乳房導管內乳頭狀瘤（intraductal papilloma of breast）又稱大導管乳頭狀瘤，囊內乳頭狀瘤等，是發生於乳頭及乳暈區大導管的良性乳頭狀瘤。腫瘤由多個細小分支的乳頭狀新生物構成，常為孤立、單發，少數亦可累及幾個大導管。本病的臨床症狀多不明顯，多數以無痛性乳頭溢液就診，部分在檢查乳房其他疾病作病理學檢查時被發現。中國醫學稱本病為“乳衄”，認為乳頭為肝經所系，脾虛失攝，肝氣鬱結淤血阻絡則局部腫硬；郁久化熱，熱分血絡則乳頭溢血。
流行病學
乳房導管內乳頭狀瘤在臨床上並不少見，據統計占乳房良性腫瘤的20%。本病男女中發病，以女性居多。男性占3.6%。發病年齡在20～74歲，但以35～50歲最多見（70%），平均年齡46.3歲，與乳腺癌相似或偏低。本病病程長短不一。短者為7天，長者可達31年；1/3患者病程在1年內，1/4患者病程在5年以上。
病因
發病原因尚不十分明確，多數學者認為與孕激素水平低下，雌激素水平增高有關，是雌激素異常刺激的結果。與乳腺囊性增生病的病因相同。幾乎70%的導管內乳頭狀瘤是乳腺增生病的一種伴隨病變。
發病機制
乳房導管內乳頭狀瘤1、大體形態，大導管內乳頭狀瘤，瘤體位於乳頭或乳暈下的大導管內，腫瘤直徑一般為0.5～1.0cm，邊界清楚，無纖維性包膜，多數為單發，少數可同時在幾個大導管內發生，瘤體突出導管腔內，由許多細小的樹枝突或乳頭粘連在一起而形成“楊梅樣”結節。結節有粗細、長短不同的蒂，也可無蒂，一般粗短的乳頭狀瘤纖維成分較多，切面呈灰白色，質地韌；細長且頂端呈顆粒狀鮮紅的乳頭狀瘤，質脆易出血，也易惡變。瘤體所在的部位導管擴張，內有淺黃色或棕色的液體存留 有時雜以黏液或血性液。中、小導管內乳頭狀瘤位於中小導管內，瘤體呈白色半透明小顆粒狀 無蒂，附著於管壁上，大小不等 數量不一，組織較韌，上皮生長旺盛,屬癌前病變,癌變率5%～10%。
2、組織形態，由導管上皮細胞及間質增生形成的乳頭狀腫物突入由擴張導管圍成的腔內 以纖維組織和血管構成乳頭的軸心，外面被覆1～2層立方或柱狀上皮細胞。根據乳頭狀瘤細胞分化的程度及間質細胞的多少，可將其分為以下3種類型。
（1）纖維型管內乳頭狀瘤：其特點為乳頭粗短 間質內纖維組織層豐富，乳頭的表面被覆的上皮多為立方或柱狀，也可為上皮與肌上皮雙層細胞 細胞排列整齊，分化良好，無異形性 由於瘤體內纖維組織成分較多，故稱纖維型管內乳頭狀瘤，是臨床上較為常見的一種（圖1）。
（2）腺型管內乳頭狀瘤：導管增生的上皮細胞構成細小的乳頭，反覆分枝 迂曲，相互吻合形成不規則的腺樣結構，間質內纖維組織較少，常呈細條索狀夾雜在上皮細胞之間。
（3）移行型管內乳頭瘤：其特點為導管上皮高度增生 形成乳頭 突入管腔。增生的上皮為立方或低柱狀上皮細胞，細胞排列均勻一致，無異形性，排列似移行上皮（圖2）。 SAPHIR認為本型既無間質又無腺樣結構的實性細胞團，具有潛在的惡性。
臨床表現
乳房導管內乳頭狀瘤1、乳頭溢液：約占就診病人的80%，是導管內乳頭狀瘤的主要症狀。病人往往在無意中發現襯衣上有血跡。乳頭溢液來自於乳管，為自溢性，常呈血性或漿液性。血性溢液占78%，漿液性溢液為22%，年輕女性的分泌物常為漿液性，而老年婦女多為渾濁或乳樣液。因腫瘤組織脆弱 血管豐富，輕微的擠壓即可引起出血或分泌物呈鐵鏽色，是導管內乳頭狀瘤呈血性乳溢液的最常見原因。
乳頭狀瘤是否發生乳頭溢液與乳頭狀瘤的類型和部位有關，發生在乳頭中心部位的大導管內的乳頭狀瘤的乳頭溢液症狀最為常見，而當腫瘤位於乳頭邊緣部分，在中小導管內或腺泡內者乳頭溢液的發生較少見。
對男性乳頭溢液，應首先考慮為導管乳頭狀瘤，並高度警惕惡性的可能，如果年齡在45歲以上的乳頭溢血性液伴有乳房腫塊，應考慮到導管乳頭狀瘤惡變的可能。
