疾病概述
顱內壓增高可引起一系列生理紊亂和病理改變，如不及時診治，患者往往因腦疝而導致死亡。
根據Monroe-Kellie原理，維持正常顱內壓的條件是：顱內容物的總體積必須與顱腔容積相適應。如果一種內容物的體積增大或縮減，則會伴隨其他兩種或其中一種的代償性縮減或增加。所以，顱內壓的生理調節是通過腦脊液腦血流、腦組織及顱腔的體積相應縮減或增加來實現的。
腦脊液對顱內壓的調節主要是通過改變腦脊液的吸收和轉移實現的；腦血流量的自動調節功能主要是依靠血管阻力和腦灌注壓的變化實現的。
流行病學
尚未查到較全面的流行病學資料。顱內病變均可能導致顱內高壓綜合徵，發病率較高，各年齡段均可發生，男女性別間差別不大。
病因
顱內高壓綜合徵引起顱內壓增高的常見病因有：
1.顱腦損傷，如腦挫裂傷、顱內血腫手術創傷、廣泛性顱骨骨折、顱腦火器傷、外傷性蛛網膜下隙出血等。
2.顱內占位性病變包括各種癌瘤、膿腫、血腫、肉芽腫、囊腫、腦寄生蟲等。這是顱內壓增高最常見的病因。
3.腦血管疾病常見疾病為腦梗死、高血壓性腦出血、蛛網膜下隙出血、高血壓腦病等。
4.顱內炎症，如各種腦炎、腦膜炎敗血症等
5.腦缺氧，如多種疾病造成的呼吸道梗阻、窒息、心搏驟停、一氧化碳中毒及缺氧性腦病等。
6.中毒及代謝失調，如肝性腦病、酸中毒、鉛中毒、急性水中毒和低血糖等。
7.假腦瘤綜合徵又名良性顱內壓增高
8.先天性異常，如導水管的發育畸形顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形等，可以造成腦脊液回流受阻，從而繼發腦積水和顱內壓增高；狹顱症，由於顱腔狹小限制了腦的正常發育，也常發生顱內壓增高。
發病機制
1.引起顱內壓增高的機制有以下幾個方面：
(1)腦組織的體積增加，這是由於腦水腫的原因。
(2)顱內血容量增加，各種原因引起血液中的二氧化碳蓄積或碳酸血症，可使腦血管擴張，腦血流量急劇增加；丘腦下部、鞍區或腦幹損傷時，可導致腦血管調節中樞的功能紊亂，腦血管反應性擴張，使腦血流量急劇增加。
(3)腦脊液過多，見於各種腦積水。
(4)顱內占位性病變為顱腔內額外增加之內容物除病變本身占有一定的顱腔容積外，還可引起病變周圍的腦水腫或腦脊液循環通路的梗阻，從而導致顱內壓增高。
2.顱內高壓綜合徵的病理生理
(1)全身性血管加壓反應：當腦血管的自動調節功能喪失後，為了保持需要的腦血流量，機體通過自主神經系統的反射作用，使全身周圍血管收縮，血壓升高，心搏出量增加，以提高腦灌注壓，同時伴有呼吸節律減慢，呼吸深度增加。這種以升高動脈壓，並伴有心率減慢、心搏出量增加和呼吸節律減慢加深的三聯反應，即稱為全身性血管加壓反應或庫欣(Cushing)三主征。多見於急性顱腦損傷或急性顱內壓增高患者。
(2)顱內壓力和容積的關係：Langfitt等(1965)經動物實驗表明，由於顱內容物的代償作用，外界病理因素的存在並不一定引起顱內壓變化顱內容物體積與顱內壓力的數量增加並不呈直線關係而是呈指數關係。這種關係也可以用顱內的可塑性(plasticity)與順應性(compliance)來表示。可塑性來自顱腔內的軟組織的可塑性與彈性，是單位容積變化所產生的壓力變化，用△P/△V表示。順應性代表顱腔內的容積代償功能是單位顱內壓的變化所產生的容積變化，用△V/△P表示。在顱內容物體積增加的早期，有足夠的空間可供調節，即順應性(代償)較強；顱內容物體積增加的後期可供調節的空間越來越少，病變擴張遇到的阻力愈來愈大，故顱內壓急劇增加通過檢查順應性和可塑性有助於判斷顱內壓增高的嚴重程度。臨床使用的方法如下：腦室引流或腰穿時放出1ml腦脊液，若壓力下降甚少說明還在代償期內，若壓力下降超過0.39kPa(3mmHg)，則提示顱內壓力/容積曲線已超過臨界點，即代償功能已消耗殆盡。
