飛機安全事故調查的國際慣例
“在波音的安全工作中,雖然將防止事故發生擺在了首位,但我們同樣重視事故原因調查,確保同類事故不會再次發生。”
事故的起因事故的起因不會僅僅是一次故障或一項行為。事故通常是很多事情結合在一起形成的,例如,飛機在維護時發生了失誤,導致飛行過程中出現故障,然後其中一名飛行員又沒有正確地處理故障,進而發生事故。
換句話說,事故是由一連串事件引起的,這一連串事件一方面加大了事故分析的難度,另一方面也提供了多種阻止事故發生的機會。只要排除其中任何一個環節,就可以避免事故發生。
政府和業內安全專家會對事故進行研究,以確定上述事件並制定“干預策略”,阻止再次發生同類事故。
干預策略包括為飛行員和機械師提供新的培訓器材、實行新的操作程式、改進基礎設施、改善飛機設計、在航空系統中採用新技術等。 政府和業內安全工作人員之間通力協作,能夠確實排除過去最常見的部分事故起因,他們相信未來也能夠排除仍在發生的最常見事故的起因。
事故發生後各方有哪些行動?如果事故發生在機場內或機場附近,機場負責人會安排消防和營救行動。
如果事故發生地離機場較遠,當地警察和消防隊會快速控制事故現場,進行搜查和營救,並保護重要證據。
若事故發生在美國,事故發生後,將立即通知美國國家運輸安全委員會或管轄事故發生區域的政府。
受事故影響的航空公司負責提供機上乘客和機組成員的信息。在通知遇難者親屬之前,航空公司不會對外確認遇難者身份。航空公司通常會在事故現場和其公司總部兩地召開媒體發布會。
經負責調查的政府機構要求,飛機製造商和發動機製造商將參與事故原因調查。
根據國際慣例,一般由對事故發生地具有管轄權的政府對事故起因展開調查。
經調查機構邀請,其他代表 – 通常包括飛機製造商和發動機製造商、運營商和其他相關方 – 將為調查活動提供專業技術意見。
負責調查的政府機構對調查活動保留絕對控制權,包括向利益相關方和公眾通報信息等。該機構會監督針對飛機殘骸進行的所有試驗和分析活動,同時全權負責確定事故的起因和影響因素。
但是在很多情況下,具有法定管轄權的政府會要求美國國家運輸安全委員會(NTSB)協助或代表政府領導調查事宜。政府之所以這樣做是因為NTSB的經驗和專業知識被世界廣泛認可。
事故發生後,美國國家運輸安全委員會(或國外同等機構)將派遣一支“先頭小組”趕赴現場。
“黑匣子”對事故調查來說非常重要。黑匣子是指駕駛艙語音和飛行數據記錄器,一般裝在鋼質匣子裡,安放在機尾,能夠經受強壓和極限溫度。在調查過程中,雷達反射帶也是非常重要的信息源。
事故調查的初期現場調查階段一般只需要幾周或者幾天時間,但調查單位完成最終調查報告並提出意見則要花幾年時間。有時候,調查機構會舉辦一次公開聽證會,邀請外部人士參加,針對證據顯示的內容蒐集更多信息、聽取意見。
美國國家運輸安全委員會將在華盛頓召開“陽光會議”,會上委員會將對官方發現結果和可能的事故起因進行投票表決。委員會發布的最終報告還含有向各方提出的建議,大部分建議會在調查結束前得到執行。
波音承諾全力幫助所有利益相關方理解與飛機失事相關的數據。這就是波音公司自20世紀60年代以來堅持發布《商用噴氣飛機事故統計摘要》的原因。該年報已成為航空業權威的空難信息源。通過了解數據所蘊含的信息,航空業可以採取有意義的措施,提高航空運輸系統的安全性。
比較在美國的風險根據美國國家安全委員會從1997年到2006年的研究發現,在美國,乘坐商用噴氣飛機的安全性約是私人交通工具的70倍*。研究比較了每百萬旅客量的事故死亡率。事實上,自50年前噴氣飛機航空業出現後,在普通的一年內,美國公路上因私人交通工具事故造成的死亡人數要大於全球所有商用噴氣飛機空難的遇難人數。
* 私人交通工具指乘用車、貨車、越野車和敞篷小型載貨車。
