《創傷感染的病原微生物》作者：西安交通大學醫學院
出版日期：2005年12月
編碼ISBN：7-900182-24-1/R.24
語言：中文簡體
讀者對象：醫學生、臨床醫師
定價：￥160.00
內容簡介：本光碟為衛生部醫學CAI課件。本課件以集合文字、動畫和視頻的方式介紹創傷感染的病原微生物，內容包括：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、破傷風梭菌、產氣莢膜梭菌和無芽胞厭氧菌等；同時有習題測試等內容。本課件內容豐富，講解生動，製作精良。本課件由西安交通大學醫學院製作，適合醫學生自學、醫學院校教學以及臨床醫師參考使用。
釋義
“創傷感染”英文對照 ：traumaticinfection；
“創傷感染”的解釋：創傷感染是指創內有大量細菌侵人，出現化膿性炎症.病原菌主要是葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌等。而千里光對金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、各型痢疾桿菌、致病性大腸桿菌、變型桿菌等多種細菌均有抑制作用
創傷可造成各種不同形式的傷口，可引起不同類型的感染，其感染程度與傷口的大小、深淺、污染程度等密切相關。輕度感染的傷口僅出現紅、腫、熱、痛的局部症狀。感染較嚴重者除傷口出現明顯的局部症狀外，還會出現高熱、昏迷等全身性中毒症狀。
臨床表現
創傷後感染可以是非特異性的化膿性細菌感染，也可形成特異性的細菌感染，如破傷風、氣性壞疽。晉代著名醫學家葛洪對防治創傷後傷口感染十分重視，認為外傷的傷口，可因“毒氣”而導致紅、腫、痛、化膿，甚至中毒死亡。
一、化膿性感染
創傷後化膿性感染多由傷口侵入非特異性的化膿性細菌感染引起，其次為創傷引起的並發感染，如褥瘡、肺炎、尿路感染等。
（一）病因病機
1．傷口污染創傷形成傷口，污物從外界帶進傷口內，如清創不徹底或處理不及時，引起感染。
2．正氣虛弱、創傷往往造成失血，發生氣血的病理變化和臟腑功能的改變，機體正氣下降，邪毒乘虛而入。
3．瘀血化熱蘊毒成膿創傷在組織或臟腑內形成瘀血，大量的瘀血積滯，久而化熱，熱甚則肉腐，肉腐則為膿。
4．邪毒內陷創傷形成傷口，當火毒之邪熾盛，蘊毒成膿，正氣虛弱時，毒邪可內陷臟腑。
（二）辨證與診斷
l.診斷要點
（1）病史：一般都有創傷病史，傷口被外界異物所污染。
（2）臨床表現：①局部表現：局部紅、腫、熱、痛，傷口出現分泌物或流膿。②全身表現：多數有較明顯的發熱、口渴、心煩、食欲不振、尿黃、便秘、苔黃膩、脈弦數或細數等。嚴重感染還可出現高熱、寒戰、神昏、譫語，甚則昏迷等。
（3）實驗室檢查：①白細胞計數：總數明顯升高，中性白血球增多。②血培養；當感染引起菌血症時，可培養出細菌。
2．辨證分型
（1）衛分證：感染初期，患者發熱、惡寒、頭痛、口微渴、無汗或少汗。傷口局部疼痛，腫脹並有灼熱．苔薄白或薄黃，脈浮數。
（2）氣分證：患者全身表現為大熱、大渴、大汗，煩躁不安，尿黃，便秘。傷口疼痛較劇烈，灼熱，腫脹較甚，有較多量膿性分泌物。苔黃或黃膩，脈沉數。
（3）營分證：患者高熱口渴，煩躁不安，不能入睡，表情淡漠，甚則神志昏迷或躁擾譫語。傷口疼痛劇烈，創面潰爛，膿液臭穢，肢體腫脹，皮膚變成紫暗色。苔黃膩或黑，脈沉數。
（4）血分證：寒戰、高熱，頭身劇痛，呼吸窘迫，譫妄狂躁，甚則神志昏迷，四肢抽搐。傷口潰爛，膿液臭穢，腫脹嚴重，皮膚壞死，紫暗或紫黑。舌絳紫，苔焦黃起芒刺，脈洪數。
