盆底腹膜疝:盆腔腹膜及腹腔臟器或組織，突入直腸生殖陷凹(直腸與陰道之間， -百科知識中文網

病因

盆底腹膜疝是由於盆底肌的薄弱、盆底腹膜過度鬆弛、陰道後壁上部筋膜支持結構損傷，在長期腹內壓力增高的作用下，Douglas陷窩逐漸加深，盆底腹膜腔擴展、凸至正常無腹膜的直腸與陰道之間而形成
1.盆底肌肉變性、鬆弛，導致盆底脫垂多見於老年肌肉及纖維結締組織退變和肥胖者。
2.陰道上部筋膜支撐結構變性、鬆弛薄弱陰道上部筋膜支撐結構包括子宮骶韌帶、主韌帶、直腸陰道隔等女性在反覆妊娠、分娩等的過程中易導致子宮骶韌帶、主韌帶、直腸陰道隔等反覆受牽拉、擴張損傷可導致陰道上部筋膜支撐結構損傷其變性鬆弛薄弱。
3.腹內壓增加某些慢性疾病，如習慣性便秘慢性支氣管炎、肺氣腫等可使腹內壓長期保持在較高水平。

發病機制

盆底腹膜疝的疝囊由盆底腹膜凸至正常無腹膜的直腸前區域而形成。疝內容物多為小腸、乙狀結腸，子宮和大網膜亦可疝入。

1.病理生理

與其他腹外疝不同是，盆底腹膜疝的疝環口很大，極少引起完全性腸梗阻，但導致功能性出口處梗阻性便秘，其機制為：
(1)疝內容物直接壓迫直腸、肛管並封閉了肛管上口，妨礙了糞便的排出。且愈用力排便疝內容物對直腸前壁的壓力愈大，糞便排出就愈加困難。
(2)疝內容物將直腸擠壓至骶骨表面，使糞便停滯直腸、乙狀結腸交界以上，不能進入直腸並誘發排便反射，致使水分吸收大便乾結而難以排出。
(3)疝內容物為乙狀結腸時，多見於系膜過長或乙狀結腸冗長患者，當其疝入直腸與陰道之間時，可使乙狀結腸扭曲成角，阻礙糞便通過等。
據文獻報導，本病常同時伴有直腸前突、直腸內脫垂膀胱膨出、子宮或陰道脫垂、會陰下降綜合徵等疾病。在排便困難的患者中約18%由小腸疝入直腸與陰道之間引起，其中1/3合併有直腸(內)脫垂Fenner報導234例排糞造影者中有9例為乙狀結腸疝；Jorge報導463例排糞造影者中有24例為乙狀結腸疝。

2.病理分型

(1)按盆底腹膜疝入位置分型：Bremmer在排糞造影和盆底腹膜造影的基礎上，將盆底腹膜疝分為3種類型：
①直腸型盆底腹膜疝：是指疝囊位於直腸壁套疊內的一種疝與直腸前陷凹滑動性內疝、直腸(內)脫垂時的直腸壁內疝相同。
②間隔型盆底腹膜疝：是指盆底腹膜(疝囊)凸入到直腸陰道隔中並壓迫阻塞陰道和直腸，可達會陰水平。
③陰道型盆底腹膜疝：是指疝囊突入陰道內的一種疝，在靜息狀態下，疝囊中並無疝內容物，當腹內壓增加(如用力排便)時，小腸、乙狀結腸、大網膜或子宮等在腹內壓的推動下才會進入疝囊；有學者將視為間隔型盆底腹膜疝發展、惡化的結果(圖1)。
(2)按疝內容物分型：
①腸疝(hernia of sigmoid)：是指疝內容物為小腸的盆底腹膜疝疝內容物可壓迫阻塞陰道和直腸其發生是長期用力排便、分娩所致盆底橫紋肌的神經性損傷等因素所引起的盆底肌缺陷所致而並非Douglas陷窩加深引起某種程度上子宮切除後會陰疝屬腸疝的一部分故常易混淆。事實上兩者在病因、病理及治療上都不同。
②乙狀結腸疝(sigmoicele)：是指疝內容物為乙狀結腸的盆底腹膜疝，作為疝內容物的乙狀結腸可發生扭曲成角並壓迫直腸肛管。Jorge將其分為3度：
Ⅰ度：是指疝入陷凹的乙狀結腸腸襻在恥尾線以上。
Ⅱ度：是指乙狀結腸腸襻疝人恥尾線和坐骨尾骨線之間
Ⅲ度：是指乙狀結腸腸襻疝入坐骨尾骨線以下
③子宮疝(uterine hernia)：指疝內容物為子宮的盆底腹膜疝，較常見的盆底疝為子宮內脫垂後倒疝入壓迫直腸於骶骨之上產生梗阻性便秘症狀。