2007美國交通事故死亡人數(來源:美國交通運輸部,交通運輸統計局 – 2008年)
公路:35707
行人: 4654
鐵路:854
腳踏車:698
休閒遊艇:685
通用航空:491
通勤空運:43
美國航空公司:1
民用航空器飛行事故調查規定
第一章 總則
第一條 為規範民用航空器飛行事故調整工作,根據《中華人民共和國民用航空法》第三條和國務院《特別重大事故調查程式暫行規定》第二章、第三章的有關規定,制定本規定。
第二條 本規定適用於中國民用航空總局(以下簡稱民航總局)和地區民用航空管理機構(以下簡稱地區管理機構)負責組織的對民用航空器飛行事故(以下簡稱事故)的調查及相關工作。
參加國務院或者國務院授權部門組織的事故調查工作的單位和個人,可以參照執行本規定。
第三條 事故調查的目的是查明發生事故的原因,提出保障安全的建議,防止同類事故再次發生。
事故責任的追究按照國家的其他有關規定辦理。
第四條 事故調查應當遵循下列基本原則:
(一)獨立調查原則。事故調查應當獨立進行,任何單位和個人不得干擾、阻礙調查工作。
(二)客觀調查原則。事故調查應當堅持實事求是的原則,客觀、公正、科學地進行,不得帶有主觀傾向性。
(三)深入調查原則。事故調查應當查明事故發生的直接原因,事故發生、發展過程中的其他原因,並深入分析產生這些原因的因素,包括航空器設計、製造、運行、維修和人員訓練,以及政府行政規章和企業管理制度及其實施方面的缺陷等。
(四)全面調查原則。事故調查不但應當查明和研究與本次事故發生有關的各種原因和產生因素,還應當查明和研究與本次事故的發生無關,但在事故中暴露出來的或者在調查中發現的,在其他情況下可能對飛行安全構成威脅的所有其他問題。
第五條 事故等級按照《民用航空器飛行事故等級》(GB14648-93)確定。
第二章 事故調查的組織
第六條 事故調查的組織工作按照下列規定進行:
(一)由民航總局負責組織調查的事故包括:
1.國務院授權民航總局調查的特別重大飛行事故;
2.外國民用航空器在我國境內發生的事故,但由國務院或者國務院授權其他部門組織調查的除外;
3.運輸飛行重大飛行事故;
(二)由地區管理機構負責組織調查在所轄地區範圍內發生的下列事故:
1.通用航空重大飛行事故和一般飛行事故;
2.運輸飛行一般飛行事故;
3.民航總局授權地區管理機構組織調查的其他事故。
由地區管理機構負責組織的事故調查,民航總局認為必要時,可以直接組織調查。
第七條 由民航總局組織的事故調查,事故發生地的地區管理機構和發生事故單位所在地的地區管理機構,應當根據民航總局的要求派人參加調查。
由地區管理機構負責組織的事故調查,發生事故單位所在地的地區管理機構應當派人參加。民航總局可以根據需要派出事故調查員或者技術人員予以協助。
第八條 組織事故調查的部門應當配備必要的事故調查裝備,保證事故調查工作順利進行。事故調查裝備應當包括專用車輛、通信設備、攝影攝像設備、錄音設備、特種設備、勘察設備、繪圖製圖設備、便攜電腦、防護裝備以及其他必要的裝備。
第九條 涉外事故調查應當按照下列規定進行:
(一)在中國登記、經營或者由中國設計、製造的民用航空器在境外某一國家、某一地區發生飛行事故,由民航總局派出一名國家授權的代表(以下簡稱代表)參加事故發生所在國家、地區的事故調查。為協助代表工作,民航總局可以指派若干名顧問。
(二)在中國登記、經營的民用航空器在境外發生飛行事故,但事故地點不在某一國家、某一地區境內的,由民航總局組織事故調查,也可以部分或者全部委託別國進行調查。
(三)外國民用航空器在中國境內發生飛行事故,經民航總局批准,航空器的登記國、經營人國、設計國、製造國可以派出代表和顧問參加中國組織的事故調查。
