治療策略
重新定義
目前對於治療中病毒應答進行了重新定義:快速病毒學應答(RVR)指在4周時HCV RNA轉陰(檢測低限<50 IU/ml)。早期病毒學應答(EVR)指12周時,HCV RNA轉陰或者相對於治療前基線值下降≥2 log10。EVR又分為完全EVR(cEVR)和部分EVR(pEVR),cEVR指在12周時HCV RNA轉陰,pEVR是在12周時HCV RNA仍檢測陽性,但是下降>2 log10。未獲得早期病毒學應答(Non-EVR)指12周時,HCV RNA相對於治療前基線值下降<2 log10值。
很多研究表明,對於基因1型患者,採用聚乙二醇干擾素α-2a(派羅欣)和利巴韋林治療48周,若獲得RVR,48周的療效令人滿意,SVR率可達87%;若取得cEVR,48周療效SVR亦可達68%;但僅獲得pEVR以及未獲得EVR患者,48周SVR率僅為27%和5%。因此對於pEVR以及未獲得EVR患者仍需探討最佳的治療方案。
對於pEVR患者
需要延長治療療程:3項針對1338例C肝患者的研究觀察了派羅欣+利巴韋林 48周相對於72周療程的療效。對12周時取得pEVR的患者,採用延長治療方案能夠提高SVR(48周和72周療程的SVR分別為16%對44%、33%對46%以及52%對69%);同樣延長療程也能顯著降低復發率,48周和72周治療的復發率分別為48%對26%、32%對18%以及29%對21%。
對於未獲得EVR患者
需要加大劑量:一項針對聚乙二醇干擾素 α-2b治療無應答患者採用派羅欣360 μg相對於派羅欣180 μg誘導治療的REPEAT研究結果顯示,大劑量誘導治療方案對HCV RNA的抑制顯著優於標準治療方案(病毒載量下降≥2 log10比例分別為62%對45%,圖1)。另一項針對難治性C肝人群採用派羅欣180 μg或270 μg聯合利巴韋林1200 mg或1600 mg 進行為期48周的治療。研究結果顯示,派羅欣270 μg聯合利巴韋林1600 mg獲得最高的SVR(47%)。
對於未獲得EVR患者,使用新的化合物:Reesink等針對未接受治療的基因1型 患者,分別採用派羅欣、750 mg VX-950 TID 單獨以及聯合治療,檢測HCV RNA 水平發現,派羅欣聯合VX-950導致病毒載量迅速降低,其中有6 至 8 例患者在14天內檢測不到HCV RNA水平,且病毒不回升。
綜上所述,中國C肝防治指南的推薦仍然是目前標準的治療方案,RGT治療策略有助於患者採用最最佳化的治療方案,達到最理想的治療效果(圖2):對cEVR患者可以維持現有療程;對pEVR患者可以延長療程;對非EVR患者可以加大劑量或改用其他新的化合物,從而提高療效。
臨床套用
通過監測HCV RNA動態變化,可以掌握患者對治療的病毒學應答情況、病毒和受感染細胞的代謝狀況,人群中對治療方案發生耐藥的比例,並為臨床實施RGT治療策略指明方向。
美國FDA批准的HCV RNA篩檢試劑檢測限為50~100 IU/ml,因此國外HCV RNA的檢出率>95%。而採用國內實時螢光PCR試劑,檢測下限高達 1000 cp/ml,遠高於50 IU/ml。試劑檢測限的提高,在治療過程中會影響RVR和EVR的準確性,導致過早地樂觀評價,誤導治療方案,從而影響最終治療效果;在隨訪過程中,也會延遲復發或突破的檢出時間,誤導臨床評價;同時對部分難治型患者的整個治療過程可能作出錯誤的評估。
