肺良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病

良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病(benignlymphocyticangiitisandgranulomatosis，BLAG)於1977年由Saldana等提出，它是一種類似Wegener肉芽腫及淋巴瘤樣肉芽腫病的疾病，其病變存在於皮膚及呼吸道，皮膚病變主要表現為慢性反覆發作的脂膜炎。初期有全身乏力不適，繼而出現發熱、咳嗽、胸悶等症狀。

肺良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病

疾病名稱：良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫
疾病分類：呼吸內科

描述

肺良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病

良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病(benignlymphocyticangiitisandgranulomatosis，blag)於1977年由Saldana等提出，它是一種類似Wegener肉芽腫及淋巴瘤樣肉芽腫病的疾病，其病變存在於皮膚及呼吸道，皮膚病變主要表現為慢性反覆發作的脂膜炎。根據近20年來的國內外有關文獻報告發病率較低，也無明顯的地域及季節分布特點。此病屬於良性病變，預後良好，經治療痊癒後的病人長期隨診均無病存活。

症狀體徵

肺良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病

病人無特異性的臨床表現，初期有全身乏力不適，繼而出現發熱、咳嗽、胸悶等症狀，咯血較其他肉芽腫性疾病罕見，胸片中80%病人肺部可見大小不等的多髮結節樣陰影，約20%病人胸片為孤立性結節或浸潤性病灶，部分病人可見空洞改變；病人血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)和血清免疫球蛋白可升高，個別病人血中抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性，抗體類型與Wegener肉芽腫類似，屬於C-ANCA。

病因

病因不明。

病理生理

病理檢查可見肺泡結構消失，其內有邊界不清的肉芽腫，血管炎以血管為中心和侵入血管的細胞浸潤性損害為主，浸潤細胞有正常淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、異形淋巴細胞樣及漿細胞樣細胞、網狀內皮細胞，異形細胞的形態呈有絲分裂，與淋巴增生性疾病相同，偶見大的淋巴細胞。部分小血管可因淋巴細胞浸潤後阻塞而引起肺局部栓塞和壞死，但此類情況很少見。

診斷檢查

肺良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病

診斷：本病以男性多見，發病年齡31～74歲，平均為57歲。除皮膚病變外，肺外受侵罕見。病人無特異性的臨床表現，初期有全身乏力不適，繼而出現發熱、咳嗽、胸悶等症狀，咯血較其他肉芽腫性疾病罕見，胸片中80%病人肺部可見大小不等的多髮結節樣陰影，約20%病人胸片為孤立性結節或浸潤性病灶，部分病人可見空洞改變；病人血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)和血清免疫球蛋白可升高，個別病人血中抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性，抗體類型與Wegener肉芽腫類似，屬於C-ANCA。
BLAG的確診有賴於肺活檢，病理檢查可見肺泡結構消失，其內有邊界不清的肉芽腫，血管炎以血管為中心和侵入血管的細胞浸潤性損害為主，浸潤細胞有正常淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、異形淋巴細胞樣及漿細胞樣細胞、網狀內皮細胞，異形細胞的形態呈有絲分裂，與淋巴增生性疾病相同，偶見大的淋巴細胞。部分小血管可因淋巴細胞浸潤後阻塞而引起肺局部栓塞和壞死，但此類情況很少見。本病需要與淋巴瘤樣肉芽腫、Wegener肉芽腫病等相鑑別，缺乏壞死改變是本病與Wegener肉芽腫的主要鑑別點。
實驗室檢查：病人血沉(ESR)升高。C-反應蛋白(CRP)升高。血清免疫球蛋白可升高。個別病人血中抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性，抗體類型與Wegener肉芽腫類似，屬於C-ANCA。
其他輔助檢查：胸片中80%病人肺部可見大小不等的多髮結節樣陰影，約20%病人胸片為孤立性結節或浸潤性病灶，部分病人可見空洞改變。