(四)由外國設計、製造,在中國登記、經營的民用航空器在中國境內發生飛行事故,經民航總局批准,該航空器的設計國、製造國可以派出代表和顧問參加中國組織的事故調查。
第十條 事故調查組的組成應當符合下列規定:
(一)負責組織事故調查的部門應當委派一名事故調查組組長。重大及重大以上飛行事故的事故調查組組長應當由主任事故調查員擔任。一般飛行事故的事故調查組組長應當由主任事故調查員或者事故調查員擔任。事故調查組組長對事故調查組的組成和事故調查工作有獨立作出決定的權力。
(二)事故調查組組長根據調查工作的需要,可以成立若干專業調查小組,分別負責飛行、航空醫學、空中交通管理、航空器適航和維修、失效分析、飛行記錄器解碼分析、公安保衛、運輸、機場等方面的調查工作。事故調查組組長應當指定一名主任事故調查員或者事故調查員擔任專業調查小組組長,負責本小組的調查工作。專業調查小組組長接受事故調查組組長的領導。
(三)事故調查組應當由委託或者聘任的事故調查員和臨時聘請的專家組成。參加事故調查的人員應當服從事故調查組組長和專業調查小組組長的領導,其調查工作只對事故調查組組長負責。
(四)與事故有直接利害關係的人員不得參加事故調查工作;新聞工作者、律師和保險公司工作人員不得參加事故調查任何階段的工作或者會議。
第十一條 事故調查組履行下列職責:
(一)查明事故造成的人員傷亡和航空器損壞情況;
(二)查明與事故有關的事實及環境條件等因素,分析造成事故的原因,作出事故結論;
(三)提出預防事故的安全建議;
(四)提出事故調查報告。
第十二條 事故調查組具有下列權力:
(一)決定封存、啟封和使用與發生事故的航空器運行和保障有關的一切檔案、資料、物品、設備和設施;
(二)要求發生事故的民用航空器的經營、保障、設計、製造、維修等單位提供情況和資料;
(三)決定實施和解除對事故現場的監管;
(四)對發生事故的民用航空器及其殘骸的移動、保存、檢查、拆卸、組裝、取樣、驗證等有決定權,對其中有研究和保存價值的部件有最終處置權;
(五)對事故有關人員及目擊者進行詢問、錄音,並可以要求其寫出書面材料;
(六)要求對現場進行過拍照和錄像的單位和個人提供照片、膠捲、磁帶等影像資料。
第十三條 事故調查組在履行職責和行使權力時,有關單位、個人應當積極協助,主動配合,如實反映情況,無正當理由不得拒絕。
第三章 事故調查員
第十四條 民航總局在全國範圍內委任和聘任主任事故調查員和事故調查員;地區管理機構在轄區範圍內委任和聘任主任事故調查員和事故調查員。
第十五條 主任事故調查員和事故調查員的任期為五年。任期屆滿後,委任、聘任機關可以繼續委任和聘任。委任、聘任機關在主任事故調查員和事故調查員不能正確履行其職責時,可以終止其任期。
第十六條 事故調查員應當具備以下條件:
(一)在飛行、適航和維修、空中交通管理、機場管理、運輸管理、航空醫學、安全保衛中某一專業具有5年以上技術工作經歷,有較好的專業技能,對民航各主要專業知識有一定的了解;
(二)參加過事故調查專業培訓,具有事故調查的經歷;
(三)具有一定的組織協調能力;
(四)身體條件能夠適應事故調查工作。
第十七條 主任事故調查員應當具備以下條件:
(一)在飛行、適航和維修、空中交通管制專業中的一個專業具有10年以上工作經歷,有較高的本專業技能,並對民航各主要專業知識有廣泛的了解;
(二)參加過事故調查專業培訓,具有3次以上事故調查的經歷;
(三)具有較強的組織協調能力;
(四)身體條件能夠適應事故調查工作。
第十八條 事故調查員和主任事故調查員的事故調查專業培訓工作,按照民航總局事故調查職能部門的規定進行。
第十九條 事故調查員應當實事求是、客觀公正、尊重科學、恪盡職守,正確地履行其職責和權利,不得隨意對外泄露事故調查情況。
第四章 通知