（三）治療方法
1．一般處理一方面應作全身治療；另一方面進行傷口的清理和換藥以爭取二期癒合，或為二期縫合、植皮作準備。
2．局部傷口處理
（1）感染輕而又較小的傷口，可用四黃散煎水外洗或濕敷，亦可用生理鹽水或0.2％的呋喃西林溶液清洗或濕敷。
（2）感染重而又較深的傷口；化膿趨勢較明顯，首先應充分引流，用四黃散加白芥子、王不留行、半枝蓮等清熱解毒、化腐排膿的中藥煎水泡洗傷口，清除膿液和壞死組織。當膿液排盡，傷口內生長出鮮紅健康肉芽組織，觸之易出血，可摻生肌八寶丹，外敷生肌膏或用凡士林紗布覆蓋。肉芽高出創面時，可用剪刀剔除，再用生理鹽水濕敷。若肉芽組織水腫呈現淡紅色，可用3％一5％的高滲鹽水濕敷，直至肉芽組織正常生長。
（3）創面大且肉芽生長好的傷口：應考慮及時植皮。
（4）開放性骨折並發感染的傷口：除按感染性傷口的處理原則以外，還要兼顧骨折的治療。
3.中醫治療
（1）衛分證：宜清熱解毒，常選用五味消毒飲加減。
（2）氣分證；熱毒熾盛，宜清熱涼血解毒為主，常用黃連解毒湯，或白虎湯合清瘟敗毒散加減。
（3）營、血分證：邪毒內陷，宜清營涼血解毒，常選用清營湯，或犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。神昏譫語加服紫雪丹，昏迷高熱加服安宮牛黃丸等。
（4）後期傷口經久不愈；宜益氣生血，選用人參養營湯、八珍湯或十全大補湯加減。
4．其他療法應配合輸液、輸血，並針對性選用抗生素或其他抑菌藥。
二、破傷風
破傷風是由破傷風桿菌侵入人體傷口內繁殖，分泌毒素所引起的一種急性特異性感染。祖國醫學稱之為“金創痙”。
（一）病因病機
祖國醫學認為破傷風的發生系由皮肉破傷，風毒之邪乘虛而入所致。創傷後，傷口有感染病灶，失於調治或營衛空虛，機體抵抗力下降，風邪從傷口侵襲人體，由外達里而發生。本病表現為角弓反張，牙關緊閉，四肢抽搐等症．此屬外風引起肝風內動的徵象
（二）辨證與診斷
1.診斷要點
（1）病史：必有創傷病史，尤其是有創口污染或生鏽金屬致傷史。
（2）臨床表現：①潛伏期：一般為4～14天，但亦有少數患者短於24小時和長達幾個月或數年。②前驅期：一般為1～2日，表現為乏力，頭痛，頭暈，咀嚼無力。反射亢進，煩躁不安等，局部劇烈疼痛，肌肉牽拉感，抽搐及強直，並感下頜緊張，張口不便，咀嚼肌和頸部肌肉緊張或酸痛等。⑧發作期：肌肉持續性的痙攣，大汗淋漓，面唇紫紺，呼吸急促，表情痛苦，口角流涎或口吐白沫，牙齒有摩擦聲，頭頻繁後仰，手足抽搐，角弓反張，但神志始終清醒。
2．辨證分型
（1）輕型：輕度吞咽困難、牙關緊閉，某一肌群痙攣，抽搐較輕，痙攣期短，間歇期較長。
（2）重型：角弓反張，頻繁而間歇期短的全身肌肉痙攣，高熱，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，腹壁板硬，大汗出。
（三）治療方法
中醫治療應以熄風、解毒、鎮痙為原則。
1.一般處理患者應隔離，避免光、風、聲、震動等外界刺激，注意口腔清潔，防止褥瘡及其他併發症．傷口應除去壞死組織和異物，並用3％的過氧化氫或1:5000高錳酸鉀溶液沖洗和濕敷。
2.中和毒素
（1）破傷風抗毒血清：一般第1日用2～5萬國際單位加入5％葡萄糖溶液500～1000ml中緩慢靜滴，以後每日肌注1～2萬單位，連續使用4～6日。
（2）人體破傷風免疫球蛋白，通常只使用1次，劑量為3000～10000單位，作深部肌注。
3．中醫治療宜熄風鎮痙和清熱解毒為主，用玉真散、五虎追風散加減。
