基本信息
書名 飛行事故人的失誤分析 ——人的因素分析與分類系統
作者（美）道格拉斯 A.維格曼斯科特 A.夏佩爾著，馬銳譯
出版社 中國民航出版社
開本 16開
版本 2006年7月
書號 ISBN 7-80110-734-9/V·246
定價 45.00元
內容簡介
飛行事故中人的失誤是一個高度複雜又常常模糊不清的因素。為了研究好這一因素，實現顯著提高航空安全現狀的目的，就有了人的因素分析與分類系統（HFACS）框架的建立。本書詳細地探討了幾種著名的人的失誤觀點，並以里森模型作為理論基礎展開HFACS框架，闡明在現有的事故資料庫中如何利用HFACS開展全面的人的因素分析，意圖通過提供這一系統框架來幫助從業者有效地調查和分析航空人的失誤，適合於航空安全領域從業人員參考閱讀。
該書已被美國伊利諾斯大學作為講授飛行事故調查的主要教材使用，同時該書也用於美國海軍、陸軍以及加拿大國防軍的軍事安全軍官和航空軍醫們的飛行事故調查課程中。
書中詳細闡述了人的因素分析與分類系統（HFACS）產生的歷史背景、理論基礎、框架結構及實際套用情況，為軍事飛行、民用航空或通用航空等有人參與的複雜系統提供了開展意外事故人的失誤分析所需要的知識和工具。由於幾乎所有的飛行事故都牽涉到人的失誤（human error，又稱為人失誤，人員失誤，人為差錯），而目前多數事故調查和預防方案都不是根據人的失誤理論框架設計的，因此在實際操作時產生很多問題。本書闡述得HFACS基於里森的人的失誤模型，囊括了人的失誤的各個方面，包括操作者的情況、監督因素以及組織失職等因素。作者從不同學科對人的失誤問題進行了詳細探討，從組織因素、不安全行為的監督、不安全行為的前提、不安全行為四個層次對人的失誤產生的原因進行了詳細分解，其HFACS解決了人的失誤理論研究和實踐套用長期分離的狀態，針對飛行事故人的失誤調查也有了可操作的步驟，填補了人的失誤領域一直沒有操作性強的理論框架的空白。該理論框架在美國海軍大量飛行事故調查研究的基礎上提出，經過了大量的案例檢驗，目前已被美國陸海空三軍和民航組織廣泛採用，在調查飛行事故人的失誤方面逐漸樹立起權威。
關於作者
道格拉斯 A.維格曼博士（Dr. Douglas A. Wiegmann）是美國伊利諾斯大學厄巴納-香檳分校（the University of Illinois in Urbana-Champaign）心理學專業和航空專業的副教授，他一直在該校研究航空以及其他複雜系統里人的失誤的潛在致因因素。他還是位於維吉尼亞州（VA）諾福克的（Norfolk）海軍安全中心預備隊的研究人的因素的心理學家，同時也是國家運輸安全委員會（NTSB）的航空心理學家，從事商業飛行事故中人的致因因素的調查工作。曾經因對人的失誤研究和航空安全研究的突出貢獻，兩度獲得海軍榮譽勳章（Navy Commendation Medal）。他通過了人的因素專業資格認證，同時也是一名私人飛行員。
斯科特 A.夏佩爾博士（Dr. Scott A. Shappell）在很多組織中工作過。他曾以航空實驗心理學家的身份在美國海軍工作，現在他在聯邦航空局工作。他在位於俄克拉馬荷市（Oklahoma City）的民用航空醫學研究所負責管理人的因素研究部的工作，掌管制定高級空中交通管制系統、行為應激源研究以及機組績效研究計畫。作為與NASA和美國海軍及海軍陸戰隊合作項目的一部分，他正在對民航和軍事飛行事故進行研究。他曾是一名海軍指揮官，在美國海軍安全中心任人的因素研究部主任（目前，他是美國海軍安全中心預備隊主任）。
目錄
第一章犯錯是人的本性——人都會犯錯
航空安全趨勢
關注之理由
人的失誤與飛行事故
工程角度的事故調查
人的因素角度的事故調查
結論
第二章人的失誤觀點
認知的觀點
工效的觀點
行為的觀點
航空醫學的觀點
社會心理的觀點
組織的觀點
結論
第三章人的因素分析與分類系統
里森的事故致因模型
生產系統的元素
生產系統的崩潰
里森模型的優勢和局限
乳酪中洞的定義：人的因素分析與分類系統
操作人員的不安全行為
差錯
違規
不安全行為的前提條件
操作者狀態
人員因素
環境因素
不安全的監督
監督不充分
運行計畫不適當
沒有糾正問題
監督違規
組織影響
資源管理
組織氛圍
組織過程
結論
第四章飛行事故案例之HFACS研究
有時經驗的確管用
用HFACS進行人的因素分析
總結
他們永遠無緣觀看的一場世界盃
用HFACS進行人的因素分析
總結
火山專列
用HFACS進行人的因素分析
總結
結論
第五章揭開人的失誤的面紗
在艦隊內部強化基本駕駛技能
機組資源管理訓練：成功了還是失敗了
通用航空領域對人的失誤重視不夠
結論
第六章超越直覺——評估框架的有效性
框架的有效性
影響有效性的因素
信度
全面性
診斷性
可用性
結論
第七章 這些是怎么回事
參考文獻
