簡要介紹
Recentprogressinresearchofmelioidosis?LIWei-ming,WANGLi-na,ZHANGWei-han,etal?(JilinProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,Jilin130021,Jilin,P?R?China)
中圖分類號：R378.31
文獻標識碼：A
文章編號：1009-9727（2005）02-388-02
類鼻疽(Melioidosis)是由類鼻疽伯克霍爾德菌感染所致的地方性傳染病[1]，是熱帶地區的人獸共患病，發病區域般都在北緯20°至南緯20°之間主要因接觸污染的土壤或水而感染，本病一般散發，無明顯季節性。可表現化膿性病灶播散致的暴發性敗血症，或有肺部空洞的慢性結核樣疾病[2]。
研究現狀
1、病原學研究現狀與進展
類鼻疽桿菌(P.pseudomallei)革蘭染色陰性，與鼻疽桿菌同屬單胞菌，兩者的致病性、抗原性和噬菌體敏感性均類似。有鞭毛，無芽胞，無莢膜，需氧，在普通培養上生長良好。此菌對抗生素有自然耐藥性。可產生兩種不耐熱毒素，即壞死性毒素和致死性毒素，可使豚鼠、小鼠、家兔感染而致死。此菌產生的內毒素，耐熱，具有免疫原性。羊、馬、豬和嚙齒類動物都可能感染本病，但它們與人一樣，都是偶然宿主，維持本病流行的連續性作用不。類鼻疽桿菌有獨特的生長方式，可產生細胞外的多糖類，在培養中細菌集落陷於大量纖維樣物質中。用rRNA基因(rDNA)的限制性片段長度多態性(RFLPs)將同一血清型類鼻疽菌株進行基因分型，是對血清分型的一有力補充，提供了一種敏感性高、重複性強的分子流行病學調查工具[3～6]。
在組織中細菌被放射線排列的纖維樣物質所包圍，些纖維樣物質是限定完好的糖質管狀物，細菌由其糖質保護，不能被吞噬細胞有效吞噬，故常發生慢性感染。在急性敗血性類鼻疽患者，病菌全身性播散，主要在肺、肝、脾和淋巴結內，多小膿瘍可融合，肺部可形成空洞。類鼻疽時的內臟膿瘍在脾臟者近75%、肝臟約45%、腎臟超過10%，偶見於列腺。75%的病人有多臟器病變。慢性類鼻疽最常侵犯肺部和淋巴結，中心壞死，周邊有肉芽腫形成。急性或慢性肉芽腫性類鼻疽病灶都不是組織特異的，有不同量的嗜中性細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和巨細胞。屍解組織中可檢出無數的革蘭陰性桿菌，細胞內或細胞外，單個或成鏈排列。
2、臨床學研究現狀與進展
2.1 臨床表現本病潛伏期一般為3～5d，少數也有數年後發病，即所謂“潛伏型類鼻疽”，甚至20年以上。臨床上有急性敗血症型、亞急性、慢性及亞臨床型3種表現。急性敗血性類鼻疽常發生於糖尿病，表現有寒戰、高熱、氣喘、胸痛、腹痛、肌痛、咳膿血性痰，以及不同部位膿瘍形成的症狀和體徵。急性敗血症患者常伴多處化膿性損害，慢性型患者常有類似空洞肺結核表現。該病病情一般較為嚴重，如不及時治療，病死率很高。亞急性或慢性類鼻疽典型表現是類似結核病的肺葉空洞。肝、皮膚、骨和軟組織可被侵犯，易形成竇道。類鼻疽可以是一種慢性消耗性熱病，偶有周期性緩解。類鼻疽常僅有血清反應陽性的無症狀感染。遲發病例常由誘發因素所激發，如糖尿病、酗酒、癌腫、營養不良等。
2.2 診斷曾在流行區居留，有廣泛化膿性病灶，尤其是肺和皮膚病變，肺部有進展性空洞形成，應高度懷疑類鼻疽。B超檢查可以定位。肺部X片示支氣管肺炎、大葉肺實變、融合結節等，可能有空洞形成，主要在上葉。類鼻疽的實驗診斷基於細菌培養或血清學試驗，血清試驗可進行補體結合反應或血清凝集反應，雙份血清效價應呈4倍以上增長。滲出物或痰液革蘭染色不及瑞特或吉姆薩染色易於發現細菌。此菌有雙極濃染特點。酶免疫試驗(EIA)正在發展中，可用從培養液提取的抗原，或以加熱殺死的全菌作為抗原，IgM-EIA有較高的靈敏性和特異性。免疫層析法類鼻疽血清診斷試紙(ICA)，用於檢測哺乳動物血清中類鼻疽特異性抗體，從而診斷類鼻疽病[7]。
急性類鼻疽須與鼻疽、傷寒、葡萄球菌敗血症、肺膿瘍等區別。慢性類鼻疽須與鼻疽、結核病、真菌病等鑑別。肌肉骨骼類鼻疽在臨床和影像方面都與其它感染難以鑑別，只能根據細菌學或血清學作出診斷。