(3)腦疝形成：顱內病變尤其是顱內占位和損傷，引起顱內壓的增高不均勻時，常使腦組織受壓移位，部分腦組織通過某些解剖上的裂隙移位到壓力較低的部位時，即為腦疝(brainherniation)。這是顱內壓增高最致命的緊急情況。
臨床表現
顱內高壓綜合徵是一逐漸發展的過程，其臨床表現輕重不一。顱內高壓綜合徵的典型表現，包括顱內壓增高本身所致的臨床表現，以及引起顱內壓增高的病因所致的神經系統缺陷。
常見症狀與體徵：
1.頭痛部位不定，進行性加重。
2.嘔吐可為噴射性嘔吐。
3.視盤水腫可伴火焰狀出血與滲出。
4.展神經麻痹伴復視因展神經在顱底走行最長高顱壓時易受壓迫而產生單側或雙側麻痹及復視，無定位意義。
5.癲癇樣發作高顱壓後期及昏迷時可出現局限性或全身性抽搐。
6.生命體徵變化
(1)脈搏：急性高顱壓時可產生緩脈，顱內壓增高愈快，緩脈愈明顯。
(2)呼吸：急性高顱壓時，最初呼吸深而慢，至延髓衰竭時,轉為呼吸淺、慢而不規則呼吸或嘆息樣呼吸，最後可突然停止。
(3)血壓：高顱壓增高愈快，反射性地引起血壓上升愈高至晚期延髓衰竭時血壓下降，出現腦性休克。
(4)意識：因高顱壓和腦水腫，使大腦皮質及腦幹網狀結構缺血、缺氧，可引起不同程度的意識障礙。慢性高顱壓可先出現躁動不安，再出現嗜睡至昏迷。高顱壓與意識障礙不一定成正比，視部位而定，如丘腦下部腫瘤或腦幹挫傷意識障礙可很重，顱內壓不一定很高。
(5)瞳孔：早期忽大忽小或縮小，如一側散大，光反應消失說明形成了顳葉鉤回疝。
7.耳鳴眩暈高顱壓可使迷路、前庭受刺激，以及內耳充血部分患者可出現耳鳴和眩暈。
主要臨床表現為“三主征”：頭痛；噁心嘔吐；眼底視盤水腫。其他常見表現為意識障礙、視力減退、復視、抽搐及去皮質強直。有些可表現為情緒不穩、易於激怒或哭泣，或情緒淡漠、反應遲鈍、動作和思維緩慢等精神症狀。
在嬰幼兒患者頭痛症狀常不明顯，常出現頭皮靜脈怒張、頭顱增大、囟門擴大、骨縫分開、前囟張力增高或隆起。頭部叩診呈“破壺音”(Macewn征)。
對慢性顱內高壓綜合徵，頭顱X線平片可發現蝶鞍，尤其是鞍背及前、後床突骨質破壞或吸收；顱骨瀰漫性稀疏變薄；腦回壓跡增多和加深；15歲以前的兒童可見顱縫增寬和分離，年齡越小越多見。因顱內占位引起者，還可見松果體等正常鈣化點移位病理性鈣化，顱骨局部增生或破壞，內耳道及其他腦神經孔的異常變化等。
電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)可以發現顱內占位性病變，明確診斷，且這兩項檢查既安全簡便又準確可靠。對於那些具有顱內壓增高的客觀體徵或神經系統檢查有陽性發現或臨床上高度懷疑顱內壓增高的患者，應早期行CT或MRI檢查。
對於顱內壓增高的患者腰椎穿刺有促使腦疝發生的危險，應禁止或慎重做腰穿。必要情況下，應在給予脫水劑後進行腰穿密閉測壓為妥。腰穿後還應加強脫水和嚴密觀察。
併發症：
意識障礙、視力減退、復視抽搐；情緒不穩易於激怒或哭泣，或情緒淡漠、反應遲鈍、動作和思維緩慢等，既是顱內壓增高逐漸出現的症候也可以視作其併發症嚴重顱壓高可因下丘腦和腦幹功能障礙出現內臟合併症，較常見的有上消化道出血、神經源性肺水腫、急性腎功能衰竭、尿崩症、腦性鈉瀦留和腦性耗鈉綜合徵。
其嚴重併發症為腦疝及導致生命體徵惡化的中樞性循環呼吸功能衰竭。
診斷
典型的顱內高壓綜合徵具有頭痛、嘔吐及視盤水腫等表現其中尤以視盤水腫最為客觀，依據這一體徵，診斷不難。但在急性顱內壓增高或慢性顱內壓增高的早期，多無視盤水腫，患者可能僅有頭痛和(或)嘔吐。容易誤診為功能性疾病，產生嚴重後果。因此應慎重對待每一個頭痛和(或)嘔吐患者警惕顱內壓增高的可能。
