手術名稱
IUD放置術
別名
宮內避孕器放置術；宮內避孕裝置插入；insertion of intrauterine contraceptive device；宮內節育器放置術
分類
婦產科/計畫生育手術/宮內節育器
ICD編碼
69.7 01
手術簡介
節育器種類的不斷更新。目的是尋求避孕效果更好、副反應更低的安全可靠的新方法。
目前已有數十種不同類型和開頭的宮內節育器在世界範圍內使用，新型的宮內節育器正不斷地被研製開發，儘管形狀各異，大致可分為兩大類。
1.惰性宮內節育器 由惰性原料，如金屬、塑膠、矽膠、尼龍等製成，帶器妊娠率和脫環率高，已於1993年停止生產。
2.活性宮內節育器 目前國內外廣泛使用的第二代節育器內含有活性物質，如金屬、激素、藥物及磁性物質等，國內的商品有帶銅IUD和含孕酮IUD兩種。
宮內節育器
宮內節育器是放置在子宮腔內的避孕裝置，它是一種只作用於局部、對全身功能無影響的有效的避孕方法，放置一次可使用多年，具有安全、有效、經濟、簡便、取出後不影響生育等優點，頗受育齡婦女的歡迎。使用宮內節育器已有數十年的歷史，1909年裡克特（Richter R）醫生以腸線圈放入宮腔內作為避孕工具，20年後格拉芬伯哥（Grafenberg E）醫生用銀絲纏繞於蠶腸線外面成環形稱為Crafenberg環，1934年日本太氏金屬環問世，以後由於種種原因，宮內節育器的發展受到一定的限制，直到20世紀50年代末期又用聚氯乙烯材料製成各種不同類型的宮內節育器，在臨床上廣泛套用。目前全約有6000多萬婦女使用這種避孕方法，由於不斷研究、改進，宮內節育器有了很大發展，在計畫生育中占有重要的地位。
宮內節育器通常以不鏽鋼、塑膠、矽橡膠等材料製成，有的還帶銅、鋅或孕激素等活性物質，可歸納為兩大類：即隋性宮內節育器和活性宮內節育器。
1.惰性宮內節育器
以不鏽鋼絲、聚乙烯塑膠和矽橡膠製成，有金屬單環、不鏽鋼麻花環及宮型環等。
不鏽鋼節育環：亦稱金屬單環，環的外徑分19、20、21、22、23、24mm等型號，此環經臨床套用觀察無腐蝕、變質，可放置20年以上。
不鏽鋼麻花環：環的外徑18～25mm等8種規格，放取時需稍擴張宮頸。
不鏽鋼宮型環：形如宮腔，適應子宮的動態變化。
鋼塑混合環：內為尼龍環，外繞不鏽鋼絲，尼龍環呈車輪狀，中間有支架分20、21、22、23mm四種型號，放取時亦需擴張宮頸。
節育花：塑膠含33%硫酸鋇，呈3個花瓣狀，內圈，邊緣有小刺。
其他：高支撐力不鏽鋼圓環。
2.活性宮內節育器
由於惰性IUD的失敗率較高，副反應較大，如出血、疼痛等。20世紀70年代以來Lipper等通過動物實驗研製出含銅IUD，這使IUD的可靠性明顯升高。活性IUD除具惰性IUD的特點外還有化學的避孕作用。帶有銅、鋅、孕激素、止血藥物及磁性材料等活性物質，通過在體內釋放這些活性物質，增加避孕效果。如含銅IUD的Cu2+改變了子宮內膜的鹼性磷酸酶的活性，此酶與子宮的營養有關，從而影響了子宮內膜與孕卵的同步發育，Cu2+具有殺精子和細胞毒性作用，還有破壞在輸卵管內受精前的精子，使精子首尾分離而起到干擾受精的作用：含孕激素的IUD，將甾體激素用於IUD，不但可以減少由全身用藥所引起的副反應，還可減輕藥物由肝臟分解而增加肝臟的負擔，這種IUD長期小劑量釋放孕酮，直接作用於局部，在不提高血中孕酮含量的情況下，使子宮內膜出現腺萎縮，間質蛻膜化，鹼性磷酸酶和β葡萄糖醛酸酶降低，而酸性磷酸酶增加，這樣就不利於孕卵著床。此外，孕激素還可抑制精子對氧的攝取及對葡萄糖的作用。帶銅的T型IUD有：塑膠支架呈T形，外繞銅線，按帶銅的面積（mm2）不同，分有Tcu200、Tcu220型、Tcu380A等類型。其優點是適應子宮腔的形態，不易脫落，較易取放；缺點是子宮出血的發生率高，T型的橫臂有可能刺入子宮壁內。其他還有含消炎痛的IUD以及含止血藥6-氨基己酸（EACA）的IUD等。
