報告公布
2015年1月21日，上海公布“12·31”外灘擁擠踩踏事件的調查報告，認定這是一起對民眾性活動預防準備不足、現場管理不力、應對處置不當而引發的擁擠踩踏並造成重大傷亡和嚴重後果的公共安全責任事件。黃浦區政府和相關部門對這起事件負有不可推卸的責任。
報告全文
2014年12月31日23時35分，上海市黃浦區外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平台的人行通道階梯處發生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。
事件發生後，習近平總書記、李克強總理等中央領導同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善後工作，抓緊調查事件原因，深刻吸取事件教訓，及時準確向社會發布信息。
市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調查工作高度重視，要求徹查原因，嚴肅問責，舉一反三，深刻吸取教訓。依據《中華人民共和國突發事件應對法》和《上海市實施<中華人民共和國突發事件應對法>辦法》等有關法律法規，上海市迅速成立了市政府聯合調查組，市委常委、常務副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關副秘書長和市監察局、市安全監管局、市公安局紀委、市應急辦、市政府法制辦、市衛生計生委、市旅遊局等部門相關負責同志為成員。聯合調查組邀請了國家和本市應急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調查進行分析論證。
聯合調查組通過現場勘查、調查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調查工作。事件發生後，聯合調查組迅速組織力量對事件現場進行勘查，先後對受傷人員、值勤民警、市民遊客、捷運工作人員等調查走訪，了解事件發生經過，並對事件現場有關情況進行核查。聯合調查組還調取查看外灘區域36個監控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統梳理相關法律法規，查閱市級和區級有關部門“三定方案”、規範性檔案、會議紀要等資料195份，對市級10個部門（單位）和黃浦區政府以及區有關部門領導共51人進行了談話詢問，詳細調查相關管理情況。
經調查，聯合調查組還原了事件全過程,查明了有關應對情況,分析了事件原因，認定了事件性質，對相關責任人提出了處理建議，並就加強城市公共安全相關工作提出了整改建議。
一、事件發生地基本情況
（一）外灘風景區
外灘風景區是黃浦區轄區內的公共區域，東起黃浦江防汛牆、西至中山東一路和中山東二路西側人行道、南起東門路北側人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。
（二）陳毅廣場
陳毅廣場位於外灘風景區中部（與中山東一路335號至309號段隔路相望）、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連線的黃浦江觀景平台，是外灘風景區最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風景區人員流量最大、密度最高的區域。
（三）擁擠踩踏事發現場
事發現場位於陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平台的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側有不鏽鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。
（四）外灘風景區周邊情況
外灘風景區東側黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標誌性建築所在的浦東陸家嘴地區，西側沿中山東一路有外灘歷史建築群，並與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民遊客可沿階梯上至觀景平台，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建築群。
外灘源位於中山東一路33號，鄰近外灘風景區，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發當晚新年倒計時活動的舉辦地點。
二、新年倒計時活動變更和準備情況
（一）新年倒計時活動變更的有關情況
2011年起，黃浦區政府、上海市旅遊局和上海廣播電視台連續三年在外灘風景區舉辦新年倒計時活動。鑒於在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區政府經與上海市旅遊局、上海廣播電視台協商後，於2014年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風景區舉行，將另擇地點舉行，活動現場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區政府和上海廣播電視台。對此，市政府同意暫停在外灘風景區舉辦新年倒計時活動，並就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責”，堅決落實屬地管轄，切實把責任落到實處。
2014年12月9日黃浦區政府第76次常務會議決定，2015年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區旅遊局承辦。同時，要求區有關部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型民眾性活動安全許可決定書，同意區旅遊局舉辦新年倒計時活動的申請。
（二）黃浦區有關準備情況
1.黃浦區政府。2014年12月9日黃浦區政府第76次常務會議明確：“區公安分局要會同區市政委（即黃浦區市政管理委員會，以下簡稱‘黃浦區市政委’）等部門做好活動預案，儘快梳理活動當天全區範圍內各類迎新活動，認真研究應對方案，做到統籌協調、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區安全有序。” 12月31日當晚，黃浦區政府未嚴格落實24小時專人值班和領導帶班制度。
2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛工作方案，主要內容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部，下設現場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保全180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護警力350名（陳毅廣場60名，階梯處7名），其餘警力分別用於外灘源活動現場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。
