疾病介紹
傷後腦組織與外界相通的顱腦損傷稱為開放性腦損傷。
開放性腦外傷是由什麼原因引起的？
平時以非火器傷為多見，如刀、斧砍傷等，戰時由各種火器造成。
開放性腦外傷有哪些表現及如何診斷？
1.意識障礙：初期多有昏迷，但也時不出現昏迷，部分傷員尚可出現精神障礙。
2.生命體徵：重型傷員，多數傷後立即出現呼吸、脈搏、血壓變化。
3.眼部徵象：可出現瞳孔散大、縮小或時大時小。
4.運動、感覺與反射障礙：取決於具體傷情。
5.顱內壓增高：
6.腦膜刺激征：常因顱內出血、感染、顱內壓增高引起，也應注意顱頸部傷的可能。
開放性腦外傷應該做哪些檢查？
要迅速明確顱腦傷性質和有無其他部位的合併傷。強調頭顱X線檢查。對疑有顱內感染者，可進行腰穿和腦脊液檢查。
對腦傷後存在的併發症尚可按具體情況選擇診斷方法，包括腦超音波檢查、腦血管造影、CT和MR腦掃描等檢查。
開放性腦外傷容易與哪些疾病混淆？
應與腦震盪等相鑑別，根據臨床症狀及體徵不難鑑別。
開放性腦外傷可以並發哪些疾病？
1、外傷性頸內動脈海綿竇瘺：典型症狀：搏動性突眼;顱內雜音，壓迫頸動脈雜音減弱或消失;眼球運動障礙;球結合膜水腫、充血。
2、外傷性動脈性鼻出血：顱底骨折傷及頸內動脈、蝶齶動脈或篩動脈可引起難以制止的動脈性鼻出血。
3、腦膨出：一般可分早期腦膨出(一周內)和晚期腦膨出(一周以上)。
4、腦膿腫：是腦穿透傷常見併發症和後期死亡原因之一。早期徹底清創是預防膿腫發生的關鍵措施。
5、外傷性癲癇：多見於顱腦穿透傷後，任何時期均可發生，但以傷後3～6月發病率最高。早期發作與腦挫傷，腦水腫，血腫及凹陷骨折有關。晚期發作多因腦膿腫，腦疤痕和腦萎縮等引起。臨床以局限性發作為主，亦可呈大發作。
6、顱骨缺損：開放性顱腦傷清創術或閉合性顱腦損傷去骨辦減壓術後，可遺留顱骨缺損。臨床可有頭暈、頭痛，有時還引起噁心、嘔吐與癲癇。且患者有怕碰傷等不安全感。一般傷口癒合後3個月即可修補，感染過的傷口須延至傷後半年以上。
7、顱腦傷后綜合征：顱腦傷後，不少病人可留有某些神經方面或精神方面障礙的表現，統稱為顱腦損傷綜合徵。病人主訴經常有頭昏、頭痛、噁心、厭食、疲勞、易激動、耳鳴、多汗、心悸、記憶力減退、精神萎糜、失眠、性功能減退、月經失調等。症狀時輕時重，與精神情緒狀態有一定關係，病人主訴常多於神經系統陽性體徵。
開放性腦外傷應該如何治療？
1.急救：1)保持呼吸道通暢，防止窒息，為此病人宜取側俯臥位。2)迅速包紮頭部和其他部位傷口，減少出血，保護腦組織以免污染和增加損傷。3)防止休克。4)緊急處理危及生命的顱內血腫。5)套用抗菌素(頭孢噻啶,先鋒黴素Ⅴ，氧氟沙星,甲哨唑)，並常規注射破傷風抗毒素。
2.顱腦清創：顱腦火器傷不論是穿透傷或非穿透傷，原則上均應早期徹底清創。
3.特殊類型傷的處理：
(1)靜脈竇損傷：術前充分準備，備血至少2000～3000ml，儘可能修復，可用人造血管或自體大隱靜脈吻合，處理確有困難，且有出血致死危險時，不得已才結紮。
(2)顱面傷：其主要併發症是腦脊液漏和顱內感染。臨床無急需手術指征者，應嚴密觀察病情。
(3)腦室傷：傷情多較重，清創時應清除腦室內血塊，摘除移動的金屬異物，反覆以生理鹽水沖洗，術後腦室持續引流。
開放性腦外傷應該如何預防？
1 心理護理 由於急性、開放性顱腦損傷患者事發突然，出血較多，患者往往處於高度緊張及恐懼之中，我們在採取措施，迅速救治的同時，應注意安慰、體貼患者，向他們說明病情，減輕他們的恐懼，穩定其心理狀態和情緒，更好地取得患者的合作。
2 保證靜脈通路的暢通 轉運過程中，根據病情需要，迅速建立有效靜脈通路，保持輸液通暢，保證用藥及維持有效循環血量的需要。對於較為嚴重的顱腦損傷患者，因其傷後複雜的生理變化和體差異，現在多強調根據患者不同病情，採取不同措施，辨證施治，以代替傳統的嚴格限制入水量和鈉鹽的液體療法。其製劑主要有甘露醇、速尿、人血白蛋白等。加強對患者皮膚彈性的觀察，準確記錄液體出入量，注意輸液速度及尿量變化，儘量減少使用對腎臟有損害的藥物，同時注意血生化、電解質、血糖等的指標監測。
