詳細條款:
中國太平洋人壽保險股份有限公司附加學生幼兒短期住院補充醫療保險條款(2009年8月呈報中國保險監督管理委員會備案)
第一條契約構成附加學生幼兒短期住院補充醫療保險契約(以下簡稱“本附加險契約”)附加於學生幼兒短期意外傷害保險契約(以下簡稱“主險契約”)。本附加險契約由保險單和其他保險憑證、所附條款及主險條款、投保單及其他投保檔案、聲明、批註、附貼批單、其他書面協定構成。“附加學生幼兒短期住院補充醫療保險”簡稱“附加學幼住院補充”。
第二條契約成立與生效投保人提出保險申請、本公司同意承保,本附加險契約成立。契約生效日期在保險單上載明。
第三條投保範圍本附加險契約接受的被保險人為已參加公費醫療或基本醫療保險的主險契約的被保險人。
第四條保險責任一、在保險期間內,被保險人因遭受意外傷害或自本附加險契約生效之日起90日後(經本公司同意後再次投保者不受本款90日等待期的限制)初次患疾病,在衛生行政部門認定的二級以上醫院住院治療而支出的下列醫療費用,本公司按投保時雙方約定的分級累進比例給付保險金:(一)住院醫療費用:被保險人每次住院發生的住院醫療費用扣除被保險人從公費醫療或基本醫療保險取得的醫療費用補償後所剩餘的醫療費用中,符合保單簽發地政府基本醫療保險管理規定的合理且必要的費用。(二)重大疾病門診醫療費用:被保險人因白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤就診產生的門診治療費用、慢性腎功能衰竭(尿毒症期)的透析治療費用和腎移植手術後的抗排異藥物費用,在扣除被保險人從公費醫療或基本醫療保險中取得的醫療費用補償後所剩餘的醫療費用中,符合保單簽發地政府基本醫療保險管理規定的合理且必要的費用。二、被保險人因疾病或意外傷害而住院治療,到保險期間屆滿仍未結束的,本公司繼續承擔本條第一款所列的保險責任,其中疾病住院治療最長可至保險期間屆滿之日起第30日止,意外傷害住院治療最長可至意外傷害發生之日起第180日止。三、在保險期間內,無論被保險人一次或多次發生本附加險契約保險責任範圍內的保險事故,本公司均按規定給付保險金,但累計給付金額達到保險金額時,本公司對該被保險人的保險責任終止。
第五條費用補償型醫療保險的給付限額本附加險契約屬於費用補償型醫療保險契約,若被保險人從任何途逕取得醫療費用補償或賠償,本公司給付保險金以剩餘醫療費用中符合保單簽發地政府基本醫療保險管理規定的費用金額為限。
第六條責任免除因下列情形之一,導致被保險人發生治療的,本公司不負保險金給付責任:一、主險契約列明的“免責條款”事項;二、本附加險契約生效前已發生的並且投保人在投保單中未如實告知的傷害或疾病,以及契約生效之日起90天內發生的疾病;三、被保險人患先天性疾病、先天性畸形;四、被保險人患精神病、精神分裂症及進行美容整形手術、矯形、變性手術治療;五、被保險人懷孕、流產、墮胎、分娩(含剖腹產)、避孕、節育絕育手術、治療不孕不育症、人工受孕,或由前述情形導致的併發症;六、被保險人進行一般健康檢查、療養、康復治療、心理諮詢或治療,或進行以捐獻身體器官為目的的醫療行為;七、被保險人支出的醫療費用中依法已由第三者賠償的部分。發生以上情形之一,被保險人身故的,本公司對該被保險人的保險責任終止,並退還相應的現金價值,如已發生保險金給付,本公司不退還相應的現金價值。
第七條保險期間本附加險契約的保險期間為1年,以保險單所載為準。
第八條保險金額和保險費一、本附加險契約的保險金額由契約當事雙方約定。二、投保人應於投保時一次性支付全部保險費。
第九條受益人除另有指定外,本附加險契約保險金的受益人為被保險人本人。
第十條保險金申請在申請保險金時,申請人須填寫保險金給付申請書,並提供下列證明和資料:一、保險契約或其他保險憑證;二、申請人的有效身份證件;三、如被保險人因意外傷害住院治療,須提供公安等部門出具的意外傷害事故證明;四、衛生行政部門認定的二級以上醫院出具的附有病理檢查、化驗檢查、血液檢查及其它診斷報告的疾病診斷證明書、病歷、住院證明、出院小結、醫療費用原始發票、住院醫療費用結帳明細清單等;五、轉院治療者須提供轉出醫院的轉院證明;六、公費醫療、基本醫療保險經辦機構出具的醫療費用結算單;七、所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害或損失程度等有關的其他證明和資料。以上證明和資料不完整的,本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。