3.黃浦區市政委。12月31日，黃浦區市政委及其下設的黃浦區外灘風景區管理辦公室，共安排了108名城市管理執法人員和社會輔助力量，參加外灘風景區中班時段的管理工作（中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時）。
4.黃浦區旅遊局。2014年12月9日黃浦區政府第76次常務會議，通過了黃浦區旅遊局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。12月30日上午9時30分，黃浦區新聞辦召開新聞發布會，由黃浦區旅遊局對外發布了新年倒計時活動信息。
（三）上海市公安局有關工作情況
2014年12月19日、24日，上海市公安局先後召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節安保維穩工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領導專題會議，轉發公安部《關於切實做好2015年元旦春節期間安保維穩工作的通知》，就做好元旦春節安保維穩工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領導在安保維穩工作動員部署視頻會上強調，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關區域短時間內遊客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現場警力配置。
三、事件發生當晚外灘風景區人員流量變化及應對情況
（一）事發當晚外灘風景區人員流量總體情況
事發當晚20時起，外灘風景區人員進多出少，大量市民遊客湧向外灘觀景平台，呈現人員逐步聚集態勢。事後，根據上海市通信管理局、上海市公安局、捷運運營企業（即申通集團）等部門單位提供的數據綜合分析，事發當晚外灘風景區的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發生時約31萬人。
（二）外灘風景區人員流量監測和報告情況
20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風景區和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風景區觀景平台人員流量5成（民警憑經驗對人員密集程度的判斷），南京路（河南路至中山東一路）人員流量約5-6成。
20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風景區和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常；21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風景區和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復均為6-7成，但電台和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心；22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風景區觀景平台人員流量5-6成。
（三）黃浦公安分局警力調配情況
20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區各派出所可調用警力數。
21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風景區仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現場指揮長陳琪負責指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，並對警力部署進行調整。21時13分，黃浦公安分局調集轄區5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗；21時18分，通知警訓隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓隊20名警力到崗。
21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領40名警力到達外灘分指揮部增援。
20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求採取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力；外灘風景區觀景平台入口設立單向通行警戒帶。
此後，黃浦公安分局根據人員流量情況，對現有警力部署進行調整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設定攔截線減緩人群往外灘方向流動。
經調查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風景區、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名（階梯處13名），南京路沿線150名。
（四）上海市公安局指令和警力增援情況
20時31分，上海市公安局主要領導致電周正，要求重視外灘風景區人員流量情況，落實安保措施。
22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監控查看外灘風景區等區域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風景區人員已經很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。
22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓三部200名、培訓四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務是負責中山東一路（南京東路至北京東路）沿線警戒和人群疏導；23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側觀光隧道入口，任務是引導和疏散觀景平台人群。23時35分，培訓三部、培訓四部增援警力分別位於中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。
23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風景區沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復，周正的意見是繼續保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風景區有大型活動。
