腹腔室隔綜合徵

腹腔室隔綜合徵(ACS)是指腹內壓進行性急劇升高引起的器官衰竭或器官功能不全,亦稱急性腹腔高壓綜合徵、腹腔高壓綜合徵、腹腔皮下綜合徵。生理狀態下,腹內壓平均為相當於大氣壓或低於大氣壓。任何腹腔內容量增加均可引起腹內壓升高,但在腹腔積液、妊娠和腹腔巨大腫瘤等慢性狀態下,腹腔內容量緩慢增加,腹壁漸被牽張,腹內壓無急劇升高,因而無急性腹腔高壓出現,也就不致發生ACS。故ACS是發生急性腹腔內高壓至一定程度才出現的綜合徵。

基本信息

病因

外科臨床上急性腹內壓升高常見於急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性腸梗阻等重症腹腔內感染伴感染性休克,重症腹部外傷、腹主動脈瘤破裂、腹腔內急性出血或腹膜後血腫、腹腔填塞止血術後失血性休克或肝背側大出血腹腔填塞止血術,經足量液體復甦後急性進行性內臟水腫,氣腹下腹腔鏡手術、充氣抗休克套用、肝移植術後、複雜的腹部血管手術和術後正壓機械通氣等。

臨床表現

1. 腹膨脹和腹壁緊張

是腹腔內容量增加導致腹腔高壓的最直接表現。

2. 吸氣壓峰值增加

吸氣壓峰值大於85cmHO,是橫膈上抬、胸腔壓力升高、肺順應性下降結果。

3. 少尿

由腎血流灌注不足,醛固酮和ADH增高引起。

4. 難治性低氧血症和高碳酸血症

因機械通氣不能提供足夠肺泡通氣量,而致動脈血氧分壓降低、CO瀦留。

檢查

1.腎功能檢查

(1)尿量<0.5ml/(kg·h),提示有腎功能不全。

(2)腎小球濾過率下降,腎素活性及醛固酮水平上升。

2.血氣分析

早期顯示PaO降低,後期PaCO升高,CPCO(二氧化碳分壓)增加。

3.腹內壓力測定

(1)直接測壓法 直接取腹腔內導管連線至壓力轉換器測量腹壓,臨床亦可用金屬套管或粗針直接插入腹腔與水柱管連線進行測壓。

(2)間接測壓法 臨床上間接方法以經尿道膀胱內氣囊導管測壓最常用,另外還有經鼻胃管或胃造瘺管測壓、輸尿管內置管測壓、經直腸測壓等方法。

診斷

1.根據腹內壓診斷的標準

根據現有資料,可將腹內壓升高分級如下:輕度升高10~20mmHg,當時間較短、全身情況良好時能代償,無明顯臨床症狀;中度升高20~40mmHg,機體已失代償;重度升高≥40mmHg,機體已發生嚴重生理紊亂。

2.根據臨床特徵診斷的標準

(1)病史 失血性、感染性休克,輸入液體量足夠(>12000ml)。

(2)腹部體徵 腹部高度膨隆、腹壁高度緊張;術畢腸管高度水腫、膨脹不能還納,強行還納導致心、肺、腎功能不全;開腹減壓可見腸管高度水腫,湧出切口之外,心、肺、腎功能不全逆轉。

(3)器官功能 心率加快和(或)血壓下降;呼吸率上升,吸氣壓峰值上升>85cmHO,低氧血症;少尿或無尿,伴利尿藥無效。

治療

ACS引起的器官功能不全的根本原因在於腹內壓升高,因此腹腔減壓是惟一有效的治療。也是進一步確定ACS診斷的依據。因此儘早認識、儘早減壓可明顯改善預後。術中腸管高度水腫膨出切口,不能強行關腹,必須延長切口減壓。開腹減壓後,敞開皮膚和筋膜不縫合能最大限度地降低腹內壓,但可導致內臟膨出和腸瘺。此時應避免強行正規關腹。

復甦良好病例,如出現多尿、液體負平衡、腹圍縮小、內臟回落腹腔和腹壁水腫消退,則可去除開腹減壓覆蓋假體,清除切口內線頭異物,用鋼絲在腹膜外減張縫合關腹,皮膚可另行對合縫合,皮下和筋膜、腹膜不需縫合,此即整塊縫合腹壁技術。

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