疾病簡介
顱腦損傷所致精神障礙是指顱腦受到外力的直接或間接作用，引起腦器質性或功能性障礙時出現的精神異常。除器質性因素外，個體素質、外傷後的社會心理因素在疾病的發展中起一定的作用。疾病分類
分為急性精神障礙和慢性精神障礙發病原因
據美國的一項調查，44%的腦外傷是因車禍所致，21%為跌倒所致，12%是受攻擊所致，10%系因體育運動受傷。建築工人、消防人員、執法人員易受腦外傷；拳擊、足球、冰球、滑雪、登山等體育運動易造成腦外傷。據估計顱腦外傷後存活者中，出現精神障礙者超過1/4。 腦外傷分為開放性腦外傷和閉合性腦外傷。外傷造成的腦損傷既有原發性的，也有繼發性的。原發性腦損傷包括腦震盪、腦挫傷及腦裂傷，後兩者實際上很難區分，常合稱腦挫裂傷。繼發性腦損傷有腦水腫和顱內血腫，後者又包括硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內血腫等。
發病機制
腦外傷所致精神障礙的發生機制頗為複雜。由於顱腦受到外力的直接或間接作用，腦組織缺血缺氧，引起腦器質性或功能性精神障礙，患者意志，行為，語言，思維活動障礙。腦外傷伴發精神障礙與腦損傷的程度、部位、急性期的病理改變和修復期的後遺病理改變有關,臨床表現形式多樣。腦外傷越嚴重，損傷的部位越廣泛，越容易引起精神障礙。廣泛性腦損傷引起精神功能的全面障礙，如急性期譫妄或昏迷，慢性期的痴呆等。顳葉損傷常出現精神障礙，其次是前額葉及額葉眶部。前額葉、顳葉損傷常引起人格障礙；頂葉損傷易引起認知功能障礙；腦基底部損傷易引起記憶損害。腦外傷後遺病理改變，如瘢痕、粘連、囊腫、腦積水等也常引起神經精神症狀。外傷後社會心理因素及受傷前的人格特徵，對其臨床表現、病程和預後有一定的影響。臨床表現
急性精神障礙
⑴腦震盪腦震盪是頭部外傷引起的急性腦功能障礙，是腦外傷的最輕形式。臨床上主要表現為意識障礙及近事遺忘。腦震盪患者的意識障礙較輕，持續時間較短，昏迷不超過半小時。在頭部受到外力打擊後有短暫的意識完全喪失，然後再經過意識模糊階段而逐漸醒轉與恢復。意識恢復之後，患者對受傷前後的經歷遺忘，其中對受傷前一段時間的經歷遺忘稱為逆行性遺忘，對受傷當時及稍後經歷的遺忘稱為順行性遺忘。意識障礙及對外傷前後經歷的遺忘是診斷為腦震盪的必要條件。腦震盪之後，患者會出現頭痛、頭昏、眩暈、噁心或嘔吐、對聲光線刺激敏感、情緒不穩、易疲勞、注意渙散、記憶力減退、植物神經功能失調、失眠、多夢等症狀,少數患者性格上有缺陷或夾雜有社會心理因素者，病情可遷延不愈。神經系統檢查一般沒有陽性體徵。這些症狀通常在1-2周內消退。若遷延不愈或間隔一段時期後再發生則稱腦震盪后綜合征。
⑵譫妄
發生於較重的腦外傷，患者先有昏迷，在轉成清醒過程中，可能發生緊張害怕，不知道時間、地點，不認識親人，並可伴發多種精神病性症狀如恐怖性錯覺和幻覺及片斷的妄想、出現緊張恐懼、興奮不安、言語零亂等外傷性譫妄，持續數小時至數天不等當患者意識恢復後，常不能回憶受傷前後的經過。有的患者雖然意識不清，但相對比較安靜，顯得精神萎靡，淡漠無欲，少言少動，繼而意識完全恢復清醒。少數情況下，意識障礙可持續數月之久，然後轉成痴呆狀態。譫妄在亞急性硬膜下血腫的病人更常見。