4．其他療法
（1）鎮靜藥物：①10%水合氯醛：每次口服10～15m1。或用30～40ml灌腸，每4～6小時1次。②2.5%硫噴妥鈉：每次0.5～1g，加入5，的葡萄糖溶液1000ml中靜滴。
（2）冬眠療法：哌替啶（度冷丁）l00mg，氯丙嗪（冬眠靈）、異丙嗪（非那根）各50mg，加入5％的葡萄糖溶液500ml中靜脈緩慢滴注，或用以上劑量分2～4次肌內注射。
（3）保持呼吸道暢道：及時吸出口，鼻、咽腔分泌物。呼吸困難應及早行氣管切開。
（4）全身支持療法，①給高碳水化合物、高蛋白等高熱量高營養飲食，大量維生素，足夠水分和電解質，必要時可輸血或輸血漿。②兼有高熱和昏迷重症患者，有腎上腺功能衰竭的可能，可套用腎上腺皮質激素治療。
（5）抗生素：青黴素每日160萬～240萬單位分次肌內注射；四環素每次0.5g口服，每日4次。
三、氣性壞疽
氣性壞疽是梭狀芽孢桿菌屬細菌引起的急性特異性軟組織感染，本病多發生在下肢和臀部肌肉豐富部位的嚴重創傷後，潛伏期一般為1～4日，也有短至6小時者。
（一）病因病機
1．皮肉受損邪毒入侵。
2．邪阻筋脈邪毒損筋阻脈，致局部氣血虛弱，瘀血凝滯。
3.熱毒蘊結火毒之邪與瘀血互結，腐肉敗筋，甚則熱毒入侵營血。
（二）辨證與診斷
1．診斷要點
（1）病史：必有創傷及傷口污染病史。
（2）臨床表現：①局部表現：傷口劇烈疼痛，呈“脹裂樣”，甚則止痛劑不能緩解。傷口周圍水腫，初起皮膚蒼白、緊張和發亮，隨後轉為紫暗色，最後變成灰黑色，並出現有暗紅色液體水皰，傷口內可流出帶有惡臭的漿液性或漿血性液體；傷口周圍皮膚可觸及捻發音，並見有氣泡隨同滲液流出；肌肉呈暗紅色、柔軟、腫脹；肢體厥冷、變色、水腫、壞死。②全身表現：初、中期表現為發熱，口渴，煩躁，全身不適感；後期則表現出極度虛弱，表情淡漠或煩躁不安，高熱，出冷汗，脈數，呼吸急促，譫妄，甚至昏迷。
（3）實驗室檢查：血常規有明顯貧血；白細胞增加；滲出液塗片可發現大量革蘭陽性桿菌；細菌厭氧培養可確定診斷。
（4）病理檢查：可見壞死肌肉，肌間有氣泡，並可見革蘭染色陽性的粗大桿菌。
（5）X線檢查；X線片可見肌肉間隙內有氣體存在。
2.辨證分型
（1）熱侵肌膚型（初期）：肌膚麻木不仁，疼痛，傷口內有滲液、味臭，全身煩躁，發熱，口渴，苔黃，舌質紅，脈弦數或細數。
（2）邪阻筋脈型（中期）：疼痛加劇，皮膚由蒼白轉為紫暗色，分泌物味臭量增多。伴初期全身症狀。
（3）熱盛肉腐型（後期）：肌膚變成灰黑色，傷口內流出惡臭味漿液或血性液體。極度虛弱，出冷汗，煩躁不安，高熱，脈數，呼吸急促，甚則出現神昏譫語等。
（三）治療方法
1．清創術清除變色肌肉、異物，病變區作廣泛多次的縱切開，直達顏色正常、有出血的健康組織為止。傷口敞開，用大量3％過氧化氫或1：5000高錳酸鉀沖洗或濕敷。術後可選用抗生素：四環素每日2g，靜脈滴注；青黴素1000萬單位，分4～6次肌內注射或靜脈滴注。
2．中醫治療
（1）初、中期：熱侵肌膚，邪阻筋脈，宜滋陰降火，和營解毒，方用解毒濟生湯，顧步湯加減。
（2）後期：熱盛肉腐，宜補益氣血，托毒消腫，方以托里消毒散加減。
3.其他療法
（1）全身支持療法：高蛋白、高熱量和富有維生素食物，維持水電解質代謝平衡，多次少量輸血。
（2）高壓氧艙療法：有抑制厭氧菌生長、繁殖和產生毒素的作用．治療方案，第1日3次，第2、3日各2次，每次2小時，間隙6～8小時。
（3）截肢術：本病後期，肢體整個筋膜腔內的肌肉都已累及，或者傷肢損毀嚴重，並有嚴重毒血症時，應考慮作高位截肢術，殘端開放，不予縫合。
