基本信息
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| 《出口處梗阻型便秘 的手術治療》 |
出版社：人民衛生出版社
作者：西安醫科大學
版本：2001-12-212001-12-21
包裝：精裝
開本：32開
ISBN：ISRCCNM229900290
定價：￥38.00
本片介紹了出口處梗阻型便秘的主要病因、診斷、手術過程及注意事項和併發症的處理等。重點介紹了（1）直腸內脫垂的2種手術方法：經肛門部手術和經腹直腸內脫垂手術；（2）直腸前突的3種手術方法：經直腸閉式修補術、經直腸切開修補術和Khubchandani法；（3）恥骨直腸肌綜合徵的手術方法。本片由西安醫科大學製作，片長26分鐘,適合於醫學生和臨床醫師使用。
病理病因
出口阻塞型便秘(又稱直腸型便秘)由於肛門直腸附近的組織或器官發生生理性改變，導致排便困難。
其因有三：
1、是直腸無力性便秘(或稱弛緩性便秘)，指直腸及盆底非解剖原因、非器質性變化、生理機能退行性改變引起的出口阻塞性便秘，可見於分娩產傷、不合理飲食結構、久蹲強努排便、營養不良、中氣不足者；
2、是盆底肌功能不良性便秘(或稱失弛緩性便秘)，其因盆底肌痙攣性功能亢進導致頑固性便秘，常見於長期忽視便意、植物神經功能紊亂者，尤其多發於75歲以上、常服瀉劑以協助排便者，其排便動力存在嚴重不足；
3、是直腸外梗阻性便秘，因直腸毗鄰組織器官壓迫或阻塞直腸所致，常見子宮後傾位壓迫直腸前壁、盆底疝等。
手術治療
由於胃腸道功能性改變所致便秘分為結腸慢傳輸型便秘（colonslowtransitconstipation,CSTC）、出口梗阻型便秘（outletobstructiveconstipation,OOC）以及混合型便秘。最近出版的羅馬Ⅲ的便秘診治標準將出口梗阻型便秘命名為排便困難型便秘。出口梗阻型便秘是由於直腸和肛管的功能和形態異常導致的便秘，包括直腸內脫垂、直腸前突、盆底腹膜疝、盆底痙攣綜合症、會陰下降綜合症、孤立性直腸潰瘍綜合症、內括約肌失弛緩綜合症7種類型。在上述7種類型中，外科手術治療的類型主要是直腸內脫垂、直腸前突、盆底痙攣綜合症。便秘是一種功能性疾病，本身不危機患者生命，患者求助於手術是為了提高生活質量，對手術效果要求更高，不但希望取得滿意的治療效果，有良好的排便和控便功能，同時希望避免各種併發症的發生。因此，對於出口梗阻型便秘的手術治療是外科醫生面臨的嚴峻挑戰。
1直腸內脫垂的外科治療
1.1嚴格掌握手術指征
頑固性出口梗阻便秘病程長，病因複雜多變，事實上想簡單地通過一種手術就能徹底的解決多因素引起的頑症，是很困難的。並且直腸內脫垂的手術是針對形態學改變施行的一種治療方法，直腸內脫垂的發生，還有神經、肌肉等因素的參與。由此可見，手術治療直腸內脫垂必須結合排糞造影、結腸傳輸試驗、肌電圖、肛管測壓等檢查，全面分析對因素對排便的影響，經過嚴格的非手術治療無效後方可考慮，應從嚴掌握適應症。
1.2手術方式選擇
直腸內脫垂的手術目的就是糾正造成梗阻的形態學異常，去除病因，阻斷其與便秘間的惡性循環。直腸內脫垂的手術治療方法有兩種類型，分為經肛門手術和經腹手術。
（1）經肛門手術：目前國內外報導的手術方法包括直腸黏膜間斷縫扎術、硬化劑注射術、經肛門吻合器直腸黏膜環切術（PPH）以及改良delorme手術。近10年來國外有關外科治療直腸內脫垂的文獻有8篇，其中5篇文獻採用經肛門手術；國內文獻有24篇，其中21篇報導採用經肛門的手術方法。主要是經肛門手術創傷小，病人容易接受。其次是經腹治療直腸內脫垂除創傷大以外，還有相當多的病人療效欠佳。因此，選擇手術方法時經肛門手術方式應首先選擇。