慢性精神障礙
⑴智慧型改變：嚴重的腦外傷可引起智力受損，出現遺忘綜合徵甚至痴呆。腦外傷既可引起單個領域的認知功能缺損，也可引起廣泛性的智慧型減退即痴呆。前一類障礙大多是由於局灶性腦損傷而引起的，如優勢半球與言語有關部位損傷引起的言語障礙，顳葉內側部及間腦損傷引起記憶障礙等。外傷性痴呆則是由程度較重、範圍較廣泛的腦損傷所引起。患者的智慧型可有某種程度的逐步恢復，年長者和優勢半球受傷者發生智慧型障礙的機會較大。⑵人格改變：患者的人格改變多伴有智慧型障礙，一般表現為情緒不穩，焦慮、抑鬱、易激惹甚至陣發暴怒，也可變得孤僻、冷漠、自我中心、喪失進取心等、如僅損害額葉，可出現行為放縱等症狀，但智力正常。人格改變也可以是患者對腦外傷及其後果的心理反應的表現。
⑶腦外傷後精神病性症狀：部分頭部外傷的患者經過一段時間後會出現精神病性症狀，如精神分裂樣症狀與情感症狀等。腦外傷可直接導致精神症狀，也可對有精神病素質者起誘因作用。一般而言，腦外傷和精神症狀出現相隔愈久，兩者直接因果關係的機率便愈低。
⑷腦震盪后綜合征：這是各種腦外傷後最普遍的慢性後遺症。主要表現為頭痛、眩暈、注意不集中、記憶減退、對聲光敏感、疲乏、情緒不穩及失眠等。雖然患者可能有器質性改變，但多數情況下軀體及實驗室檢查並無異常發現。該綜合徵與社會心理因素有很大關係，如索賠等。
⑸癲癇：約5%的閉合性腦外傷病人會出現繼發性癲癇，約半數複雜性顱骨骨折病人可出現繼發性癲癇，開放性腦外傷患者中也高達30%-50%。繼發性癲癇多出現在傷後1-3個月內，也有一些病人出現在傷後5年或10年以上。大發作、小發作、局限性發作及精神運動性發作都可出現。閉合性腦外傷以精神運動性發作較多，開放性腦外傷則以局限性發作及大發作較多。
診斷和鑑別診斷
診斷
CCMD-3（《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》）器質性精神障礙診斷標準【症狀標準】
1 有軀體、神經系統及實驗室檢查證據；
2 有腦病、腦損傷，或可引起功能障礙的軀體疾病，並致少有下列1項:（1）智慧型損害綜合徵；（2）遺忘綜合徵；（3）人格改變；（4）意識障礙；（5）精神病性症狀（如幻覺、妄想、緊張綜合徵等）；（6）情感障礙綜合徵（如躁狂綜合徵、抑鬱綜合徵等）；（7）解離（轉換）綜合徵；（8）神經症樣綜合徵（如焦慮綜合徵、情感脆弱綜合徵等）。
【嚴重標準】日常生活或社會功能受損。
【病程標準】精神障礙的發生、發展，以及病程與原發器質性疾病相關。
【排除標準】缺乏精神障礙由其他原因（如精神活性物質）引起的足夠證據。
CCMD3腦外傷所致精神障礙診斷標準
1.符合器質性精神障礙的診斷標準；
2.腦外傷導致不同程度的意識障礙；
3.精神障礙的發生、發展，及病程與腦外傷相關。
腦震盪后綜合征
【症狀標準】
1.符合腦外傷所致精神障礙的診斷標準；
2.有腦外傷導致不同程度的意識障礙病史；
