詳細條款:
中國太平洋人壽保險股份有限公司附加安心住院費用醫療保險(A款)條款(2009年8月呈報中國保險監督管理委員會備案)“附加安心住院費用醫療保險(A款)”簡稱“附加安心費用A”。在本附加險條款中,“您”指投保人,“我們”指中國太平洋人壽保險股份有限公司,“本附加險契約”指您與我們之間訂立的“附加安心住院費用醫療保險(A款)契約”。
1.您與我們訂立的契約
1.1契約訂立本附加險契約由主保險契約(以下簡稱“主險契約”)投保人提出申請,經我們同意而訂立。
1.2契約構成本附加險契約是您與我們約定保險權利義務關係的協定,包括本附加險條款、保險單、投保單及其他投保檔案、合法有效的聲明、批註、批單及其他您與我們共同認可的書面協定。
1.3契約成立與生效您提出保險申請、我們同意承保,本附加險契約成立。契約生效日期在保險單上載明。
1.4投保範圍本附加險契約接受的被保險人為未參加公費醫療且未參加基本醫療保險,投保時年齡不超過60周歲的主險契約被保險人。
2.我們提供的保障
2.1保險金額本附加險契約的保險金額分為4個檔次,由您與我們約定其中一檔進行投保。
2.2保險期間本附加險契約的保險期間為1年,保險期間在保險單上載明。
2.3續保本附加險契約可在1年保險期間屆滿時續保。在我們收到保險費並同意承保後,本附加險契約將自1年保險期間屆滿之時起續保1年。若您在本附加險契約保險期間屆滿後30日內未提出書面續保申請,以後則按重新投保處理,疾病觀察期重新計算。若我們停止本附加險的銷售,將會及時通知您,我們自停止銷售時起不再接受續保。
2.4保險責任在本附加險契約保險期間內,且主險契約和本附加險契約有效的前提下,我們按以下約定承擔保險責任:被保險人遭受意外傷害或自本附加險契約生效之日起90日(90日為疾病觀察期,續保無疾病觀察期)後患疾病,在我們指定的醫院住院治療,我們對發生的符合保單簽發地政府基本醫療保險管理規定範圍內合理且必要的住院醫療費用(包括檢查費、治療費、床位費、手術費和其他醫療費用),按85%的比例在各項費用保險金額內分項給付保險金。被保險人在保險期間內開始住院治療,到保險期間屆滿住院仍未結束的,我們繼續承擔給付保險金責任至住院結束,但最長不超過保險期間屆滿之日起第30日。本附加險契約各項費用的保險金額根據投保時約定的檔次確定。無論我們一次或多次給付保險金,累計以約定的該分項保險金額為限,達到分項保險金額時,該項保險金給付責任終止。本附加險契約屬於費用補償型醫療保險契約,若被保險人從任何其他途逕取得醫療費用補償或賠償,我們給付保險金以扣除上述所得醫療費用補償或賠償後的剩餘醫療費用中符合保單簽發地政府基本醫療保險管理規定的費用金額為限。
2.5責任免除對下列費用或因下列情形之一造成被保險人住院治療的,我們不承擔保險責任:(1)主險契約列明的“責任免除”事項;(2)被保險人在本附加險契約生效前或疾病觀察期內所患或出現的疾病(或其併發症)、症狀、體徵、生理缺陷、殘疾,但我們在承保時已知曉並做出書面認可的除外;(3)被保險人懷孕、流產、墮胎、分娩(含剖宮產)、避孕、節育絕育手術、治療不孕不育症、產前產後檢查,或由前述情形導致的併發症,但宮外孕、意外傷害所致的流產或分娩除外;(4)被保險人在我們指定醫院範圍外的其他醫院住院的醫療費用,但本附加險條款“6.2急危重病及轉院”另有約定的除外;(5)一般健康檢查、療養、特別護理、康復性治療、物理治療、心理諮詢、心理治療或以捐獻身體器官為目的的醫療行為;(6)椎間盤突出症、性病、精神疾患、遺傳性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、職業病、特定傳染病、地方病;(7)整容、整容手術、美容、美容手術、矯形、矯形手術、外科整形手術、變性手術、預防性手術(如預防性闌尾切除),但因意外傷害所致的矯形、矯形手術、外科整形手術除外;(8)牙科保健或治療,任何原因導致的牙齒修復或牙齒整形,驗眼配鏡,視力矯正手術,修復、安裝或購買殘疾用具(如輪椅、假肢、助聽器、假眼等),但意外傷害所致的牙齒修復或牙齒整形除外;(9)購買、安裝人工器官,移植器官;(10)本附加險契約約定的合理且必要的住院醫療費用外的其他費用;(11)被保險人支出的醫療費用中依法已由第三者賠償的部分。發生本條所列情形之一,導致被保險人身故的,本附加險契約終止,我們退還保險單的現金價值,如已發生過保險金給付,我們不退還保險單的現金價值。
3.保險金的申請
3.1受益人除另有指定外,本附加險契約保險金的受益人為被保險人本人。