2、疼痛：本病僅有少數病人有局部疼痛及壓痛，常為乳房導管擴張、導管內類脂樣物質溢出及炎症所致。
3、乳房腫塊：乳房腫塊是乳房導管內乳頭狀瘤的主要體徵，本病伴腫塊者占66%～75%。觸診時可在乳頭處、乳暈區或乳房的中心處觸及腫塊，直徑多在1～2cm，亦有小於1cm 或為3～7cm或更大者。單發性導管內乳頭狀瘤可因導管阻塞擴張而引起，觸及質地較軟、光滑且活動的腫塊，有時在乳暈旁可觸及放射狀條索。如病人乳頭溢液並觸及小腫塊，則95%的可能為導管內乳頭狀瘤，也有的病人捫不到腫塊，僅在乳暈區觸到幾個點狀結節，實則為病變所在部位。按壓乳暈處的腫塊，可見血性液自相應的腺導管的乳頭流出，由於腫塊主要是乳頭狀瘤出血淤積而成，腫塊往往在按壓後變小或消失。因此在體檢檢查時應輕輕按壓腫塊，以便留下部分血液，在手術時可根據乳頭出血的相應乳管作標記，行乳房區段切除。
診斷
病人就診時主訴乳頭溢出血性或棕色漿液性液體，時有時無，具有間歇性。在乳房內可觸及小腫塊，可因擠壓液體排出，腫塊縮小或消失。體格檢查時在乳暈內可捫及直徑1cm左右的結節樣腫塊，伴有壓痛，檢查時用食指緣，沿乳管走行方向，自乳房基底部向乳頭方向輕輕按壓，按順時針走行逐一按壓，可避免症狀體徵的遺漏。可在相應的乳頭輸乳孔處，見到有血性或漿液性液體流出（圖5）。根據這些特點，臨床診斷多不困難，對可疑病例可採用以上方法檢查確定診斷。
鑑別診斷
乳房導管內乳頭狀瘤本病應與乳腺結構不良症的囊性增生期、導管擴張症、大導管或壺腹部炎症、乳頭狀癌、Paget病等相鑑別。
1、乳腺囊性增生症，本病溢液多為漿液性或黃綠色，臨床上本病呈周期性疼痛，月經前疼痛明顯，乳腺可捫及結節狀物，韌且壓痛。乳導管造影無充盈缺損的表現。硬化型腺病表現為乳管及其分支變細，呈細線狀；囊腫型表現為與導管相連的較大囊性擴張；小導管及腺泡性增生型表現為終末導管腺泡呈均勻的小囊狀或串珠狀擴張。
2、大導管或壺腹部炎症，偶爾可見乳頭溢液，多為膿血性 同時有明顯炎症病史，溢液塗片細胞學檢查，可見炎症細胞，診斷多不困難。
3、導管擴張症，該病的乳房腫塊位於乳暈區，局部發紅 灼燒樣疼痛 癢和腫脹等 本病的急性期 有急性乳房感染的表現，全部乳房水腫及乳頭內陷，似炎性乳腺癌。部分病人有乳頭溢液，但溢液為黏稠的凝塊狀 非自溢性，大部分因擠壓而出 乳管造影示：乳暈下大導管顯著擴張、迂曲，嚴重者葉囊狀，無充盈缺損。
4、乳頭狀癌，乳頭狀癌腫塊多位於乳房中央或乳暈深處，或乳暈區以外的乳腺組織中，往往伴有乳頭血性溢液，臨床上易與乳管內乳頭狀瘤相混淆。欲將兩者區別開來，必須行病理學檢查。顯微鏡下觀察，乳頭狀瘤可見腺上皮，肌上皮兩層細胞形成的乳頭和排列規則的腺管細胞，無異形性，核分裂少見或缺如，往往伴有大汗腺樣化生，乳頭分支少，間質多且乳頭較粗大，可融合成複雜的腺樣結構，而乳頭狀癌則相反，細胞異形明顯，核分裂常見，鄰近乳腺組織內一般無硬化性腺病，癌細胞內可見篩狀結構。
5、Paget病，Paget病雖起於乳頭處的大導管，但乳頭表面有濕疹樣改變，而且皮膚增厚，常伴有乳頭刺痛、瘙癢和燒灼感等症狀。增厚的皮膚往往與正常組織分界清楚，血性分泌物不多 故易鑑別，但最後還須經病理確診。
檢查
乳房導管內乳頭狀瘤實驗室檢查：
1、溢液細胞學檢查：將乳頭溢液塗片進行細胞學檢查 如能找到瘤細胞，則可明確診斷。但陽性率較低。
2、針吸細胞學檢查：對於可觸及腫物的病例，採用針吸細胞學檢查，可與乳腺癌進行鑑別診斷。
其它輔助檢查：
1、X線乳房平片 對本病的定位準確率不到30%，但可排除隱性乳腺癌引起的出血。由於乳管內乳頭狀瘤體積較小，密度淡，故X線平片很難發現。當瘤體較大時，表現為導管擴張條索狀陰影 或局部圓形緻密影，邊緣完整銳利，偶爾可見鈣化（圖3）。
