症狀
1.咳嗽:咳嗽持續的時間可從數周到數年。
2.咳痰:以乾咳為主,部分患者可以咳痰,多為白色黏夜痰,咳痰與反流刺激的反射機制有關,並不代表有感染的存在;
3.胃食管反流症狀:典型反流症狀表現為胸骨後燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GERD患者,早期更易出現咳嗽症狀及咽部症狀。臨床上也有不少胃食管反流病患者完全沒有反流症狀,咳嗽時其唯一的臨床表現。咳嗽大多發生在日間和直立位,乾咳或者咳少量白色黏痰。
發病機制
發病機制包括:反流物直接刺激、氣道微吸入、迷走神經反射等1.局部刺激:在沒有誤吸的情況下,通過刺激咽喉部局部黏膜刺激而刺激咳嗽反射的傳入而引起咳嗽;
2。吸入刺激:反流物的吸入刺激下呼吸道而引起咳嗽(微量誤吸可導致咽炎、支氣管炎;大量誤吸可以引起肺吸入綜合徵、昔日性肺炎、肺纖維化、支氣管擴張等);
3.神經反射:刺激食管-支氣管咳嗽反射引起慢性咳嗽。胃內酸性消化液反流入食管下段,刺激呼吸道迷走神經,引起平滑肌痙攣發生氣喘不止。
臨床診斷
診斷應結合病史、食管pH值監測及治療反應綜合考慮。
診斷標準:1.慢性咳嗽,以白天咳嗽為主;2.食管24小時PH監測Demeester積分>14.70;3.排除咳嗽變異性哮喘(CVA)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)鼻後滴漏綜合徵(PNDS)4.抗反流治療後咳嗽明顯減輕或消失。
抗反流治療有效是診斷反流性咳嗽的最重要的標準,但抗反流治療無效並無完全排除反流性咳嗽的存在,因為可能抗反流治療力度不夠,或者內科藥物治療無效,或者非酸反流等。對於高度重視反流性咳嗽的患者,可行診斷性治療。診斷學治療應持續1--3個月的時間、有些患者甚至需要2--3個月咳嗽方能緩解。
輔助檢查
包括鋇餐檢查、胃鏡、食管壓力測定、食管24小時pH監測等1.鋇餐檢查:上消化道造影(鋇餐檢查)是診斷胃食管反流的易行方法之一,如果觀察到鋇劑從胃裡往食管運動可以胃食管反流。但鋇餐檢查特異性及敏感性均較差。
2.胃鏡:電子胃鏡是發現食管黏膜病理改變,證明存在於胃食管反流有關侵蝕性食管炎最直接的證據。約60%有胸骨後燒灼感、反酸等症狀的患者在胃鏡檢查時發現有食管黏膜損害。但不是所有的胃食管反流均能導致慢性咳嗽;
3.食管壓力測定:食管下段一過性括約肌鬆弛是導致反流的重要原因;
4。食管24小時pH監測:套用PH記錄儀在生理狀況下對患者進行24小時食管pH連續監測,可提供食管是否存在過度酸反流的客觀證據,目前認為食管24小時pH監測是一項最重要、最敏感的診斷措施。通過動態監測食管pH的變化,獲得24小時食管pH<4的次數、最長反流時間、食管pH>4占監測時間的百分比等6項參數,最後以Demeester積分表示反流程度,檢查時實時記錄反流相關症狀,以獲得反流與咳嗽症狀的相關機率,明確反流時相與咳嗽的關係。
治療
1.內科治療:內科治療的目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕。一般無主訴症狀的滑動疝不需治療。有輕度反流性食管炎症狀或因年齡、合併其他疾病及不願手術者可行內科治療。對肥胖病人應減輕體重可減少腹內壓及反流。避免持重、彎腰等動作,勿穿過緊衣褲。睡眠時抬高床頭15cm,睡前6h勿進食,忌菸酒,均可減輕食管反流的發作。
藥物治療方面可用制酸劑中和胃酸,降低胃蛋白酶的活性。對胃排空延長可用胃動力藥物如多潘立酮(嗎丁啉)等,H2受體拮抗藥或質子泵抑制藥可減少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸鹽可漂浮在胃液表面,防止胃液反流。