2.3 治療本病尚無特效治療方案，大多需大劑量、長療程的聯合治療。如不經治療，急性敗血性類鼻疽的病死率為65%～90%。對第一、二代頭孢菌素、慶大黴素、青黴素、鏈黴素常有耐藥。開始治療的30d內至少兩種藥物聯合套用，病情控制以後以單一藥物維持2～6個月。慢性類鼻疽可用上述藥物的半量，因較難徹底殺滅病菌，對肺內病變至少治療3個月；對肺外病變至少需6個月的抗菌治療。病人須隔離。膿瘍可切開引流，如無抗菌藥物有效控制，不宜進行外科處理。
抗菌治療最好根據藥敏試驗，第三代頭孢菌素、四環素、氯黴素、卡那黴素、磺胺和三甲氧苄氨嘧啶(TMP)對類鼻疽伯克霍爾德菌較敏感。急性敗血性類鼻疽可靜脈滴注大劑量TMP，劑量為9mg/kg/d；復達欣6g/d，每6h1次；卡那黴素30mg/kg/d；四環素或氯黴素60mg/kg/d等治療。
3、流行病學研究現狀與進展
3.1 流行過程基本環節
3.1.1 傳染源類鼻疽是地方性傳染病，是熱帶地區的人獸共患病，其感染來源主要是流行區的水和土壤，類鼻疽伯克霍爾德菌在流行區的水或土壤中很常見，不需要任何動物作為它的儲存宿主。傳染源以往認為與野生動物有關，如鼠類，但迄今尚無足夠的證據。有報導稱，進口動物能將本病引入新的地區，造成暴發流行。病人作為本病的傳染源意義較小[8]。
3.1.2 傳播途徑類鼻疽病可能有5種傳播途徑：①破損的皮膚直接接觸含有致病菌的水或土壤，這是本病傳播的主要途徑；②吸入含有致病菌的塵土或氣溶膠；③食用被污染的食物；④被吸血昆蟲(蚤、蚊)叮咬(動物實驗證明類鼻疽桿菌能在印度客蚤和埃及伊蚊的消化道內繁殖，並保持傳染性達50d之久)；⑤有報導認為可通過家庭密切接觸、性接觸傳播。2004年3月新加坡的連場暴雨可能導致了類鼻疽伯克霍爾德菌的傳播。
人類、家畜(羊、豬、馬等)通過污染的水或土經皮膚外傷、偶爾經呼吸道或消化道感染，病人和病畜之間並不直接傳播[9]。
3.1.3 人群易感性人群對該病普遍易感。類鼻疽特點呈地方流行性，隱性感染可能相當普遍，一些東南亞國家居民中人群調查表明有15%～30%為血清抗體陽性。[10]
3.2 流行特徵
3.2.1 地區分布2004年1～7月，新加坡發生類鼻疽，其中發病人數57人，死亡人數23人，病死率已達40%。澳大利亞西南部(南緯31°～32°)和伊朗(北緯25°～35°)也曾有本病的暴發流行。台灣於2004年8月2日證實高雄縣陸軍官校一名學生7月24日死亡的原因為類鼻疽伯克霍爾德菌感染。
1991年中國首次由廣東湛江報告4例病人。中國類鼻疽疫源地主要份布於海南、廣東、廣西南部的邊緣熱帶和南亞熱帶地區。類鼻疽桿菌主要是熱帶地區土壤和死水中的常住菌，特別多見於稻田中。中國已從海南、廣東、廣西的水樣中分離到本菌。
3.2.2 時間分布本病一般散發，全年均有發生，無明顯季節性。
3.2.3 人群分布任何年齡均可患病，性別分布沒有顯著差異。從1994年到2004年間，新加坡每年發生36～114例不等的類鼻疽病例。對2001～2003年間的135個病例的分析，該病的發病年齡分布於2～96歲，年齡越大，患病的機會就越高；病死率從20年前的40%～50%下降至現今的13%；死亡病例以65歲以上者居多(24%)，而28%的死亡病例同時伴有糖尿病、心臟和呼吸道疾病及腎疾病。
3.3 預防發現類鼻疽病病人後應立即進行隔離治療，對可疑感染者應進行醫學觀察2周。預防方法主要是防止污染本菌的水和土壤經皮膚、黏膜感染。在接觸有積水的泥水前，使用防水繃帶遮蓋所有擦傷的皮膚或傷口，或穿上防水靴及戴上防水手套。在可能染菌的塵土條件下工作，應戴好防護口罩。滅活的類鼻疽桿菌不能使動物產生免疫力，預防本病主要是防止病菌擴散和切斷傳播途徑。潛在的帶菌動物可將病菌從地方流行區帶至新的環境造成污染，流行區來的動物應進行檢疫。接觸病人和病畜時應注意防護，對其排泄物和膿性分泌物須用漂白粉消毒。
病人及病畜的排泄物和膿性滲出物應徹底消毒。接觸病人及病畜時應注意個人防護，接觸後應作皮膚消毒。疫源地應進行終末消毒，並須採取殺蟲和滅鼠措施。從疫源地進口的動物應進行嚴格檢疫。
3.4 措施①加強入境檢疫工作，防止疾病傳入；②加強疫情的監測與報告，加強重點地區的監測，對出現不能解釋的化膿性疾病(特別是空洞性肺部疾患)，應注意考慮類鼻疽的可能。一旦發現異常情況，應立即報告；③開展衛生宣傳教育，使民眾了解有關防病知識；④發現類鼻疽病病人後應立即進行隔離治療，對可疑感染者應進行醫學觀察2周；⑤密切關注相關信息和國外疫情動態，做好相應技術儲備。