鑑別診斷

本病需要與淋巴瘤樣肉芽腫、Wegener肉芽腫病等相鑑別，缺乏壞死改變是本病與Wegener肉芽腫的主要鑑別點。

治療

肺良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病

BLAG的治療與其他肉芽腫性疾病類似，即需要套用免疫抑制劑和糖皮質激素聯合治療，所不同的是通過此類治療，病人可獲得一次性痊癒而且不需要反覆治療，據報告有一組病人經治療痊癒後隨診11～24年均正常存活且疾病再未發作。
1.對症治療BLAG病人的對症治療常常是針對其合併症的處理，例如咯血、感染、咳嗽、呼吸困難等。
(1)咯血：BLAG病人咯血較少見，一般屬於中、小量的咯血，臨床可以套用酚磺乙胺1.5～2.0g 氨甲苯酸0.3～0.6g/d、氨甲環酸1.0～2.0g/d加入葡萄糖液中靜滴，也可肌內注射卡巴克洛20mg/d及K族維生素，嚴重病人可靜滴和(或)肌注巴曲酶1～4U/d，一般無需套用腦垂體後葉素及輸新鮮全血；自然，在治療原發病過程中套用免疫抑制劑和激素時上述治療療效更佳。
(2)肺部感染：BLAG病人合併肺部感染者常見，尤其是在套用細胞毒性藥物和激素時，有些病人即因感染出現症狀而入院。入院時感染多為社會獲得性，隨著針對BLAG治療的套用，感染則逐漸轉為院內獲得性的細菌或真菌感染，感染的治療應遵循梯級用藥的原則，在病原菌未明時，應選擇廣譜抗生素，一旦確定了病原菌，則應根據藥敏試驗結果選用針對性的抗生素或抗真菌藥。
2.針對性治療BLAG的針對性治療經歷了一個探索的過程。起初根據肺間質疾病的治療經驗，單純套用潑尼松等激素治療，病情也能獲得緩解但不能痊癒，且易反覆，副作用多。後根據其病理特點，用抗腫瘤細胞毒性藥物如苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤治療，取得了良好的效果，被定為BLAG的基本治療。目前的治療包括以下幾點。
(1)輕、中度病人：單獨口服細胞免疫抑制劑即可，主要是烷化劑。
①苯丁酸氮芥(Chlorambucil)商品名：瘤可寧(LEUKERAN)本品對淋巴組織有較高的選擇性抑制作用，使用方法：口服：3～6mg/d，早飯前1h或晚飯後2h服用，持續服用至療效出現後1周開始減量，這一過程約需要1～3個月，總量為350～500mg。
②硫唑嘌呤(Azathiopurine)通常不作為首選藥物，在病人不能耐受苯丁酸氮芥或單用皮質激素無法控制時使用。用法：口服：1～4mg/d，總量100mg，連用1～3個月後改維持量0.5～2mg/d，維持治療6～12個月。
(2)中、重度病人：需免疫抑制劑與皮質激素聯合套用。常用組合為環磷醯胺 潑尼松。用法如下：
①環磷醯胺：口服：1～2mg/(kg?d)，最大5mg/(kg?d)，套用3～6個月。病人緩解後仍應維持治療至滿1年，劑量遞減，每2～3個月減25mg。
②潑尼松：口服：1mg/(kg?d)，最大量：80mg/d，見效後則應逐月遞減，至6個月時降至10mg/d。
③維持治療：對環磷醯胺不耐受的病人維持治療可改為硫唑嘌呤[2mg/(kg?d)] 潑尼松(5～10mg/d)維持套用6～12個月。

併發症

本病於1977年由Saldana等提出，它是一種類似Wegener肉芽腫及淋巴瘤樣肉芽腫病的疾病，其病變存在於皮膚及呼吸道，皮膚病變主要表現為慢性反覆發作的脂膜炎。根據近20年來的國內外有關文獻報告發病率較低，也無明顯的地域及季節分布特點。本病以男性多見，發病年齡31～74歲，平均為57歲。

預後及預防

預後：此病屬於良性病變，預後良好。
預防：
1.年齡＞60歲及腎功能中度以上受損者，環磷醯胺劑量降至25mg/d。
2.如血白細胞總數＜4.0×109/L或中性粒細胞＜2.0×109/L，則立即停用免疫抑制劑。
3.皮質激素開始用量要大，維持使用時可換用常效製劑或日間高低劑量交替使用。

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