2、選擇性乳腺導管造影，對乳管內的乳頭狀瘤具有較高的診斷及定位價值，尤其是對捫不到腫塊的病例。腫瘤多位於1～2級乳腺導管內，表現為單發或多發的局限性圓形或橢圓形充盈缺損。可見遠端導管擴張或梗阻現象，在主導管梗阻處可見“杯口”狀腫塊影，管壁光滑，無外浸現象。在分支導管主要為單個導管截斷現象(圖4)。導管造影可鑑別囊性增生或癌，亦能發現同一導管系統內的其他性質的病變，方法：常規消毒乳頭及周圍皮膚，找準溢乳導管開口，用鈍頭細針輕輕插入病變導管，避免刺破乳導管，進針1～2cm後，注入碘油或76%複方泛影葡胺，然後拍鉬靶片，注意勿將空氣推入。
3、乳房透照試驗，在暗室內，用手電筒對乳房進行透照檢查，積血的腫塊可顯示出不透光的區域，此法方便確定腫塊的部位。
4、超聲檢查，具有無創性、無痛苦，簡便易行的特點，超聲可見擴張的導管及其內的液性暗區，有時可見導管內的乳頭狀瘤及充盈缺損。
5、乳管內窺鏡檢查，對未觸及腫塊的乳頭溢液，可提高其診斷率。乳管內窺鏡觀察，可見乳頭狀瘤為黃色或充血發紅的實質性腫塊，表面光滑呈桑椹狀突向腔內，或呈息肉樣隆起而周圍管壁光滑，無凸凹不平現象。
疾病預防
⒈營養充足，保持乳房部的肌肉強健，脂肪飽滿。行端坐正，保持優美的體態，特別是不能含胸，應挺胸、抬頭、收腹、直膝，使優美的乳房能驕傲地挺出，女性的風采充分展示。⒉注意保護乳房，免受意外傷害，在擁擠的公共汽車上及逗弄小孩時尤其應該注意。
⒊根據自己乳房的情況佩戴質地柔軟、大小合體的乳罩，使乳房在呈現優美外形的同時，還能得到很好的固定、支撐。
⒋定期對乳房實施自我檢查，定期到專科醫生處做乳房部的體格檢查，有必要時還可定期做乳腺X線攝片。在自我感覺不適或檢查發現問題時，應及時就診，以早期診斷、早期治療各種乳房疾病。
治療
乳管內乳頭狀瘤均需手術治療，術前先在溢液的導管開口處注入2%美蘭溶液行導管造影，以便術中辨認受累導管。或術中用細針插入溢液導管作引導。術前兩天不要擠壓乳房，以免導管內積液排盡，術中不易辨認溢液導管。介紹兩種手術方式：
1、乳房區段切除術，適宜於單管溢液的乳腺內乳頭狀瘤。切除病變導管及其周圍的乳腺組織，注意切除範圍要夠，不要留下病變，以免復發。
2、經皮下乳腺切除術，適宜於多管溢液的乳腺導管內乳頭狀瘤；或臨床僅有乳頭溢液，而未捫及乳內腫塊；術前不能病變定位，術中又不能找到病灶；對年齡較大，溢液細胞學檢查疑為惡性者，可行經皮下全乳切除術或乳腺單純切除術。術後病理報告為癌，再行放療及化療等綜合治療。
預後
乳房導管內乳頭狀瘤本病是一種良性疾病，是否會發生惡變尚有爭議。對208例乳房導管內乳頭狀瘤病人追蹤5～18年，未見惡變成癌。Haagesen等認為乳房導管內乳頭狀瘤是良性病變，是獨立起源的，不應視為癌前病變。但Geschicketer、Buh-Jorgensen等則認為 乳房導管內乳頭狀瘤，是一種潛在的惡性腫瘤，他們對72例病人的觀察中，19例導管內乳頭狀瘤與癌並存，一般惡變率為6%～8% 。Kraus等認為，位居乳暈區的大導管的乳頭狀瘤多為單發，且甚少惡變，而Carter認為，位居乳暈區外的中小導管內的乳頭狀瘤，常為多發，較易惡變，其惡變率占1/3。Haagensen通過臨床觀察認為本病是癌前病變，癌變占5%，多發為24例，惡變率為8.3% 。因此認為，導管內乳頭狀瘤無論發生於大、中、小導管內，都有一定的惡變幾率。一般認為多發性導管內乳頭狀瘤病生物學特性傾向惡變，故稱癌前期病變。Kraus等指出，乳頭狀瘤癌變一般惡性度較低，生長緩慢，但因處理不當而致復發或轉移，造成不良後果並非少見。因此，慎重採取治療措施甚為重要。
