基本信息
中文名：腎髓質壞死英文名：medullarynecrosisofkidney
別名：壞死性腎乳頭炎；腎乳頭壞死；Gunther壞死；necrotizingrenalpapillitis；renalmedullarynecrosis；necrosisofrenalpapillae[1]
疾病簡介
該病是由腎乳頭髓質內層缺血性梗死而引起的一種疾病。1877年由VonFriedreich首先報導，常有尿路感染，如腎盂腎炎、腎結核，並與嚴重的細菌性腎間質感染有關。[1]引發原因
發病原因該病多伴發於嚴重腎盂腎炎、糖尿病、尿路梗阻、止痛劑腎病特別是含非那西丁（Phenacetin）的製劑或中毒，亦可見於血管病變、移植腎排異、鐮狀細胞性貧血、高尿酸血症、巨球蛋白血症、過敏反應、休克、過度使用血管收縮藥物如去甲腎上腺素等，據有關資料顯示，長期無脂飲食也可發生腎乳頭壞死。引起腎乳頭壞死的病因包括：
1.糖尿病糖尿病是最常見的與腎乳頭壞死相關的疾病，據有關資料顯示，占大宗報導的RPN病例的50%～60%。腎乳頭壞死復發的病例多數為糖尿病患者。一項靜脈腎盂造影研究結果顯示：在接受檢查的胰島素依賴型糖尿病患者中，25%有腎乳頭壞死。
2.據有關資料顯示，梗阻性腎病在大宗報導中，梗阻性腎病占RPN病因的15%～40%。
3.腎盂腎炎嚴重的腎盂腎炎是腎乳頭壞死的常見病因之一，特別是發生在糖尿病或尿路梗阻患者的腎盂腎炎。由於感染既可以是腎乳頭壞死的病因，也常常並發於RPN，又可繼發於糖尿病，因此感染在腎乳頭壞死病因中所占的比例難於確定。
4.鎮痛藥濫用鎮痛藥濫用，特別是含有非那西汀的鎮痛合劑以及大劑量的其他鎮痛藥的套用，可引起腎乳頭壞死。據有關資料顯示，在美國，鎮痛藥占RPN病因的15%～20%；而在鎮痛藥濫用普遍的國家，鎮痛藥可占RPN病因的70%。接受鎮痛藥治療的兒童也可發生腎乳頭壞死。
5.血管炎
（1）移植腎血管炎：移植腎排斥引起的血管炎可使供應乳頭的血管阻塞，導致乳頭缺血壞死。此外，患者原發疾病如糖尿病、鐮刀細胞血紅蛋白病等，也可引起移植腎乳頭壞死。
（2）WEGNER肉芽腫。
（3）壞死性血管炎：包括結節性多動脈炎、變應性血管炎、微血管炎等。
6.鐮狀細胞血紅蛋白病。
7.肝臟疾病肝臟疾病，尤其是酒精性肝病，可引起腎乳頭壞死。
乳頭型也叫全乳頭壞死，以乳頭的壞死、分界和分離為特點。壞死早期可見乳頭腫脹，黏膜正常，腎盞正常。進行性壞死則使黏膜喪失，造影見乳頭不規則，邊沿模糊。隨著壞死乳頭的分離，開始形成竇，腎盂造影見竇成弧形。當整個壞死乳頭與正常組織分離開時，造影可見圍繞竇內壞死乳頭的環形影。在少數病例，壞死乳頭脫落至腎盂，可在尿中發現。但在多數病例，壞死的乳頭不脫落，而是被吸收或保持在遠處，之後壞死的乳頭被鈣化或形成結石的核心。如壞死乳頭被吸收或脫落，造影可見正常乳頭部位形成“杵狀腎盞”；如壞死乳頭在原處被鈣化，造影可見圍繞竇內壞死乳頭的環形影。脫落的壞死乳頭，以及由此形成的結石，可造成尿路梗阻。
腎髓質壞死可局限於少數幾個乳頭或發生在許多乳頭，可累及單側或雙側腎臟，多數患者雙腎受累。有報導在一側腎臟發生RPN的患者，在之後的4年內發生另一側腎臟的乳頭壞死。
發病機制
腎髓質壞死的主要發病機制可能是由於各種病因所致的腎髓質血流量不足，導致缺血性壞死。如糖尿病引起的微血管病變或鐮狀細胞病引起的血流障礙等。