四、事件發生和應急處置及救援情況
（一）事件發生經過
22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側人行通道階梯處的單向通行警戒帶被衝破以後，現場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民遊客逆行湧上觀景平台。23時23分至33分，上下人流不斷對沖後在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發生。
（二）現場救援情況
23時35分擁擠踩踏事件發生後，在現場維持秩序的民警試圖與市民遊客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此後，階梯處多位市民遊客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民遊客指揮下開始後退，上方人員密度逐步減小，民警和市民遊客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民遊客自發用身體圍成人牆，辟出一條寬約三米的救護通道。現場市民遊客中的醫生、護士都自發加入了搶救工作，對有生命體徵的受傷人員進行緊急搶救。
23時41分22秒起，上海市“120”醫療急救中心陸續接到急救電話。23時49分起，先後有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現場救治和傷員轉運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開闢應急通道，調集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民遊客就近送至瑞金醫院、長征醫院、上海市第一人民醫院和黃浦區中心醫院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯繫傷亡人員所在單位和家屬。
（三）事發後應急處置與善後情況
事件發生後，市委、市政府主要領導迅速趕赴現場指揮應急處置工作，並分別趕往醫院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫療救治、善後處置等專項工作組和聯合調查組，各組當即開展工作。
調動全市優質醫療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經診治後出院（包括13名重傷員中的11人），3名傷員（2名重傷、1名輕傷）仍在院治療。通過多種途徑儘快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，並對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導。通過組織集體採訪、書面發布、“上海發布”政務微博及微信等形式，及時向媒體和社會發布相關信息。
1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負責幹部緊急會議，全面部署各項善後工作和全市面上安全防範工作，並在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領導分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環節和短板，一個一個認真梳理，一件一件細緻解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。
五、原因分析
對事發當晚外灘風景區特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區政府和相關部門領導思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風險防範意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風險未作評估，預防和應對準備嚴重缺失，事發當晚預警不力、應對措施不當，是這起擁擠踩踏事件發生的主要原因。
（一）對新年倒計時活動變更風險未作評估
大量市民遊客認為外灘風景區仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關活動吸引了部分市民遊客專門至此觀看。對此，黃浦區政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應有認知，導致判斷失誤。
（二）新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位
新年倒計時活動變更後，主辦單位應當提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區旅遊局才對外正式發布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。
（三）預防準備嚴重缺失
黃浦公安分局未按照黃浦區政府常務會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風景區安全風險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區市政委等有關部門在外灘風景區及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴重不足。
（四）對監測人員流量變化情況未及時研判、預警，未發布提示信息
12月31日20時至事件發生時，外灘風景區人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監測情況的工作要求，也未及時向黃浦區委區政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時採取有效措施，未報請黃浦區政府發布預警，控制事態發展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作回響。
（五）應對處置不當
針對事發當晚持續增加的人員流量，在現場現有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調整，沒有採取其他有效措施，一直未向黃浦區政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關指令，處置措施不當。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當指導監督不到位。黃浦區政府未及時向市政府報送事件信息。
六、事件性質
這是一起對民眾性活動預防準備不足、現場管理不力、應對處置不當而引發的擁擠踩踏並造成重大傷亡和嚴重後果的公共安全責任事件。
七、責任分析
