《成人間活體肝移植》由四川大學華西醫院製作，人民衛生出版社出版發行，介紹了活體肝移植供體手術的術前、術中、術後等相關問題以及處理，適合醫學院校師生及外科醫師學習使用。
基本信息
《成人間活體肝移植》【ISBN】788720935
【出版時間】2007-3-1
【作者】四川大學華西醫院
【出版社】人民衛生出版社
【所屬類別】音像製品>> 西醫學、預防醫學
【包裝】簡裝
內容簡介：本DVD為“十一五”國家重點音像出版規劃品種。
本片介紹了活體肝移植供體術前選擇，說明活體肝移植右半肝供肝的禁忌症，並演示了活體肝移植右半肝供肝手術過程及供肝修肝過程，說明肝移植受體適應證和禁忌證，並演示了活體肝移植受體手術過程及術後處理。
本片由四川大學華西醫院製作，片長36分鐘，適合醫學院校師生及外科醫師學習使用。
臨床表現
切取成人肝臟的左外葉或左葉作供肝的小兒活體肝移植(ｌｉｖｉｎｇｄｏｎｏｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ,ＬＤＬＴ)現已在世界上廣泛開展並取得良好的臨床效果。但對於成人ＬＤＬＴ,切取供者的左葉作移植往往不夠,而右葉雖然夠大,但由於切取右肝的風險而曾使外科醫生猶豫。現對成人ＬＤＬＴ最新進展作一綜述。
一、供體的選擇和評估
1.供體選擇的倫理學問題:ＬＤＬＴ的首要原則是供體的安全性及無害性。ＬＤＬＴ的供者仍存在潛在的併發症甚至較嚴重,應在各移植中心建立ＬＤＬＴ供者正式同意的方式並標準化[1]。第二個原則是供者本人自願。供者應知曉ＬＤＬＴ手術基本過程及可能的危險性,據報導ＬＤＬＴ供者潛在的死亡率約為001%～003%,美國統計為02%～04%[2]。因此許多移植中心把ＬＤＬＴ的重點放在親屬之間,因為他們往往是自願捐贈而不計報酬。第三個原則是供者術前需心理評估以確認是否在完全沒有壓力的情況下主動簽署同意書,並有隨時撤回的權力,往往有供者在遇到有創性檢查時退縮而放棄作供體。ＬＤＬＴ手術成功可挽救患者的生命,而供者得到的主要是心理上的自豪感和滿足感。因此,應充分評估受者得益與供者損傷。
2.供體的健康評估:確認潛在的供者人選後,需進行全面細緻的術前評估以確認是否適合作ＬＤＬＴ的供體,除血型、病史、體檢、病毒學檢查外,ＣＴ掃描結合肝血管造影可了解各肝葉的體積大小、比例及主要血管結構;磁共振可精確分析肝體積、提供優秀的血管結構影像、更好地發現肝脂肪變(減少肝活檢);膽道系統的磁共振胰膽管造影(ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ,ＭＲＣＰ)能提供清晰的膽道影像而無創傷;肝活檢通常在最後進行,是否常規做現仍有爭議,但有下列情況者宜作肝活檢:(1)肝生化檢查異常;(2)ＣＴ或ＭＲＩ提示有肝脂肪變可能;(3)有酗酒史、肥胖或高脂血症;(4)肝體積增大與身體不成比例[3]。約25%的潛在供者需作肝活檢[4]。Ｒｉｎｅｌｌａ等[5]認為體重指數(ＢＭＩ)=體重/身高(ｋｇ/ｍ)。正常(28)應行活檢。
二、供者切取供肝量的判斷