第二十條 發現事故的單位或者個人應當立即將事故信息報告當地民航管理機構或者當地人民政府。
當地民航管理機構收到事故信息後,應當立即報告民航總局總調度室和民航總局事故調查職能部門,並保持與民航總局聯絡暢通,同時通報當地人民政府。
民航總局總調度室收到事故信息後,應當立即報告總局領導和總局事故調查職能部門。總局事故調查職能部門接到事故報告後,應當迅速通知或者委託總調度室通知總局其他有關職能部門。
第二十一條 事故發生所在地的民航管理機構和發生事故的單位,應當在事故發生後十二小時內以書面形式向民航總局事故調查職能部門報告事故情況。報告應當包括以下內容:
(一)事故發生的時間、地點和航空器經營人;
(二)航空器類別、型別、國籍和登記標誌;
(三)機長姓名,空勤、旅客和機上其他人員人數;
(四)任務性質,最後一個起飛點和預計著陸點;
(五)事故簡要經過;
(六)傷、亡人數及航空器損壞程度;
(七)事故發生地點的地形、地貌、天氣、環境等物理特徵;
(八)事故發生後採取的應急處置措施;
(九)與事故有關的其他情況。
上述內容暫不齊全的,應當繼續收集和補充,但不得因此延誤首次書面報告的時間。一旦獲得新的信息,應當隨時補充報告。
第二十二條 經民航總局領導批准後,由民航總局辦公廳向國務院報告事故情況;由民航總局事故調查職能部門向國家經貿委報告事故情況。需要向公安部、外交部、監察部、全國總工會等部委通報事故情況和保持聯絡的,由民航總局有關職能部門分別負責。
第二十三條 事故基本情況經民航總局事故調查職能部門核實後,由民航總局向全國民用航空有關單位發出事故情況通報。
第二十四條 民航總局事故調查職能部門負責將事故情況通知航空器設計國、製造國、登記國、經營人國,並負責上述國家參加事故調查的具體聯絡工作。
第二十五條 民航總局事故調查職能部門負責向國際民航組織提交事故初始報告。
第五章 事故調查
第二十六條 與發生事故的航空器的運行和保障有關的飛行、維修、空中交通管理、油料、運輸、機場等單位收到事故信息後,應當立即封存並妥善保管與此次飛行有關的下列檔案、樣品、工具、設備:
(一)飛行日誌、飛行計畫、通信、導航、氣象、空中交通管制、雷達等有關資料;
(二)飛行人員的技術、訓練、檢查記錄,飛行時間統計;
(三)航醫工作記錄,飛行人員體檢記錄和登記表、門診記錄、飛行前體檢記錄和出勤健康證明書;
(四)航空器履歷、有關維護工具和維護記錄等;
(五)為航空器添加各種油料、氣體等的車輛、設備以及有關的化驗結果的記錄和樣品;
(六)航空器地面電源和氣源設備;
(七)旅客貨物艙單、載重平衡表、貨物監裝記錄、貨物收運存放記錄、危險品裝載記錄、旅客名單、艙點陣圖和人身意外傷害保險單據等;
(八)旅客、行李安全檢查記錄,監控記錄,飛機監護和交接記錄;
(九)其他需要封存的檔案、工具和設備。
應當封存但不能停用的工具、設備,應當用拍照、記錄等方法詳細記錄其工作狀態。
有關單位應當指定封存負責人,封存負責人應當記錄封存時間並簽名。
所有封存的檔案、樣品、工具、設備、影像和技術資料等未經事故調查組批准,不得啟封。
第二十七條 事故現場應當按照下列規定進行保護:
(一)參與救援的單位和人員應當保護事故現場,維護秩序,禁止無關人員進入,防止哄搶、盜竊和破壞。救援工作結束後,救援人員無特殊情況不得再進入現場,防止事故現場被破壞。
(二)民用機場及其鄰近區域內發生的事故,其應急救援和現場保護工作按照《民用機場應急救援規則》執行;發生在上述區域以外的事故按照《中華人民共和國搜尋援救民用航空器規定》執行。
(三)任何單位或者個人不得隨意移動發生事故的航空器或者航空器殘骸及其散落物品。如果航空器墜落在鐵路、公路或者跑道上,或者為搶救傷員、防火滅火等需要移動航空器殘骸或者現場物件的,應當作出標記,繪製現場簡圖,寫出書面記錄,並進行拍照和錄像,要妥善保護現場痕跡和物證。