按照依法依規嚴肅問責的要求，依據《中華人民共和國突發事件應對法》、《上海市實施〈中華人民共和國突發事件應對法〉辦法》、《上海市外灘風景區綜合管理暫行規定》等法律法規和政府規章，以及市、區相關部門的“三定方案”，黃浦區政府和相關部門對這起事件負有不可推卸的責任。責任分析如下：
（一）黃浦區政府對事件負有主要管理責任
黃浦區政府依法負責本行政區域內的突發事件應急管理的領導工作。對新年倒計時活動場所變更後的風險預判不足；對包括黃浦公安分局、黃浦區市政委等相關部門落實黃浦區政府常務會議要求的情況未進行檢查督促；未建立健全預警機制；未嚴格按照中辦、國辦的要求“嚴格執行24小時專人值班和領導帶班制度”；事件發生後，未按規定及時向市政府報告。
（二）黃浦公安分局對事件負有直接管理責任
黃浦公安分局負責本行政區域內重大節慶、重要人員密集場所的安全保衛工作方案和專項安全保衛應急預案的制定與實施。未落實黃浦區政府常務會議提出的具體要求，未研究制定專門的應對方案；對12月31日監測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警；應對處置措施不到位；未及時向本級政府和上級主管部門報送突發事件信息；對上級主管部門的要求執行不力。
（三）黃浦區市政委對事件負有管理責任
黃浦區市政委負責本行政區域內市容市貌和外灘風景區等重要地區的管理。未落實黃浦區政府常務會議提出的具體要求。
（四）黃浦區旅遊局對事件負有管理責任
黃浦區旅遊局負責本行政區域內旅遊經營活動的指導和監督管理。作為歷年新年倒計時活動以及2015年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。
（五）黃浦區外灘風景區管理辦公室對事件負有管理責任
黃浦區外灘風景區管理辦公室具體負責外灘風景區內市容景觀等公共事務管理的組織和協調工作。未具體落實黃浦區政府常務會議提出的工作要求。未依法制定外灘風景區域內相應的應急預案。
（六）上海市公安局對事件負有指導監督管理責任
上海市公安局負責全市範圍內公共場所安全保衛工作的指導監督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“‘一點一方案’，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現場警力配置”的要求監督檢查不到位；對黃浦公安分局12月31日外灘風景區安全保障工作的檢查指導督促不夠。
八、對事件有關責任人員的處理建議
周偉，市委委員，黃浦區區委書記。貫徹落實國家和本市有關突發事件應急管理工作的法律法規不力，對轄區內相關部門履行突發事件應急管理工作職責不到位的問題失察。在抓幹部守土有責、守土盡責的教育管理上失責。未嚴格落實中辦、國辦關於“嚴格執行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發情況並及時趕到事發現場。對事件負有主要領導責任。事發當夜在參加新年倒計時活動後，違反中央八項規定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內職務處分。
彭崧，黃浦區區委副書記、區長。對轄區內突發事件應急管理工作領導不力。未對區相關部門落實區政府常務會議具體要求情況進行檢查督促，對轄區內重點區域風險評估不足和黃浦公安分局應對處置措施不到位的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關於“嚴格執行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發情況並及時趕到事發現場。對事件負有主要領導責任。事發當夜在參加新年倒計時活動後，違反中央八項規定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。
周正，黃浦區副區長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區政府常務會議提出的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案；對12月31日當晚監測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警；應對處置措施不力；未及時向本級政府和上級主管部門報送突發事件信息；對上級主管部門的要求執行不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。
吳成，黃浦區區委常委、副區長，分管旅遊工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和2015年外灘源新年倒計時活動的區政府分管領導，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關於“嚴格執行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發情況並及時趕到事發現場。對事件負有主要領導責任。事發當夜在參加新年倒計時活動後，違反中央八項規定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。
陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風景區域安全保衛現場指揮點負責人，對外灘風景區域可能出現的大客流缺乏有效預判；對安全保衛責任區內的風險評估不足；面對突髮狀態，配置警力不合理，應急處置措施不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。
陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛區域內的人員流量預估、極端狀態、風險因素等方面未作充分評估；對不斷上升的人員流量未及時提出預警，應對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發事件信息；對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
徐文虎，黃浦區市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區城管行政執法局局長。未落實區政府常務會議的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
孫忠明，黃浦區旅遊局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和2015年外灘源新年倒計時活動的具體負責人，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