（2）經腹直腸固定術：目前國內外報導經腹直腸固定術文獻很少，但是在採用該手術方法時，對於直腸的固定首先選擇直腸單側固定，保留直腸有一定活動度，防止發生腸梗阻。經腹手術時，要同時糾正盆底形態的異常，如行盆底抬高，消除盆底疝；行子宮圓韌帶縮短，糾正子宮後傾。最近，國內文獻報導採用腹腔鏡聯合會陰微創手術治療女性出口梗阻型便秘，減少了手術創傷的程度。
注意事項
目前，直腸內脫垂各種手術方式的療效報導不一致，因為各自的適應症掌握不同，切缺乏前瞻性對照研究，很難全面評價手術優劣。經肛門手術時，無論採用PPH，還是縱行直腸黏膜縫扎術，要同時採用硬化劑黏膜下注射，以提高療效。對於嚴重的直腸內脫垂的患者，可採用經腹腔鏡的直腸固定、盆底抬高、子宮圓韌帶縮短術，同時行經肛門的手術。二者同時結合，能更好地提高手術療效。又減少了開腹造成的創傷。
2直腸前突
直腸前突是由於直腸陰道隔薄弱缺陷引起的一種頑固性出口梗阻型便秘。直腸陰道隔薄弱可以由發育缺陷、結締組織退變、分娩時損傷及長期不良排便習慣等引起。過度用力排便，使直腸前壁擴張。前突形成囊袋狀突向陰道，排便時改變了糞塊的排出方向，使糞便難以排出。
手術指征包括以下幾方面：①大小應超過3cm；②直腸前突內有造影劑存留；③有明顯臨床症狀；④須要輔助排便。
直腸前突手術方式從手術入路可分為經直腸、經陰道、經會陰、經腹進行修補四大類。綜述國內外1997-2006年之間10年文獻，國內外分別有46篇和33篇文獻報導了手術方法，主要採用經肛門和經陰道手術方法。國內外文獻報導上述兩種手術方法都有良好手術效果。
直腸前突手術成敗的關鍵在於直腸前突正確的定位，以及全面了解可能同時存在的各種盆底薄弱異常情況。何洪波等認為，下列因素影響直腸前突的術後療效：手法協助排便史、排糞造影中直腸前突內鋇劑瀦留程度、直腸前突的大小、合併結腸慢傳輸型便秘及其他出口梗阻因素、一些全身性疾病。
3恥骨直腸肌綜合症
恥骨直腸肌綜合症也稱為盆底痙攣綜合症，是指排便時恥骨直腸肌異常/反常收縮或不能鬆弛的行為障礙。它易於診斷卻難治療。目前國內外報導無論採用哪種治療方法，近期療效明顯，遠期療效欠佳。目前國內外文獻報導的治療方法包括手術和非手術兩種方法。手術方法包括經肛門或經骶尾入路的恥骨直腸肌部分肌束切斷術，閉孔內肌自體移植術。非手術方法包括擴肛法、肉毒素A注射法、生物反饋治療方法。
對於恥骨直腸肌痙攣的手術治療，1969年Wallace首先報導44例恥骨直腸肌部分切除的經驗。國內的喻地洪於1990年首先報告18例恥骨直腸肌綜合症的外科治療經驗，此後楊新慶等報導了“閉孔內肌自體移植術”，取得了術後近期較好的療效。從理論上講，恥骨直腸肌如果發生病理改變，行恥骨直腸肌部分切除可以取得較好效果。臨床觀察發現，隨著術後時間的推移，療效並不盡如人意。主要是：①部分患者中恥骨直腸肌痙攣未發現病理改變，只是盆底功能的失調。②術中切除肌束長度過短＜1.5cm,引起術後肌束斷端黏連，致症狀復發；③感染或多次行肛管直腸、盆底手術，使恥骨直腸肌瘢痕化嚴重，若切除瘢痕範圍不夠，常收不到滿意效果。
1997年Maria報導漸進性肛管擴張治療恥骨直腸肌綜合症的方法，採用三種擴肛器（20，23，27mm）每天擴肛，從大到小，每次10分鐘，為期3月，治療6個月內全部患者對治療效果滿意。肉毒素A注射是一項簡單的恥骨直腸肌綜合症治療法，它易於實行，不受患者心理因素的影響，也不引起角、矯枉過正或永久性括約肌損傷，卻能減輕恥骨直腸肌的異常收縮，恢復正常排泄功能。但由於毒素3個月便失去效力，必須重複注射以維持療效。目前國內外文獻報導生物反饋療法用於治療便秘，其中以治療盆底肌功能失調為多見，療效優於藥物和手術治療，對盆底肌功能失調型便秘應為首選。比較國外文獻報導的採用不同的治療方法治療恥骨直腸肌綜合症的療效，其中生物反饋治療方法效果比較好。雖然文獻報導的生物反饋治療臨床療效有待進一步觀察，至少生物反饋方法用於治療恥骨直腸肌綜合症是一種可供選擇的有效治療方法。