3 密切觀察意識、瞳孔的變化 通過患者睜眼、言語和運動的反應，了解意識障礙的程度。gcs評分越低，即意識障礙越明顯者，表明腦組織受損越嚴重。瞳孔的變化常提示顱腦損傷的病情發展狀況。嚴密觀察瞳孔的大小、形態、對光反應。在院前急救、轉運及進一步檢查治療階段，注意及時呼叫患者，針刺皮膚，觀測患者的意識反應情況。對有瞳孔改變的患者，我們注意多次觀察前後對比，及時了解患者病情進展情況，為進一步採取措施，提供了有效、充足的證據。
4 血壓的動態觀察 嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，並做好記錄。尤其是血壓，血壓下降常提示循環功能不良。低血壓患者，要及時檢查是否合併胸腹腔臟器損傷所致出血性休克或四肢骨折等引發的創傷性休克，儘早查明原因，早期對症治療。如患者出現中樞性血壓下降伴雙側瞳孔進行性散大，對光反射消失，是病情發展的瀕危階段[6]，遵醫囑迅速用藥的同時，做好搶救準備工作，盡最大能力挽救患者生命。
5 顱內血腫的病情觀察 外傷性顱內血腫是顱腦損傷常見的繼發性腦損害。若血腫不斷增大，未及時發現處理，必將導致顱內壓增高，形成腦疝進而危及患者生命。如一側瞳孔進行性散大，伴有對光反射遲鈍或消失，是顱內血腫形成的重要依據;在觀察中如出現脈搏緩慢有力(<60次/min)，呼吸深慢，收縮壓高而脈壓大，則提示顱內血腫存在或繼續增大[7]。對疑有顱內血腫者，應每隔5 min觀察生命體徵的變化，複查CT，做好術前各項準備。本組病例多系交通事故受傷，傷後3 h內即有明顯的顱內血腫形成者占相當的比例。筆者認為：著重加強傷後24～48 h內的病情觀察，及時發現、儘早對症處理，能有效保障患者的生命安全。
6 腦疝的早期觀察與識別 腦疝是顱內壓增高最嚴重的併發症，如不及時診斷處理，隨時可能出現呼吸、心搏停止。如患者在病程中突然出現意識改變，表情淡漠、嗜睡或躁動、昏睡，進一步發生頻繁驚厥、瞳孔出現大小不等、對光反射消失或呼吸節律不整，是腦疝形成的早期標誌[8]。本組98例中，出現腦疝者14例，經手術治療後，完全恢復11例，2例輕殘，1例術後12 h死亡。
7 應激性潰瘍的預見性觀察 丘腦下部、腦幹及廣泛的腦損傷後，使迷走神經興奮性增強，胃黏膜血管痙攣，胃液pH值下降，形成應激性、多發性潰瘍出血，早期患者多有呃逆或突然嘔血現象[9]。應及時測量胃液pH值，當pH值<2～3時，應高度懷疑應激性潰瘍的發生和存在。本組中有21例患者傷後出現應激性潰瘍出血，經禁食、留置胃管，套用止血藥物等，完全控制出血者19例，2例並發大出血行手術治療，1例康復，1例術後3天內死亡。工作中，筆者體會到：應注意此類患者早期徵象的識別，如頻繁呃逆、反覆嘔血，客觀及時地詢問並觀察大便情況，及時送檢，對於判斷此類患者，避免出血加重、改善預後都有非常重要的作用。
8 供氧及吸痰 顱腦損傷後尤其是重型顱腦損傷後，腦血流的改變，顱內血腫及顱內高壓的形成，以及呼吸功能不全、休克等多種因素，易導致腦組織缺血缺氧，其直接後果是加重腦細胞的繼發性損害，影響患者的預後。因此，應注意患者面色、肢端血運及缺氧程度判斷，給予持續低流量吸氧或間斷高流量吸氧，改善機體缺氧狀態，減輕腦水腫。吸痰前應充分給氧，每次吸痰時間<15 s，吸痰後注意聽診雙肺呼吸音，以判斷吸痰效果。
9 氣管插管患者的護理 搶救中氣管插管是急診科醫護人員必須掌握的重要技術。應嚴格執行及明確氣管插管術的適應證及禁忌證。對氣管插管者，應注意氣囊充氣及定時放氣，記錄插管時間。本組98例患者，現場氣管插管5例，回院後急診人員氣管插管8例，其中1例因插管後懷疑球囊破裂，但拔出後經檢查無破裂。如一旦確認球囊破裂，在緊急搶救時可加大潮氣量，待病情穩定後予以更換。由於插管及時成功，為患者贏得了寶貴的治療及急救時間，極大地提高了患者的搶救成功率。
顱腦損傷患者病情變化快，傷情複雜。輕型的顱腦損傷可因病情變化未能及時發現而導致嚴重的後果;而較為嚴重的顱腦損傷，卻可能因救治及時、觀察護理精心而得到治癒和康復。總之，對於開放性顱腦損傷患者，早期採取急救措施，動態監測意識、瞳孔、血壓等的同時，主動採取有效的護理干預措施，對提高整體救治水平，保障此類患者的生命安全及生命質量，是非常重要的。