鑑別診斷：
本病早期應和血管性頭痛等功能性疾病相鑑別，尚需對導致顱內高壓綜合徵的原發病進行鑑別。
1.顱腦損傷(craniocerebralinjury)任何原因引起的顱腦損傷而致的腦挫裂傷腦水腫和顱內血腫均可使顱內壓增高。急性重型顱腦損傷早期即可出現顱內壓增高。少數患者可以較遲出現如慢性硬膜下血腫等。顱腦損傷後患者常迅速進入昏迷狀態，伴嘔吐。腦內血腫可依部位不同而出現piantan.htm">偏癱、失語、抽搐發作等。顱腦CT能直接地確定顱內血腫的大小、部位和類型，以及能發現腦血管造影所不能診斷的腦室內出血。
2.腦血管性疾病(cerebrovasculardisease)主要為出血性腦血管病，高血壓腦出血最為常見。一般起病較急，顱內壓增高的表現為1～3天內發展到高峰患者常有不同程度的意識障礙。表現為頭痛、頭暈、嘔吐、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等。發病時常有顯著的血壓升高多數患者腦膜刺激征陽性。腦脊液壓力增高並常呈血性。腦CT可明確出血量的大小與出血部位。
3.高血壓腦病(hypertensiveencephalopathy)高血壓腦病是指血壓驟然劇烈升高而引起急性全面性腦功能障礙。常見於急進型高血壓、急慢性腎炎或子癇，偶或因嗜鉻細胞瘤或服用單胺氧化酶抑制劑同時服用含酪胺的食物、鉛中毒庫欣綜合徵等。常急驟起病，血壓突然顯著升高至33.3/20kPa(250/150mmHg)以上舒張壓增高較收縮壓更為顯著。常同時出現嚴重頭痛、噁心、嘔吐、頸項強直等顱內壓增高症狀。神經精神症狀包括視力障礙偏癱、失語、癲癇樣抽搐或肢體肌肉強直、意識障礙等。眼底可呈高血壓眼底、視網膜動脈痙攣甚至視網膜有出血、滲出物和視盤水腫。CT檢查可見腦水腫、腦室變窄。
4.顱內腫瘤(intracranialtumour)可分為原發性顱內腫瘤和由身體其他部位的惡性腫瘤轉移至顱內形成的轉移瘤。腦腫瘤引起顱內壓的共同特點為慢性進行性的典型顱內壓增高表現。在病程中症狀雖可稍有起伏，但總的趨勢是逐漸加重。少數慢性顱內壓增高患者可突然轉為急性發作。根據腫瘤生長的部位可伴隨不同的症狀，如視力視野的改變錐體束損害癲癇發作、失語、感覺障礙、精神症狀、腦橋小腦角綜合徵等頭顱CT可明確腫瘤生長的部位與性質。
5.腦膿腫(brainabscess)常有原發性感染灶、如耳源性鼻源性或外傷性血源性初起時可有急性炎症的全身症狀如高燒、畏寒、腦膜刺激症狀白細胞增高、血沉塊、腰椎穿刺腦脊液白細胞數增多等。但在膿腫成熟期後，上述症狀和體徵消失，只表現為慢性顱內壓增高伴有或不伴有局灶性神經系統體徵腦膿腫病程一般較短，精神遲鈍較嚴重。CT掃描常顯示圓形或卵圓形密度減低陰影，靜注造影劑後邊緣影像明顯增強，呈壁薄而光滑之環形密度增高陰影，此外膿腫周圍的低密度腦水腫帶較顯著。
6.腦部感染性疾病(braininfectiousdisease)腦部感染是指細菌、病毒、寄生蟲、立克次體、螺鏇體等引起的腦及腦膜的炎症性疾病呈急性或亞急性顱內壓增高，少數表現為慢性顱內壓增高，起病時常有感染症狀，如發熱全身不適、血象增高等。部分病例有意識障礙、精神錯亂肌陣攣及癲癇發作等，嚴重者數天內發展至深昏迷。重要特點為常出現局灶性症狀如偏癱、失語、雙眼同向偏斜部分性癲癇、不自主運動。其他尚可有頸項強直、腦膜刺激征等。腦脊液常有炎性改變如腦脊液白細胞增多，蛋白量增多，或有糖或氯化物的降低補體結合試驗陽性等。頭顱CT可見有炎性改變。