該病的發生與腎臟髓質錐體血供的解剖生理特點及腎缺血、髓質乳頭血管病變與感染有關。腎臟血流量的85%～90%分布在皮質，髓質僅占10%～15%，越近腎乳頭血供越少，且皆源於髓旁腎單位的出球小動脈經直小血管而來，受髓質中溶質濃度和滲透壓梯度的影響，血液黏稠度逐漸增高，血流緩慢，是為缺血性壞死的常見部位；伴發的基礎疾病如糖尿病、止痛劑腎病、高尿酸血症等即可引起慢性間質性腎炎和腎小血管病變，止痛劑腎病、鐮狀細胞性貧血、巨球蛋白血症等致乳頭區受高濃度酸性物質刺激及血液異常高黏滯，尿路梗阻時腎盂、腎盞及腎小管內壓增加，這些因素均可導致髓質乳頭部嚴重缺血和壞死，兼之病人全身及局部對細菌侵襲易感性增加，容易並發腎臟與泌尿道感染，進一步加重腎錐體血供障礙和組織壞死。臨床發現約半數以上腎乳頭壞死病例存在兩種或更多（如糖尿病合併尿路感染）的致病因素，易患因素越多，發生率越高。[2]
臨床表現
1.病史。常有糖尿病、腎盂腎炎、尿路梗阻、鐮狀細胞貧血、巨球蛋白血症、結核病及長期用阿司匹林、非那西丁類鎮痛藥病史。2.症狀。
（1）暴髮型：少數患者起病急驟常繼發於尿路感染或尿路感染反覆發作。臨床表現為寒戰、高熱、腰痛、肉眼血尿常伴有尿路刺激症狀，腎區有壓痛及叩擊痛，嚴重者可有腎絞痛病情迅速惡化出現膿毒血症徵象有中毒性休克、少尿或無尿，出現尿毒症，昏迷乃至死亡。
（2）亞急性型：病情不如前者重，病程可達數月，壞死的乳頭脫落可引起尿路梗阻腎絞痛較多見並有進行性腎功能減退。
（3）慢性型：多數患者起病緩慢。[3]
疾病診斷
臨床診斷急性型腎髓質壞死有高熱、休克和腎區叩痛。慢性型症狀較少，若急性發作體溫可升高，腎區有叩痛。病史中有糖尿病、鐮狀細胞血色素病、尿路梗阻感染和長期使用消炎鎮痛藥者有助於該病的診斷
鑑別診斷
1.腎盂腎炎：暴髮型腎乳頭炎起病急驟，表現全身感染症狀伴腰痛和尿路刺激症狀腎區有明顯的壓痛和叩擊痛。其主要區別在於急性腎盂腎炎，病程較長，臨床表現類似慢性腎盂腎炎。慢性腎盂腎炎常有急性感染髮作症狀；尿液檢查除有膿尿、血尿及少量蛋白外，尿中無脫落的壞死性腎乳頭組織；排泄性尿路造影可見腎盞呈杵狀或邊緣不清
2.腎結石：壞死性腎乳頭炎有時因壞死乳頭脫落阻塞輸尿管引起腎絞痛及肉眼血尿，與腎結石表現相似。但腎結石患者多有尿中排出結石或小砂粒病史，具有典型腎絞痛和血尿症狀，尿液檢查無脫落的壞死性腎乳頭組織，X線檢查尿路平片多數可顯示結石的緻密陰影
3.雙側腎皮質膿腫臨床表現有寒戰、高熱腰痛、腎區有壓痛和叩擊痛，與急性壞死性腎乳頭炎表現相似而且兩者均有進行性腎功能損害，早期靜脈尿路造影檢查均無異常發現。但後者在2～3周后當腎髓質壞死脫落時
4.腎結核：臨床表現有發熱、腰痛、膿尿、血尿及膀胱刺激症狀，與慢性壞死性腎髓質壞死有相似表現。但腎結核多有結核病史有時可有乾酪物排出；連續尿沉渣塗片抗酸染色可發現抗酸桿菌；尿路平片腎實質內有不規則的密度不均的斑狀鈣化影靜脈尿路造影典型表現為腎盂腎盞破壞，邊緣不整如蟲蝕狀。[3]
治療措施
原則1.該病治療的適應證包括各種糖尿病、血管炎、梗阻性腎病、酒精性肝病、鎮痛藥腎病、鐮狀細胞病、巨球蛋白血症、腎結核、流行性出血熱、腎盂腎炎或靜脈血栓等原發疾病，以及腎乳頭壞死、脫落引發的血尿、腰痛、腎絞痛、少尿、氮質瀦留及腎衰竭。
2.該病的治療原則主要是針對病因治療原發病，消除誘發因素，改善腎臟血供，減輕不適症狀，促進腎臟修復。治療方案包括儘量尋找基礎疾病，控制基礎疾病的發展，消除誘因；活血化瘀，疏通腎內循環，增加腎臟血流量，改善髓質血供；解痙、止痛、止血等對症治療；腎功能不全的採用血液淨化治療。
方案
（1）積極治療基礎疾病：如有糖尿病，積極控制血糖、血脂、血壓；有尿路梗阻的早日解除梗阻；服用鎮痛藥者儘快停用鎮痛藥；鐮狀細胞病或巨球蛋白血症者要治療原發病、稀釋血液、減少血液黏稠度。