臨床表現

1.症狀

(1)便秘：表現為排便次數減少或糞便排出困難少數病人二者兼有。據統計約有83%的盆底腹膜疝患者有明顯的直腸排空障礙型便秘的症狀，如排便困難時需過度用力，有便不盡感、肛門直腸脹感、重複排便等症狀。排便障礙嚴重時，需手助排便，如有的病人在排便時感覺陰道、會陰部膨隆，常需按摩肛門周圍或陰道後壁方能排出部分糞便。
(2)其他症狀：如心情煩躁、腹脹腹痛、噁心、食欲不振、腰、骶尾部痛等等。

2.體檢

囑病人做模擬排便動作時，直腸前壁有飽滿感陰道後穹隆區出現一膨隆。直腸、陰道雙合診可捫及兩者間有腸襻等疝內容物存在。

診斷

該病診斷無典型依據，診斷主要依靠症狀、雙合診或三合診、排糞造影和同步排糞造影盆底造影。

鑑別診斷

在臨床上應注意與寒性膿腫、血腫、脂肪瘤、囊腫以及陰道、直腸脫垂相鑑別。

輔助檢查

一般的體檢對診斷意義不大診斷主要根據排糞造影、同步排糞造影盆底造影。當盆底腹膜疝囊內有內容物時，可根據排糞造影時陰道與直腸間距或乙狀結腸、小腸下緣在恥尾線以下來推測有腸道進入盆底腹膜疝內。對無內容物的盆底腹膜疝需行盆底腹膜造影診斷，該造影可明確顯示盆底腹膜疝囊的大小形態、水平等是更可靠的方法。
1.排糞造影排糞造影檢查前2～3h先口服造影劑，當用力排便時含有造影劑的小腸和(或)乙狀結腸疝入直腸陰道之間，壓迫直腸前壁和肛管上口，導致直腸內造影劑不能排出。Mellgren在2816例排糞造影中盆底腹膜疝檢出率為19.0%，盧任華等報導其檢出率為13.02%但口服鋇劑雖使小腸顯影有利於腸疝的診斷，但同時增加了小腸重量，使其更易進入盆腔，有增加假陽性率的可能。
2.同步排糞造影盆底造影一些學者發現，雖然排糞造影前口服了造影劑但有一些盆底腹膜疝確診仍存有困難。Fenner報導7例臨床診斷為乙狀結腸疝的病人中5例經排糞造影未證實而9例排糞造影診斷為乙狀結腸疝的病人僅7例臨床擬診。Bremmer等人對22例有明顯排便功能障礙排糞造影發現有直腸陰道間隔增寬的患者，同步排糞造影盆底造影，除2例無腹膜疝出外，其餘20例均有不同程度的腹膜疝出9例有腸道進入疝囊。國內學者張勝本等報導採用同步排糞造影盆底造影，行力排相、排後黏膜相檢查，均可見明顯的疝囊、疝囊內容物(小腸或乙狀結腸)及疝入腸襻下緣達到恥尾線以下。直腸型盆底腹膜疝均伴有直腸內脫垂或完全性直腸脫垂，除有病理性Douglas窩加深外脫垂的直腸前壁漿膜層隨直腸全層內脫垂的產生而形成疝，在靜息狀態下疝囊可不出現，但用力排便時和排便後疝囊明顯增大加深，產生排便中斷。結合盆底腹膜造影在力排、排空後黏膜相可以清晰顯示直腸壁內疝的疝囊，這是確診的可靠方法。陰道型盆底腹膜疝盆底腹膜造影可見造影劑充盈於直腸陰道間隙用力便排時可抵達會陰體，並疝入陰道後壁。