7.腦積水(hydrocephalus)由於各種原因所致腦室系統內的腦脊液不斷增加，同時腦實質相應減少，腦室擴大並伴有顱壓增高時稱為腦積水，也稱為進行性或高壓力性腦積水。腦室造影可見腦室明顯擴大CT檢查可發現腫瘤、準確地觀察腦室的大小並可顯示腦室周圍的水腫程度。
8.良性顱內壓增高(benignintracranialhypertension)又名“假性腦瘤”，系患者僅有顱內壓增高症狀和體徵但無占位性病變存在。病因可能是蛛網膜炎、耳源性腦積水、靜脈竇血栓、內分泌疾病等，但經常查不清臨床表現除慢性顱內壓增高外，一般無局灶性體徵。
9.其他全身性疾病引起的顱內壓增高的情況在臨床上也相當多見。如感染中毒性腦病、尿毒症、水電解質及酸鹼平衡失調、糖尿病昏迷、肝昏迷、食物中毒等。這些病發展到嚴重程度均可出現顱內壓增高的表現結合疾病史及全身檢查多能做出明確的診斷。
當顱內壓增高到使腦組織移位嵌入硬腦膜裂隙或顱骨孔道時，即為腦疝。常見有顳葉鉤回疝(天幕疝天幕裂孔疝小腦幕切跡疝)和枕骨大孔疝(小腦延腦疝)兩種。鑑別如表1。
檢查
實驗室檢查：
1.腦脊液檢查壓力一般均高於200mmH2OCSF常規化驗檢查多正常。對於顱內壓增高的患者，腰椎穿刺有促使腦疝發生的危險，對於臨床懷疑顱內壓增高，而其他檢查又無陽性發現者，在無後顱窩體徵或頸項強直時可以考慮慎重進行，應在給予脫水劑後進行腰穿密閉測壓為妥。
2.必要的有選擇性的檢查依據可能的病因選擇血常規血電解質血糖、免疫項目檢查，有鑑別診斷意義。
其它輔助檢查：
1.對慢性顱內高壓綜合徵，頭顱X線平片可發現蝶鞍，尤其是鞍背及前、後床突骨質破壞或吸收；顱骨瀰漫性稀疏變薄；腦回壓跡增多和加深。
2.對於那些具有顱內壓增高的客觀體徵或神經系統檢查有陽性發現或臨床上高度懷疑顱內壓增高的患者，應早期行CT或MRI檢查。
治療
1.病因治療就是針對引起顱內壓增高的病因進行合理的治療。對於顱內占位或顱內血腫等應採取手術治療；有腦積水者可行腦脊液分流術；針對顱內感染或寄生蟲給予抗感染或抗寄生蟲治療等。同時注意保持呼吸道通暢，改善腦缺氧及腦代謝障礙，給氧及糾正水、電解質及酸鹼平衡紊亂以打斷引起腦水腫的惡性循環。
2.降低顱內壓和抗腦水腫常用藥物：20%的甘露醇250ml快速靜脈滴注，每4～6小時1次；速尿20～40mg，每天靜脈推注2～4次常與甘露醇交替使用；甘果糖(甘油果糖)注射液250～500ml每天靜脈滴注2～3次；地塞米松5～10mg，靜脈或肌內注射，2～3次/d，或氫化可的松100mg靜脈滴注，1～2次/d；20%的人血白蛋白10～20g或濃縮乾血漿等大分子的膠體靜脈輸入；近期新藥七葉皂甙鈉具有類固醇激素樣作用，適用於顱內壓增高不嚴重者，每次20～40mg，2～3次/d。如顱內壓增高不嚴重，也可口服50%的甘油鹽水、氫氯噻嗪(雙氫克脲噻)及氨苯蝶啶等。
若藥物治療無效或顱內壓增高症狀不斷惡化，可行腦室穿刺引流術，或施行顳肌下減壓術大骨瓣減壓術等。
3.控制液體入量、防止快速輸液每天液體入量一般限制在2000ml左右應根據患者對脫水藥物的反應、尿量多少、中心靜脈壓及電解質的變化等因素綜合考慮液體的入量及輸液速度。
4.監護病情變化嚴密觀察患者的主訴意識狀態、瞳孔大小及生命體徵的變化，有條件者可進行持續顱內壓監護。
5.其他如冬眠低溫治療，可通過降低腦組織的代謝活動，減少耗氧量，防止腦水腫的發生與發展，起到降低顱內壓的作用但它的效果不明顯，目前已少用。
預後預防
預後：
經有效的脫水治療或手術治療，控制顱內高壓綜合徵並不難但病因治療的效果因病而異。病因不去除則顱內高壓綜合徵還會出現反覆。
預防：
積極防治原發病是最主要的預防措施。對良性顱內壓增高及先天性異常應及時診斷，早期治療。