3.目前的症狀與腦外傷相關，並至少有下列3項：（1）頭痛、眩暈、內感性不適，或疲乏；（2）情緒改變，如易激惹、抑鬱，或焦慮；（3）主訴集中注意困難、思考效率低，或記憶損害，但是缺乏客觀證據（如心理測驗正常）；（4）失眠；（5）對酒的耐受性降低；（6）過分擔心上述症狀，一定程度的疑病性超價觀念和採取病人角色；
4.中樞神經系統和腦CT檢查，不能發現瀰漫性或局灶性損害徵象。
【嚴重標準】 社會功能受損。
【病程標準】 符合症狀標準和嚴重標準至少已3個月。
【排除標準】 排除腦挫裂傷后綜合征、分裂症、情感性精神障礙，可創傷後應激障礙。
腦挫裂傷后綜合征診斷標準
【症狀標準】
1.符合腦外傷所致精神障礙的診斷標準；
2.腦挫裂傷導致嚴重持久的意識障礙歷時30分鐘以上；
3.目前症狀與腦挫裂傷相關，並符合“02.41腦震盪后綜合征的症狀標準（3）”
4.中樞神經系統和腦CT檢查發現瀰漫性或局灶性損害徵象、繼發蛛網下腔出血，或顱內血腫。
【嚴重標準】 社會功能受損。
【病程標準】 符合症狀標準和嚴重標準至少已3個月。
【排除標準】 排除腦震盪后綜合征、分裂症、情感性精神障礙，或創傷後應激障礙。
鑑別診斷
非腦外傷性精神障礙，因腦外傷可能誘發功能性精神障礙，但腦外傷伴發精神障礙常有腦外傷史。臨床上可出現意識障礙、近事遺忘及人格改變，且精神障礙出現的時間與腦外傷直接有關。急救措施
顱腦外傷急性階段的治療主要由神經外科處理。疾病治療
外傷性譫妄：加強護理，維護安全，補充營養，維持水、電解質的平衡。腦外傷伴發幻覺、妄想、精神運動性興奮等精神病性症狀，可根據情況採用抗精神病藥物治療，其用法和用量酌情從小劑量開始。對於幻覺、妄想、精神運動性興奮等症狀也可給予苯二氮卓類藥物或強安定藥口服或注射，但這些藥物可能會加重譫妄，使用時應慎重。對幻覺妄想、興奮躁動病人可用氯丙嗪和氟哌啶醇，但體位性低血壓，椎體外系反應較之無腦外傷的病人常見，可小劑量開始，緩慢增加劑量。對衝動攻擊行為除可給予抗精神病藥、苯二氮卓類外，還可用普萘洛爾，起始劑量為20mg/d,平均有效劑量約為100mg/d。普萘洛爾有許多副作用，對有支氣管哮喘、慢性肺心病、充血性心力衰歇、胰島素依賴性糖尿病、心絞痛、甲狀腺機能減退、嚴重傳導阻滯病人應禁用。應在嚴密監測血壓和心率的情況下逐漸增加劑量。小劑量的碳酸鋰和卡馬西平也可以用來治療慢性攻擊行為。
腦外傷伴發的抑鬱障礙常沒有明顯的生物節律改變。儘可能選用副作用小的抗抑鬱藥。對難治性抑鬱，如無禁忌症的可行電抽搐治療，常可獲較好治療效果。鋰鹽用於有腦損傷的病人易致譫妄、噁心、震顫、共濟失調等副作用，對合併躁狂發作病人應謹慎使用。合併雙相病人還可使用卡馬西平或丙戊酸鹽。
對智慧型改變患者，首先應進行詳細的神經心理測量，酌情進行智慧型康復訓練。智慧型康復訓練包括兩個方面，一是學習知識，二是動手能力，包括自理生活能力、操持家務能力及職業勞動能力。
對腦震盪后綜合征應給予支持性心理治療和藥物治療，根據具體症狀可酌情給予抗焦慮藥、抗抑鬱藥。
對人格改變者以行為治療和教育訓練為主。