治療

1.非手術治療治療上應首選非手術治療。主要採用對症治療減輕和(或)消除慢性便秘的症狀，其措施包括：
(1)多進食膳食纖維多飲水。
(2)養成良好的定時、定式排便習慣。
(3)提肛鍛鍊
(4)必要時可輔以口服果導和潤腸通便中成藥，如通便靈、排毒養顏膠囊、槐角丸等。但對含有蒽醌類物質的刺激性瀉劑要慎用少用，必要時可間斷套用，否則會損害腸神經系統，導致結腸無力，並可誘發“結腸黑變病”。
2.手術治療
(1)手術適應證：非手術治療無效伴直腸脫垂或全層直腸套疊，有內容物進入疝囊者等。
(2)手術方式的選擇：手術治療重點是針對引起盆底腹膜疝的原因採取措施，糾正其解剖異常關閉盆底腹膜的缺損，適當抬高加深的Douglas陷凹，女性達子宮骶韌帶下1～2cm，男性在膀胱頸水平使其恢復其正常的位置。手術方式有3種。
①經腹盆底腹膜疝修補術：經腹部入路能清楚顯露疝及疝環利於修補盆底筋膜缺損切除冗長的乙狀結腸行直腸懸吊或固定等手術操作大多數學者認為是較為理想術式經腹盆底腹膜疝修補手術要點為：A.頭低臀部抬高的截石位；B.下腹正中或患側旁正中切口入腹；C.將小腸等臟器推向頭側，向前推拉子宮、膀胱，清楚顯露疝囊內口；D.在會陰組的協助下疝囊很容易進入腹腔；E.縫合及修補盆底筋膜，包括：關閉盆底筋膜缺損陰道重新縫合於子宮骶韌帶上或固定於髂嵴韌帶、骶骨處，縫合直腸陰道隔中下部分的缺損等；F.乙狀結腸疝同時伴有乙狀結腸冗長的患者可切除冗長的乙狀結腸，以免乙狀結腸冗長扭曲成角影響糞便通過，術後便秘或疝復發；G.伴直腸全層內脫垂者可同時行直腸懸吊或固定術。可直接將直腸縫合固定在骶前筋膜上(圖2)，或採用Ripstein手術懸吊、固定直腸。Ripstein手術的基本要點是游離直腸後壁到尾骨尖，提高直腸，通過tenon網將直腸上部包繞，並固定於骶骨前凹的骶前筋膜上(圖3)，使其粘連而治癒亦可採用功能性直腸懸吊術，用絲線或筋膜單側或雙側將直腸懸吊於骶骨岬。該方法的優點是不做廣泛解剖，僅剪開盆底腹膜顯露骶骨岬及直腸側壁即可，對盆神經損傷較少；H.子宮疝伴有子宮脫垂或後傾者，將子宮固定於前傾位；I.適當抬高變深的Douglas陷凹，恢復其正常深度，一般女性達子宮骶韌帶下l～2cm，男性在膀胱頸水平。

手術須注意以下幾點：A.不作廣泛的腹膜下解剖避免損傷直腸神經，減輕術後瘢痕形成；B.不作扇形乙狀結腸系膜切除；C.恢復正常解剖，避免“矯枉過正”，僅懸吊至直腸在術中所見的套疊狀態消失；D.抬高盆底要適度
②經陰道盆底腹膜疝修補術：經陰道入路具有損傷較小的優點，但經陰道手術切口易污染，術野狹小，疝的解剖關係暴露不佳疝囊高位結紮及修補盆底筋膜及腹膜操作困難有可能影響手術效果而且不能處理盆底腹膜疝同時並存的直腸內脫垂、直腸脫垂，剪除陰道黏膜瓣過大可導致陰道狹窄、術後性交困難。因此，近年來該方法較少套用。
③腹會陰聯合盆底腹膜疝修補術：主要適用於疝囊不能還納腹腔並全部切除者。但多數學者不主張採用該方法，理由為：A.腹會陰聯合手術具有損傷較大、易導致術野污染等不足；B.單純經腹手術就能完成手術，且效果良好；C.即使術中疝囊不能全部切除只要修補良好，遠端部分疝囊殘留也無大妨礙。
(3)術後處理：除按一般腹部手術處理外，應注意調節飲食、養成良好的排便習慣，並行提肛鍛鍊用避免增加腹內壓的方法排大便。

盆底腹膜疝

基本信息

病因