GyneFix IN IUD，有學者認為放置IUD後出血、疼痛是由於支架對子宮內膜的損傷及宮腔形態的不適應所致。因而設計一種新型的無支架含銅IUD，由於沒有支架，理論上可減少支架與宮腔形態不適應造成的子宮收縮疼痛。CyneFix IN IUD由6個高純度銅套組成，每個銅套長5.0mm，直徑2.2mm，銅表面積為330mm2，銅套由聚丙烯手術線串在一起，最上面和最下面的銅套均固定在手術線上以防脫落。由於銅套是由手術線串連，具有隨意彎曲性，可適用於任何大小和形態的子宮放置，手術線的上端有一個小結，套在IUD置入器其頂端的切跡上，在放置時將放置器刺入子宮底部基層內1cm以固定。
矽橡膠帶銅V型宮內節育器：簡稱vcu220，以不銹銅作支架，外套矽橡膠管，管外繞有表面積200mm2的銅絲。按橫臂的寬度可分為24、26、28mm2三種型號，一般可放置5年以上，帶有尾絲，取出方便。
多負荷宮內節育器：其中直桿上有銅絲250mm2或375mm2，兩側臂柔軟，可彎曲，附有鰭狀突出物，分375型（11.3.1.1-0-12）、250小型（11.3.1.1-0-13）二種，其特點是當兩側臂受宮縮壓力時，能將節育器推向並固定在宮底，可減少脫落。目前已被認可的有ML375型IUD。
其他：還有含消炎痛的節育器以及含止血藥6-氨基己酸（EACA）的節育器等。
適應症
凡育齡婦女要求放置宮內節育器（IUD）而無禁忌證者均可放置。
禁忌症
1.嚴重全身性疾患。
2.急、慢性生殖道炎症。急、慢性盆腔炎，陰道炎，急性宮頸炎及嚴重的宮頸糜爛都不宜放置。
3.生殖器官腫瘤。惡性腫瘤、子宮肌瘤致子宮變形及月經多者。
4.子宮畸形、子宮發育異常 雙子宮未明確類型者不能放置。
5.宮頸過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂。各種原因引起的子宮頸內口鬆弛或Ⅱ～Ⅲ度子宮脫垂者。
6.宮腔小於5.0cm或大於9.0cm，不宜放置，但人工流產術後及產後放置例外。
7.生殖器官炎症 急、慢性盆腔炎，陰道炎，急性宮頸炎及嚴重的宮頸糜爛都不宜放置。
8.月經失調 頻發月經、月經過多、不規則陰道流血或有嚴重痛經者。
9.妊娠期。
術前準備
1.術前檢查詳細詢問病史、末次月經日期及婦科檢查，化驗陰道滴蟲、真菌、陰道清潔度，必要時宮頸刮片查癌細胞。凡是有滴蟲、真菌者需治癒後再放置。
2.測體溫、脈搏，必要時作全身體格檢查。
3.時間選擇
①月經乾淨後3～7d；
②產後滿3個月、剖宮產術後6個月；
③人工流產術後、正常分娩胎盤娩出後，剖宮產時如無異常均可放置；
④哺乳期閉經者應除外妊娠後再放置；
⑤自然流產或中期妊娠引產後需待下次月經淨後3～7d放置。
4.器械 陰道窺器、消毒鉗、子宮頸鉗、子宮探針、宮頸擴張器3～6號一套，放置環、取環器、小刮匙等消毒備用。
5.節育器的消毒 金屬類煮沸或高壓消毒或用75%乙醇浸泡30min。塑膠或尼龍類用75%乙醇或1∶1000新潔爾滅溶液浸泡30min。
6.術前排空膀胱。
放置時間
常規放置時間為月經乾淨後3～7日。上海宮內節育器協作組推廣6種時期上環是安全可行的。即：
1.產時。
2.剖腹產時。
3.產後30～70天。
4.中期妊娠引產後。
5.人工流產後。
6.月經第3～5天。
麻醉與體位
一般不需麻醉，宮頸過緊者可用0.3%丁卡因棉簽放入宮頸管內1～2min作黏膜表面麻醉。取膀胱截石位。
手術步驟
（1）按常規消毒外陰道，鋪無菌巾。
（2）陰道檢查複查子宮大小、位置、傾屈度及附屬檔案有無異常。
（3）用陰道窺器擴張陰道，暴露出宮頸，拭淨宮頸分泌物，用碘酒、乙醇消毒宮頸，以碘酒、乙醇棉簽消毒宮頸管。
（4）鉗夾宮頸前唇，呈水平位向外牽拉，若子宮過度前傾，則鉗夾子宮頸後唇向前牽拉，以減小子宮體與子宮頸的角度。