(四)對現場各種易失證據,包括物體、液體、冰、資料、痕跡等,應當及時拍照、採樣、收集,並做書面記錄。
(五)倖存的機組人員應當保持駕駛艙操縱手柄、電門、儀表等設備處於事故後原始狀態,並在救援人員到達之前盡其可能保護事故現場。
(六)救援人員到達後,由現場的組織單位負責保護現場和駕駛艙的原始狀態。除因搶救工作需要,任何人不得進入駕駛艙,嚴禁扳動操縱手柄、電門,改變儀表讀數和無線電頻率等破壞駕駛艙原始狀態的行為。在現場保護工作中,現場組織負責人應當派專人監護駕駛艙,直至向事故調查組移交。
(七)現場救援負責人懷疑現場有放射性物質、易燃易爆物品、腐蝕性液體、有害氣體、有害生物製品、有毒物質等物品或者接到有關懷疑情況的報告,應當設定專門警戒,注意安全防護,並及時安排專業人員予以確認和處理。
第二十八條 事故調查組到達現場後,應當立即開展現場調查工作並查明下列有關情況:
(一)事故現場勘查;
(二)航空器;
(三)飛行過程;
(四)機組和其他機上人員;
(五)空中交通管制;
(六)飛行簽派;
(七)天氣;
(八)飛行記錄器;
(九)航空器維修記錄;
(十)航空器載重情況及裝載物;
(十一)通信、導航、雷達、航行情報、氣象、油料、場道、燈光等各種勤務保障工作;
(十二)事故當事人、見證人、目擊者和其他人員的陳述;
(十三)爆炸物破壞和非法干擾行為;
(十四)人員傷亡原因;
(十五)應急救援情況;
現場勘察結束後,應當立即繪製航空器殘骸分布圖和飛行航跡圖。
第二十九條 事故調查組到達事故現場後,應當按照下列規定管理事故現場:
(一)接管現場並聽取負責現場保護和救援工作的單位的詳細匯報。
(二)負責現場和航空器殘骸的監管工作。未經事故調查組同意,任何無關人員不得進入現場;未經事故調查組組長同意,不得解除對航空器殘骸和事故現場的監管。
(三)進入事故現場工作的人員應當聽從事故調查組的安排,不得隨意進入航空器駕駛艙、改變航空器殘骸、散落物品的位置及原始狀態。拆卸、分解航空器部件、液體取樣等工作應當事先拍照或者記錄其原始狀態並在事故調查組成員的監督下進行。
(四)事故調查組在事故調查過程中應當採取下列安全防護措施:
1.對事故現場的有毒物品、危險品、放射性物質及傳染病源等採取相應的安全措施,防止對現場人員和周圍居民造成危害;
2.採取相應的防溢和防火措施,防止現場可燃液體溢出或者失火;
3.防止航空器殘骸顆粒、粉塵或者煙霧對現場人員造成危害;
4.組織專業人員將現場的高壓容器、電瓶等移至安全地帶進行處理。處理前應當測量和記錄有關數據,並記錄其散落位置和狀態等情況;
5.及時加固或者清理處於不穩定狀態的殘骸及其他物體,防止倒塌造成傷害或者破壞;
6.採取設立警戒線等安全防護措施,隔離事故現場的危險地帶;
7.在事故現場配備急救藥品和醫療器材。
第三十條 對事故調查中需要試驗、驗證的項目,應當按照下列規定進行:
(一)組織事故調查的部門應當滿足事故調查組提出的試驗、驗證要求,並提供必要的支持和協助。
(二)由事故調查組組長指派事故調查組成員參加試驗、驗證工作。
(三)採用攝像、拍照、筆錄等方法記錄試驗部件的啟封和試驗、驗證過程中的重要、關鍵階段。
(四)試驗、驗證結束後,試驗、驗證的部門應當提供試驗、驗證報告。報告應當由操作人、負責人和事故調查組成員簽署。
第六章 事故調查報告
第三十一條 專業調查小組應當依據調查中掌握的事實以及對試驗、驗證報告的分析,向事故調查組組長提交帶有必要附屬檔案的專業調查小組報告。專業調查小組報告應當由所有小組成員簽署。專業調查小組成員的不同意見應當作為專業調查小組報告的附屬檔案一併提交給事故調查組複審會審議。