1.常用的術前判斷方法:ＬＤＬＴ的首要原則是確保供者的安全,既要使供者殘肝能代償,又要使受體得到足夠量的移植肝來滿足代謝需求,同時要考慮肝葉切取的解剖因素。(1)最粗略的估計是根據供、受體的體重比來選擇需切取的供肝量,當供受體體重比為10∶1時,切取供體的左外側葉;當供受體體重比為3∶1時,宜切取左半肝作移植;而近於1∶1時,宜切取右半肝作移植。前2種情況一般用於小兒。(2)日本京都大學採用供肝重和受體體重的比例(ｇｒａｆｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔ,ＧＲＢＷ)來判斷,認為ＧＲＢＷ在06%～07%以上是成功的保證。Ｋｉｕｃｈｉ等[6]發現ＧＲＢＷ≤08%時術後易出血和腸穿孔,術後膽紅素和ＡＬＴ升高時間常延長,而ＧＲＢＷ為3%～5%者血管併發症和急性排斥更常見。ＧＲＢＷ35%是手術成功的保證(50%的ＳＬＶ約相當於1%的ＧＲＢＷ)。Ｎｉｓｈｉｚａｋｉ等[8]採用供肝重(ｇｒａｆｔｗｅｉｇｈｔ,ＧＷ)和受體標準肝重比ＧＷ/ＳＬＷ(肝重約等於肝體積,因肝臟的密度接近於水的密度)來衡量,認為ＬＤＬＴ若ＧＷ/ＳＬＷ40%者生存率為95%,而08%才行。因此,受體的原發病越嚴重,所需移植肝的實質量就越多[12]。香港范上達等報導術前無肝硬化的急性肝衰患者行活體左半肝移植(ＧＶ/ＳＬＶ為25%)術後均存活;而術前有肝硬化的患者行活體左半肝移植時,雖然移植肝ＧＶ/ＳＬＶ超過25%,然而移植肝仍未能有足夠的功能,術後患者均死亡,原因可能是移植肝相對過小,伴有門靜脈高壓時不能回流足夠的血流,從而引起竇狀隙損傷,進一步導致門靜脈高壓及肝功能衰竭。
4.供者年齡的影響:供者年齡越小,肝再生的能力就越強,年齡越大,肝再生能力越弱,而且伴隨的隱性肝臟疾病也就越多。Ｉｋｅｇａｍｉ等[13]分析ＬＤＬＴ供者,發現術後3ｄ的ＰＴ在老年組(>50歲)明顯延長,術後1周年輕組(08%),術後全部供者恢復良好,無持續存在的併發症,2例供者肝切面出現膽漏經保守治療痊癒,認為右葉供肝的ＬＤＬＴ是一安全而且有效的手術。供者殘肝體積小於40%的全肝體積時術後易出現膽紅素廓清時間延長,大於50歲的老年供者術後膽紅素顯著高於年輕者,因此在老年供者及殘肝較小時應採取必要的措施以減少併發症[28]。伴有肝硬化的小肝癌是肝移植的適應證之一,但由於屍肝的缺乏有不少患者在等待中因肝癌擴散而變為肝移植的禁忌證。ＬＤＬＴ治療肝癌的5年生存
率為70%,在等待屍肝超過35個月的肝癌肝移植中ＬＤＬＴ比屍肝移植更有效[29]。暴發性肝衰竭由於病情進展快,也很難及時等到合適的供肝,ＬＤＬＴ可較快地進行並挽救患者的生命[30]。採用兩個供者的雙左葉或包括尾葉的擴大左葉行成人ＬＤＬＴ也在少數幾個中心開展,並取得了較好的臨床效果,但需進一步積累病例以評價其確切療效。目前我國大陸地區的成人ＬＤＬＴ還剛剛起步,僅少數單位開展幾例。由於ＬＤＬＴ對外科技術的要求非常高,加上以活體取供肝面臨複雜的倫理學問題,因此還需做大量的工作,如完善相關的法律,制定供者自願同意的統一標準,以及有關活體肝移植知識的宣傳和普及等。可以預見在不遠的將來,就像現在的屍肝移植一樣,會有越來越多的成年患者通過ＬＤＬＴ獲得長期存活。