第十一條保險金給付本公司在收到保險金給付申請書及契約約定的證明和資料後,將在5日內作出核定;情形複雜的,在30日內作出核定。對屬於保險責任的,本公司在與受益人達成給付保險金的協定後10日內,履行給付保險金義務。本公司未及時履行前款規定義務的,除支付保險金外,應當賠償受益人因此受到的損失。前述“損失”是指根據中國人民銀行公布的同時期的人民幣活期存款基準利率計算的利息損失。對不屬於保險責任的,本公司自作出核定之日起3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書並說明理由。本公司在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內,對給付保險金的數額不能確定的,根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;本公司最終確定給付保險金的數額後,將支付相應的差額。
第十二條訴訟時效受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為2年,自其知道或應當知道保險事故發生之日起計算。
第十三條適用主險契約條款有關“明確說明與如實告知”、“本公司契約解除權的限制”、“保險事故通知”、“聯繫方式變更”、“契約內容變更”和“爭議處理”等事項,適用主險契約相應條款。
第十四條投保人解除契約的手續及風險如投保人申請解除本附加險契約,請填寫解除契約申請書並向本公司提供下列資料:一、保險單或其他保險憑證;二、投保人的有效身份證件。自本公司收到解除契約申請書時起,本附加險契約終止。本公司自收到解除契約申請書之日起30日內向投保人退還保險單的現金價值。已發生過保險金給付的,本公司不退還保險單的現金價值。投保人解除契約會遭受一定損失。
第十五條醫療費用收據被保險人支出醫療費用並提出索賠申請後,應向本公司提交相關住院病歷記錄及所住醫院簽發的住院醫療費用收據原件。當賠付金額未達實際支出住院醫療費用的全額時,索賠申請人可以書面形式向本公司申請發還收據原件。本公司在加蓋印戳並註明已賠付金額後發還收據原件。
第十六條其他事項一、急、危、重病人就診不受本附加險契約約定的醫院等級的限制,但經急救病情穩定後,須轉入衛生行政部門認定的二級以上醫院治療,否則,本公司對被保險人於病情穩定後在非本附加險契約約定等級醫院的診療將不承擔保險責任。二、主險契約終止時,本附加險契約同時終止。
第十七條釋義本公司:指中國太平洋人壽保險股份有限公司。意外傷害:指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。住院:指被保險人因疾病或意外傷害而入住醫院之正式病房進行治療,並正式辦理入出院手續,不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院及其他不合理的住院。再次投保:投保人在契約終止日後30日內提出繼續投保申請且經本公司同意的,為再次投保;投保人在契約終止日後第31日起提出繼續投保申請的,視作首次投保。疾病:被保險人在本附加險契約生效後初次發現的疾病。合理且必要的費用:指符合保單簽發地政府當時適用於被保險人的公費醫療、基本醫療及相關規定的醫療費用,不含以下費用:(1)按規定使用某些藥品、進行特殊檢查和特殊治療時,需個人先行自付一定比例的醫療費用;(2)按規定轉外就醫需個人提高自負一定比例的醫療費用;(3)基本醫療保險管理規定以外的個人自費的醫療費用;(4)與保險事故無關的醫療費用。現金價值:指本附加險契約保險單所具有的價值,通常體現為解除契約時,根據精算原理計算的,由本公司退還的那部分金額。現金價值=本附加險契約的保險費×70%×(1-n/m),其中n為本附加險契約已生效天數,m為本附加險契約保險期間的天數。契約已生效的天數不足一天的不計。保險金額:本公司承擔給付保險金責任的最高限額。病情穩定:指生命體徵(心率、呼吸、血壓)平穩,轉院不致引起病情加重或有生命危險的情況。有效身份證件:指由政府主管部門規定的證明其身份的證件,如:居民身份證、按規定可使用的有效護照、軍官證、警官證、士兵證、戶口簿等證件。情形複雜:指保險事故的性質、原因、傷害或損失程度等在本公司收到保險金給付申請書及契約約定的證明和資料後5日內無法確定,需要進一步核實。基礎分級累進給付比例:1000元以下(含1000元)部分55%1000元至5000元(含5000元)部分65%5000元至10000元(含10000元)部分75%10000元至30000元(含30000元)部分85%30000元以上部分95%。。。。。
參考資料:http://www.mcjr.cc/ProCenter/Detail/Index/1330