1.多巴胺拮抗劑此類藥物能促進食管、胃的排空,增加LES的張力。此類藥物包括甲氰氯普安(metclopramide,胃復安)和多潘立酮(domperidone,嗎丁啉),均為10~20mg,每天3~4次,睡前和餐前服用。前者如劑量過大或長期服用,可導致錐體外系神經症狀,故老年患者慎用;後者長期服用亦可致高催乳素血症,產生乳腺增生泌乳和閉經等不良反應。
2.西沙必利(cisapride) 通過腸肌叢節後神經能釋放乙醯膽鹼而促進食管、胃的蠕動和排空,從而減輕胃食管反流。10~20mg,每天3~4次,幾乎無不良反應。
3.擬膽鹼能藥烏拉膽鹼(bethanechol)能增加LES的張力,促進食管收縮,加快食管內酸性食物的排空以改善症狀,每次25mg、每天3~4次。本口能刺激胃酸分泌,長期服用要慎重。
(二)降低胃酸
①制酸劑可中和胃酸,從而降低胃蛋白酶的活性,減少酸性胃內內容物對食管黏膜的損傷。鹼性藥物本身也還具有增加LES張力的作用。鋁碳酸鎂片兩片,每日3~4次。藻朊酸泡沫劑(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸鈉及制酸劑,能漂浮於胃內容物的表面,可阻止胃內容物的反流。
②組胺H2受體拮抗劑:甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可選用,其劑量分別為200mg,3~4/d;150mg,2次/d和30mg/d。療程均為6~8周。該類藥物能強烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症狀如不能改善時,可增加劑量至2~3倍。
③質子泵抑制劑:該類藥物能阻斷壁細胞的H+-K+-ATP酶,如奧美拉唑omeprazole)和蘭索拉唑(lansoprazole)已廣泛使用於臨床,前者20mg/d,後者30mg/d,即可改善其症狀。
(三)聯合用藥
促進食管、胃排空藥和制酸劑聯合套用有協同作用,能促進食管炎的癒合。
1.亦可用多巴胺拮抗劑或西沙必利與組胺H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑聯合套用。
2..內鏡下治療:食管微量電流射頻治療術。
3.手術治療:手術治療的目的是修補疝裂孔、抗反流糾正食管狹窄。
手術的適應證:
①食管旁裂孔疝。
②裂孔疝合併有反流性咳嗽,症狀反覆發作經內科治療無效。
③反流性咳嗽已出現嚴重併發症如反覆呼吸道炎症、食潰瘍、出血、瘢痕性狹窄 。
④巨大裂孔疝出現壓迫或梗阻症狀者。食管旁裂孔疝可行疝的修補,同時應行抗反流手術,以免術後發生反流。解除食管狹窄的治療先經擴張治療,如無效者須手術治療。
預防
1.切忌暴飲暴食養成有規律的飲食習慣,不要飢一頓、飽一頓。暴飲暴食可導致胃底膨脹,反射性地引起下食管括約肌鬆弛,誘發胃酸反流。所以病人應少食、多餐,三餐以七成飽為宜,如感飢餓可在兩餐之間加少量點心,睡前最好不進食。2.避免刺激性食物刺激性食物如果反流到食管可直接作用於炎症部位,加重燒心感。另一方面,有很多刺激性食物,如咖啡、朱古力、酒精,薄荷等能降低下食管括約肌的緊張度,減慢胃排空。脂肪,尼古丁、硝酸甘油等亦可引起下食管括約肌鬆弛。因此,“燒心者”應該戒菸、戒酒,保持飲食清淡,多食富含維生素的蔬菜、水果以及蛋白質豐富的魚、蝦、禽、蛋等。
3.避免飯後立即臥床餐後胃底擴張,可反射性引起下食管括約肌鬆弛,為了消化食物,胃分泌大量胃酸,最容易發生胃酸反流。若此時躺下,勢必造成大量胃酸反流入食管,加重了食管損害。最好能在餐後3小時,待大部分食物由胃排空後再就寢,睡眠時應儘量保持頭高足低位(以30º為宜)。
4.控制肥胖肥胖不但加重心臟負擔,還可以使下食管括約肌的緊張度降低,增加胃酸反流的機會。肥胖者應該積極控制體重,避免攝入高脂肪飲食,多食蔬菜水果,積極參加戶外活動,並適當進行體育鍛鍊。
5.保持樂觀態度,避免情緒緊張統計發現,城市居民燒心的發生率遠高於農村居民。隨著人們生活節奏的加快,精神壓力的增加,長期的精神緊張可以影響下食管括約肌的功能,誘發胃酸反流,故患者應經常保持樂觀情緒。