專業調查小組提交報告後,事故調查組組長應當召開複審會,審議專業調查小組報告的全面性和準確性,對事故發生的原因進行討論分析。事故調查組組長指定的調查人員和專業調查小組組長應當參加複審會。
第三十二條 事故調查組在研究專業調查小組報告和複審會意見的基礎上,完成事故調查報告草案。事故調查報告草案應當由事故調查組組長、各專業調查小組組長簽署。不同意見可以列為事故調查報告草案的附屬檔案。
事故調查報告草案完成後,由事故調查組組長提交給組織事故調查的部門。
第三十三條 事故調查報告草案應當包括下列基本內容:
(一)調查中查明的事實;
(二)事故原因分析及主要依據;
(三)事故結論;
(四)安全建議;
(五)各種必要的附屬檔案;
(六)調查中尚未解決的問題。
第三十四條 事故調查報告草案完成後,組織事故調查的部門可以向下列有關單位和個人徵詢意見:
(一)參與事故調查的有關單位和個人;
(二)與發生事故有關的當事單位和當事人;
(三)事故調查組組長認為必要的其他單位和個人。
被徵詢意見的國內單位和個人應當在收到徵詢意見通知後15天內,以書面形式將意見反饋組織事故調查的部門。對事故調查報告草案有不同意見的,應當寫明觀點,並提供相應的證據。
組織事故調查的部門應當將徵詢的意見交給事故調查組研究。事故調查組組長應當決定是否對事故調查報告草案進行修改。事故調查報告草案及其修改草案、徵詢的意見及其採納情況應當一併提交組織事故調查部門的航空安全委員會審議。
第三十五條 航空安全委員會負責審議通過事故調查報告。
航空安全委員會對事故調查報告草案或者修改草案審議後,可以決定對事故進行補充調查或者重新調查。
第三十六條 由地區管理機構組織事故調查的,應當由地區管理機構在事故發生後90天內向民航總局提交事故調查報告。由民航總局組織事故調查的,應當在事故發生後120天內由民航總局向國務院或者國務院事故調查主管部門提交事故調查報告。不能按期提交事故調查報告的,應當向接受報告的部門提交書面的情況說明。
第三十七條 民航總局對地區管理機構提交的事故調查報告審查後,可以要求組織事故調查的地區管理機構進行補充調查,也可以由民航總局重新組織調查。
第三十八條 向有關國家徵詢對事故調查報告草案的意見,以及根據國際民用航空公約附屬檔案十三《航空器事故和事故徵候調查》或者國際間雙邊協定的規定,向國際民航組織和有關國家傳送事故調查報告事宜,由民航總局事故調查職能部門負責統一辦理。
第三十九條 事故發生後45天內,發生事故的單位應當如實向組織事故調查的部門正式報告事故航空器的直接經濟損失。決定修復的,應當開列詳細的修復費用清單,列明各單項費用和總費用。
第四十條 事故調查報告經國務院或者民航總局批准,或者由民航總局轉發後,事故調查即告結束。
事故調查結束後,發現新的證據,可能需要推翻原結論或者可能需要對原結論進行重大修改的,經批准機關同意,可以重新進行調查。
第四十一條 事故調查結束後,組織事故調查的部門應當對事故調查工作進行總結,並對事故調查的檔案、資料、證據等清理歸檔,並永久保存。
第七章 附則
第四十二條 民航總局新聞發言人或者由民航總局指定的人員統一負責事故調查信息的發布工作。其他單位和個人在事故調查工作結束前不得以任何形式發布或者透露有關事故的信息。
第四十三條 因非法干擾造成的飛行事故,由民航組織事故調查的部門商公安部門共同組織實施。
第四十四條 涉及軍、民航雙方的飛行事故,事故調查工作按照國家有關規定辦理。
第四十五條 事故善後處理由民航總局另行規定。
第四十六條 本規定自發布之日起實施。一九八0年六月十六日民航總局發布的《中國民用航空飛行事故調查條例》同時廢止。此前民航總局發布的其他有關規定與本規定不一致的,以本規定為準。