（5）左手扶持宮頸鉗，右手持子宮探針，順著子宮方向輕輕探入宮腔直達宮底，測量宮腔深度，並輕輕向兩側擺動，估計宮腔寬度。
（6）根據子宮的大小選擇相適應的節育器型號。金屬單環和鋼塑合環的型號選擇參考表1。
（7）置入節育器：將選好的節育器置於放環器（上環叉或上環鉗）上，順宮腔方向輕輕送入宮腔直達宮底部，在通過子宮頸內口時，上環器略放平，與宮腔縱軸一致，以防環在宮腔內扭曲，將環放至宮底後，退出放環器。帶尾絲的節育器則將尾絲露出宮頸口外2cm，其餘剪除。節育花及V型、T型節育器的放置與節育環放置不同，即將節育器放入置入器的套管內，再把中軸插入套管，頂端與節育器接觸，將套管置入器順宮腔方向放入達宮底中央，然後固定中軸，再輕輕將套管退出，最後取出中軸。
（8）GyneFixINIUD放置方法：①常規消毒後查明子宮位置，用組織鉗夾住子宮頸前唇或後唇（前位子宮夾宮頸後唇，後位子宮夾前唇）。拉直子宮軸，用專用子宮探針探查宮腔。②握住放置器後端從包裝內取出IUD及放置器。③調整定位柄到所測深的子宮腔長度的位置。為排除子宮底部組織彈性的影響，設定的長度比測定的子宮腔深度長0.5cm。④將放置器通過子宮頸直到放置管頂端接觸到子宮底，繼續向前輕輕推進放置插入至全長1cm。此時插入針和IUD上的手術線小結同時插入子宮肌層。⑤再固定放置器使其緊緊的抵住子宮底的同時，慢慢抽出放置插入器，然後慢慢抽出放置管。輕輕地拉一拉尾絲以確定IUD的尖端是否固定於子宮底肌層內。然後在距子宮外口1.5～2.0cm剪斷尾絲。
（9）觀察宮腔如無出血，拭淨宮頸及陰道，取出宮頸鉗及陰道窺器。
術中注意要點
（1）嚴格無菌操作，防止感染。
（2）鉗夾宮頸時，避免鉗夾宮頸內膜。
（3）放置節育器應順子宮傾屈方向放入，儘量拉直宮體和宮頸的角度。置入器要一次抵達宮底，中途不可停頓，若遇有阻力應立即退出，重新探清宮腔方向後再放置，以防子宮穿孔。
（4）哺乳期子宮小而軟，易發生穿孔，操作更應輕柔。
（5）因宮頸過緊置入困難者，可用宮頸擴張器擴張。
（6）GyneFixINIUD的放置不同於一般的IUD，要求有經過專業訓練的專業人員放置。
術後處理
（1）術中操作困難，多次反覆放置，有感染可能者，給予抗生素預防感染。
（2）術後適當休息，2周內不做劇烈活動及負重勞動。
（3）術後2周內禁止性生活和盆浴。
（4）放環後初3個月，每次月經後應做B超或X線檢查，觀察節育器的位置。
併發症及防治
1.疼痛 子宮排異性收縮常引起疼痛，特別是在選擇的節育器過大或未放入宮底時，疼痛強烈明顯，應取出或更換一枚較小型號IUD。
2.出血 放器後有少量不規則出血是IUD與子宮壁接觸引起子宮收縮，內膜局部破損所致，無需處理。若出血量多或月經量過多，出血時間長，應警惕伴發感染的存在。必要時將IUD取出，同時給予抗炎治療。
3.感染 術後2～3天感下腹隱痛逐漸加劇，且體溫升高，陰道內有血性排液，明確診斷後，應取出IUD並予以抗感染治療。感染多由於操作不當或放置後未注意衛生引起，所以操作過程中要嚴格遵守無菌原則。一旦合併感染，積極給予抗炎治療。
4.子宮壁損傷 IUD造成子宮壁的損傷可為完全性穿透或部分嵌頓於子宮壁內，多出現在下列幾種情況：
⑴未查清子宮位置與屈度。
⑵操作粗暴：好發於哺乳期的子宮，IUD從宮底尤其二角部穿出。一經診斷IUD異位應及時取出，根據異位位置經腹或經陰道取出。
5.節育器嵌頓 IUD過大、斷裂致IUD部分或全部嵌入肌壁，一旦發現應及時取出。
6.脫環和帶器妊娠 多和術者的技術熟練程度、選用IUD的大小及製作的材料有關。受試者宮口過松、體力勞動過強、過大及放置IUD後月經過多也易造成IUD脫落。IUD未放置到宮底或IUD過小，位於子宮腔的下方或一側，IUD異位及子宮畸形，哺乳期放置均可導致帶器妊娠。若多次脫落或帶器妊娠應勸其改用其它避孕方法。