3.2保險事故通知您、被保險人或受益人知道保險事故後應當在10日內通知我們。如果您、被保險人或受益人故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,我們對無法確定的部分,不承擔給付保險金的責任,但我們通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生或者雖未及時通知但不影響我們確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。被保險人每次住院超過15日的,您、被保險人或受益人須及時以書面形式通知我們。若您、被保險人或受益人未及時將保險事故通知我們,而該保險事故的發生足以影響我們決定是否同意1年保險期間屆滿後對被保險人的續保的,我們對續保生效後發生的任何保險事故不承擔保險責任,但向您無息退還續保的保險費。
3.3保險金申請申請保險金時,申請人須填寫保險金給付申請書,並須提供下列證明和資料:(1)主險、本附加險的保險契約或保險憑證;(2)申請人的有效身份證件;(3)包括住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄在內的住院病歷複印件;(4)住院醫療費用的原始憑證;(5)住院費用結算明細清單(指住院期間每日各項費用明細);(6)出院小結或出院診斷證明;(7)所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。以上保險金申請的證明和資料不完整的,我們將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。
3.4保險金給付我們在收到保險金給付申請書及契約約定的證明和資料後,將在5日內作出核定;情形複雜的,在30日內作出核定。對屬於保險責任的,我們在與受益人達成給付保險金的協定後10日內,履行給付保險金義務。我們未及時履行前款規定義務的,除支付保險金外,應當賠償受益人因此受到的損失。前述“損失”是指根據中國人民銀行公布的同時期的人民幣活期存款基準利率計算的利息損失。對不屬於保險責任的,我們自作出核定之日起3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書並說明理由。我們在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內,對給付保險金的數額不能確定的,根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;我們最終確定給付保險金的數額後,將支付相應的差額。
3.5訴訟時效受益人向我們請求給付保險金的訴訟時效期間為2年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。
4.保險費的支付
4.1保險費的支付本附加險契約保險費根據約定的保險金額、被保險人年齡等情況確定。您應於投保時一次性支付全部保險費。續保時,我們可能調整本附加險契約的保險費費率,如果我們調整保險費費率的,我們將提前通知您,經您同意後,按新的保險費費率標準收取續保保險費。
5.契約終止與解除
5.1契約終止發生下列情形之一時,本附加險契約終止:(1)主險契約終止;(2)因本附加險契約其他條款的約定而終止。
5.2您解除契約的手續及風險如您申請解除本附加險契約,請填寫解除契約申請書並向我們提供下列資料:(1)附加險契約;(2)您的有效身份證件。自我們收到解除契約申請書時起,本附加險契約終止。我們自收到解除契約申請書之日起30日內向您退還保險單的現金價值。已發生過保險金領取的,我們不退還保險單的現金價值。您解除契約會遭受一定損失。
6.其他需要關注的事項
6.1年齡錯誤您在申請投保時,應將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明,如果發生錯誤按照下列方式辦理:(1)您申報的被保險人年齡不真實,並且其真實年齡不符合本附加險契約約定投保年齡限制的,在保險事故發生之前我們有權解除契約,並向您退還保險單的現金價值。本條規定的契約解除權,自我們知道有解除事由之日起,超過30日不行使而消滅。(2)您申報的被保險人年齡不真實,致使您實付保險費少於應付保險費的,我們有權更正並要求您補交保險費。若已經發生保險事故,在給付保險金時按實付保險費和應付保險費的比例給付。(3)您申報的被保險人年齡不真實,致使您實付保險費多於應付保險費的,我們會將多收的保險費退還給您。
6.2急危重病及轉院急、危重病人就診不受我們指定的醫院範圍的限制,但經急救病情穩定後,須轉入我們指定的醫院治療,否則,我們對被保險人於病情穩定後在我們指定醫院範圍外的其他醫院的診療將不承擔保險責任。
6.3適用主險契約條款下列條款適用主險契約條款:(1)明確說明與如實告知;(2)我們契約解除權的限制;(3)契約內容變更;(4)聯繫方式變更;(5)爭議處理。
7.釋義7.1公費醫療指國家通過醫療衛生部門向享受人員提供的制度規定範圍內的免費醫療預防,是國家為保障享受人員身體健康而設立的一種社會保障制度。
7.2周歲指按有效身份證件中記載的出生日期計算的年。。。。。。
參考資料:http://www.mcjr.cc/ProCenter/Detail/Index/1327