔應有明確的急性心肌梗死病史，多數病人有陣發性胸悶、胸痛，最主要的臨床症狀是由心衰及心源性休克導致的血壓下降，四肢濕冷，循環不穩定，胸悶、氣短、呼吸困難，不能平臥，少尿、脾大等。

2.體徵

在心前區胸骨左緣可以聞及突然出現的粗糙的全收縮期雜音，並且觸及震顫，雜音可以向左腋下或者心尖部傳導。

檢查

冠心病病人出現臨床症狀，結合體格檢查，在胸骨左緣可聞及突然出現的粗糙的全收縮期雜音，要高度懷疑本病，結合超聲心動圖可以確診本病。應該進行如下檢查：

1.心電圖

ST段抬高，T波倒置，Q波形成等典型心肌梗死的表現，部分患者可以出現不同程度的房、室傳導阻滯。

2.胸部X線平片

可以看見肺動脈段凸出，雙肺血增多，左、右心室增大。

3.超聲心動圖

通過超聲心動圖檢查，可以了解心臟功能，顯示出室間隔穿孔的大小、部位以及心室間隔過隔血流的分流量，並對是否合併室壁瘤及二尖瓣功能異常做出診斷。

4.冠狀動脈及心室造影

心肌梗死後室間隔穿孔是由於嚴重的冠狀動脈病變所導致的。全面了解心臟冠脈的病變情況及程度，對於手術治療室間隔穿孔的同時是否需要行冠狀動脈旁路移植術，使得病變冠脈充分再血管化，有效恢復心臟功能，提高手術療效具有明確的指導意義。心室造影可以明確穿孔的部位大小，估測過隔血流及左室射血分數，為明確手術指證及制定手術方案提供重要參考。

治療

心肌梗死後室間隔穿孔的位置和大小形態不同，手術方法也有所不同。

在行室間隔穿孔修補的同時，應儘可能行冠狀動脈旁路移植術，使得心臟充分再血管化，改善心肌供血，這對患者術後恢復心功能、提高遠期存活率有積極的作用和影響。如急性心肌梗死影響乳頭肌功能出現中度以上二尖瓣關閉不全時，應同時給以手術矯治。術中應安置心外膜臨時起搏器。

預後

1.維護心功能，預防術後低心排綜合徵的發生。

2.術後由於手術損傷、再灌注損傷及心肌梗死範圍較大，易出現快速房顫，頻發室早等心律失常，可以套用臨時起搏器及抗心律失常藥物。

3.注意患者術後肝、腎功能指標的變化。

4.術後病情平穩後仍需要常規給以強心、利尿、抗凝等治療，並定期複查，及時調整藥物劑量。