因此,在檢測試劑不夠理想的情況下,HCV RNA的動態下降趨勢比單節點的檢測數據更具有臨床實際參考價值;同時儘量使用靈敏度和穩定性優良的試劑,參考RGT策略推行個體化治療,治療早期應維持足量用藥,儘量避免復發,必要時延長療程或增加劑量。
影響因素
積極因素
影響持續病毒學應答(SVR)的主要病毒學因素及宿主因素包括HCV RNA基因型、基線病毒載量、脂肪代謝紊亂以及肝臟病理損傷程度。其中,基因型是治療應答最重要的預測指標;此外,治療過程中,0、4、12、24、48周時HCV RNA水平的動態變化是臨床極有價值的預測工具,因此應動態監控,以便進行更合理的個體化治療。
慢性C型肝炎患者患糖尿病的危險性明顯超過普通人群,容易發生脂肪代謝紊亂而誘發肝脂肪變性;同時肝脂肪變性後發生肝臟纖維化或肝硬化的可能性增加,此時患者對於抗病毒藥物治療的SVR減低。故若患者伴有上述病變,應重視可控制因素(如肝脂肪變性、胰島素抵抗),在抗病毒治療的同時主動採用藥物干預。
追求利巴韋林在C肝中療效與安全性的最佳平衡
聚乙二醇化干擾素+利巴韋林聯合用藥由於可以達到早期病毒學應答、治療期間維持HCV RNA陰性以及療程結束後降低復發率,因而可以達到較為理想的SVR率,利巴韋林在慢性C肝治療中決不是可有可無,而是起到至關重要的作用。 隨著對利巴韋林重要性認識的加深,越來越多的專家指出,提高難治性C肝患者的療效不但需要增加聚乙二醇干擾素的劑量,而且需要提高利巴韋林的劑量。
消極因素
多項研究表明,在C肝的整個聯合治療過程中,利巴韋林的起始劑量越高,基因1型患者的SVR率越高;治療中利巴韋林的總體暴露劑量越高,獲得的SVR率越高。利巴韋林總體暴露劑量影響療效,提示由於不良反應需要減低利巴韋林劑量時,應逐步降低劑量(如200 mg/d),且儘量避免中斷利巴韋林治療。當在派羅欣與利巴韋林聯合治療48周的療程中,24周時不停用利巴韋林與停用相比,可以獲得更高的SVR率(68%對53%);同時不停用利巴韋林還可以預防突破和復發。
由此可見,取得C肝治療成功的三個關鍵步驟分別為:初始治療時採用利巴韋林標準劑量;療程中儘可能維持利巴韋林標準劑量;堅持使用利巴韋林,直至療程結束,避免利巴韋林停藥。
利巴韋林的不良反應主要是溶血性貧血,因此治療前後及治療中應頻繁監測血紅蛋白。積極對抗利巴韋林引起的貧血副作用,維持利巴韋林的用藥劑量,可以提高聯合治療方案的療效。
IDEAL研究目的是比較聚乙二醇化干擾素α-2b(12KD)聯合利巴韋林和派羅欣聯合利巴韋林方案治療慢性C肝的療效。其中,聚乙二醇化干擾素α-2b(12KD)組利巴韋林的劑量調整每次為200 mg,而派羅欣組劑量調整每次為600 mg,直至停藥。顯而易見,該試驗設計用藥方案不利於派羅欣,其結果不能體現真正的Head-to-Head臨床研究。對於在同一試驗中不同的給藥方案,該試驗的主要研究者之一McHutchison在2005年1月7日接受路透社採訪時曾經如此評論:“利巴韋林對於病毒抑制非常重要,該試驗設計使聚乙二醇干擾素α-2b(12KD)治療組可能接受更大劑量的利巴韋林,進而將直接影響試驗結果,導致試驗結果向有利於聚乙二醇干擾素α-2b(12KD)的方向偏斜。”
因此,為充分發揮利巴韋林在慢性C肝治療過程中的重要作用,在整個療程中有必要維持足夠的利巴韋林藥物水平,同時密切監測、及時處理不良反應,以獲得利巴韋林在療效和安全性間的平衡。發生不良反應時小劑量遞減,儘量避免停藥。
發展前景
慢性C肝的治療方案在不斷地進步和改善,未來的臨床治療方案將以聚乙二醇干擾素為治療平台,以RGT(治療後病毒應答指導用藥)為原則,個體化制訂用藥劑量和療程,從而最大程度地提高聯合治療的療效。