周順國，黃浦區市政管理工作委員會調研員，外灘風景區管理辦公室負責人。未按照職責做好外灘風景區的協調、管理和安全工作。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛工作方案指導不到位；對黃浦公安分局在外灘安全保衛工作中應對處置措施不力的情況監督不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。
余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負責上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛現場風險評估不足；對黃浦公安分局在外灘安全保衛工作中應對處置措施不力的情況監督指導不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。
建議責成黃浦區政府向市政府作出深刻檢查。
九、整改建議
這起公共安全責任事件，後果極其嚴重，社會影響極其惡劣，教訓極其深刻。必須時刻牢記，維護人民民眾生命財產安全和城市運行安全，是政府法定的職責和應盡的義務。事件調查結果警示我們，領導幹部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調查結果告誡我們，各級政府和領導幹部必須時刻把人民民眾生命財產安全放在第一位，不能有絲毫僥倖，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負責的精神，不遺餘力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護好人民民眾生命財產安全，切實維護好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神聖使命。在對事件原因進行深入剖析的基礎上，聯合調查組提出以下整改建議：
（一）切實落實安全責任制，大力增強“紅線”、“底線”意識。
要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，進一步健全安全責任體系，全面落實管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全，切實把安全責任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴格落實政府部門監管責任，進一步落實區縣、鄉鎮屬地管理責任，依法強化企業安全生產主體責任，切實做到守土有責、守土負責、守土盡責，堅決把好每道安全關。
（二）切實加強對大人流場所和活動的安全管理，進一步落實和完善相關制度規定。
這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型民眾性活動安全風險評估不足、準備不充分，存在管理空白。要按照國務院《大型民眾性活動安全管理條例》，對大型民眾性活動嚴格依法審批，切實落實相應監管和防範措施。儘快制定出台本市大型民眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所民眾自發聚集活動管理，填補無組織民眾活動的管理空白。對照國家旅遊局日前下發的《景區最大承載量核定導則》，本市各景區要抓緊核算遊客最大承載量，制定遊客流量控制預案。各區縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負責、屬地為主”的要求，堅持預防為主、關口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅遊景點、商業設施、體育場館、娛樂場所、公園、學校、捷運、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關經營和管理單位制定應急預案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內容，做到“有組織活動有預案，民眾自發活動也要有預案”，尤其對活動變更要做好風險評估、信息發布等工作。要根據應急預案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區縣級基層應急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區域應急管理工作。
（三）切實加強監測預警，進一步提升突發事件防範能力。
這起事件反映出，相關管理部門對監測信息研判不夠、對人群高度密集產生的後果估計不足。要健全“誰主管、誰監測，誰預警、誰發布”的預警管理機制，針對不同突發事件，完善預警標準和回響措施。進一步加強重點環節、重點領域和重要時段的現場情況監測，結合大規模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強分析研判，及時發現苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關應急預案，採取限流、劃定區域、單向通行等交通管控措施，重點加強台階、扶梯、連線通道等特定區域的人員流動管理。要適時在全市重要場所設立顯示屏和高音喇叭等安全提示設施，充分利用應急廣播、新聞媒體、網路等平台發布預警信息和相關提示，規範引導市民遊客採取合理避險措施。要利用大數據加快構建全市統一的公共安全信息平台，實現信息共享，進一步加強預警信息溝通。
（四）切實加強應急聯動，進一步強化應急處置能力。
這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結合這起事件教訓，近期抓緊組織修訂本市突發事件應急聯動處置暫行辦法，進一步規範本市應急聯動體制機制和回響程式，強化指揮協同，提升應急聯動處置效能。要加強應急隊伍訓練和管理，組織開展實戰化應急演練，特別是要針對軌道交通、高層建築、危險化學品、人員密集場所等開展專項處置和救援訓練及演練，確保現場處置和救援有序高效。各區縣政府、各有關部門和單位要認真執行值班值守制度，嚴格落實重要節假日及重大活動前後領導值班帶班制度。要按照突發事件信息報告規定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。
（五）切實加強宣教培訓，進一步提升全社會公共安全意識和能力。
加強人民民眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發揮“5·12”防災減災日等公共安全宣傳活動作用，依託傳統媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要紮實推進公共安全宣傳教育工作“進社區（鄉村）、進企業、進學校”，鼓勵市民積極參與社區（鄉村）組織的防災宣傳活動，督促企事業單位組織職工開展應急技能培訓和實戰演練，加強大中國小安全教育，增強青少年學生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規。要加強以急救知識為核心的應急技能培訓，不斷提高急救專業資質人員比例。推動市民參與應急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防範知識，提高突發事件應對能力。