（2）積極控制感染：無論是原有腎盂腎炎的基礎疾病，還是在其他疾病基礎上新發的腎盂腎炎，都要用強有力的抗生素積極控制感染。有複雜因素的要儘快消除，如結石、血塊、壞死組織塊引起的尿路梗阻以及留置的導尿管。有藥敏結果的參照藥敏結果，無藥敏結果的可先選用對革蘭陰性桿菌療效比較好、腎毒性比較小的第三代頭孢抗生素。如腎功能尚可，也可選用第三代喹諾酮類抗生素。
（3）增加腎臟血流量：腎乳頭壞死的病理基礎是以腎乳頭為中心的腎髓質血流障礙、缺血，因此應該活血化瘀、疏通腎內循環、增加腎臟血流量、改善髓質血供、減輕腎臟損害。可用低分子右鏇糖酐加複方丹參注射液靜脈點滴，靜脈套用適量的肝素或尿激酶，以及小劑量的多巴胺、雙嘧達莫、維生素E等。具體用法、用量可根據血液黏稠度、血管彈性等血液流變學指標決定。還可在早期於局部給予腎區透熱、腎囊周圍封閉以及肌肉或皮下注射雙氫麥角鹼0.3～0.6mg，每天或隔天1次，以改善腎乳頭血供。血尿明顯時暫時不用上述方法。禁用非甾體類抗炎藥，因這類藥物可抑制前列環素的合成，減少腎臟血流量。
（4）解痙、止痛、止血：腎乳頭壞死組織脫落時，常出現血尿；出血明顯時，應予以止血治療；大量出血時，應輸注新鮮血或濃縮紅細胞；壞死組織、血塊阻塞輸尿管時，可出現腎絞痛，可給予阿托品、哌替啶等解痙、止痛；還可插入輸尿管導管用尿激酶沖洗腎盂或留置引流，並可由此注入抗生素；如無水鈉瀦留，鼓勵病人多飲水，加強輸液，促使壞死組織或血塊排出。
（5）血液淨化治療：雙側廣泛腎乳頭壞死，出現急性腎衰竭時，按急性腎衰竭處理，必要時行血液淨化治療。
（6）其他治療：脫落的乳頭常能自動排出，偶爾需要外科手術。對發生持續大量血尿的個別嚴重病例需要行腎切除治療。
①對單側急性腎乳頭壞死，如呈暴發性感染，或乳頭壞死大量血尿不止，或引起嚴重梗阻者，可作病腎切除。
②對過敏反應所致者可給予腎上腺皮質激素治療。
③合併水電解質酸鹼平衡紊亂、高血壓時，積極糾正紊亂、控制血壓。
（7）中醫藥治療：中醫將腎乳頭壞死歸結於血尿、淋證、腰痛等病證的範疇，認為腎乳頭壞死的發生，是由於飲食不節，恣食辛辣肥膩之品，食滯不化，濕熱內蘊，導致脾虛濕阻，或起居不慎，感受濕熱，濕熱邪氣蘊結膀胱，氣化失司，水道不利而發病，致小便灼熱刺痛為淋。若膀胱熱盛，熱傷陰絡，迫血妄行，見血尿。或因它病遷延不愈，日久脾腎虧損，固攝無力而加重病情。由於脾腎虛損，濕熱阻滯，常可使脈絡淤阻，如腎絡阻滯則腰痛，淤血阻滯，新血不得歸經，乃隨尿而下，證見血尿。如氣血運行不暢，血液無以運行而發生血淤，遂致病情纏綿難愈。
中醫認為該病主要是由於濕熱所傷而致脾腎虛損、氣滯血淤而發病，故治療首先應以清利濕熱為主，繼之調理脾腎，佐以理氣化瘀。腎乳頭壞死的中醫辨證治療：
①濕熱蘊蒸型：小便頻數，灼熱刺痛，淋瀝不暢，點滴而下，尿色黃濁，小腹墜脹或有腰痛拒按，或伴發熱寒戰，口苦惡嘔，或大便秘結，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
治療方法：清熱解毒，利濕通淋。
基本方藥：加味二妙散加減：方用黃柏、蒼朮、通草、車前子、萆薢、當歸、懷牛膝、蒲公英。
②脾腎兩虧型：小便頻數，尿血，不思飲食，便溏或伴噁心嘔吐，腹脹，精神困憊，面色萎黃，腰膝酸痛，或夜尿清長，舌質淡，脈虛弱。
治療方法：健脾益氣，補腎固攝。
基本方藥：四君子湯合無比山藥丸加減：方用人參、黃芪、白朮、茯苓、山藥、蓯蓉、生地、山萸肉、菟絲子、巴戟天、紫珠草、白茅根、陳皮。
③血淤阻滯型：腰痛固定不移，輕則俯仰不便，重則因痛劇不能轉側，疼痛如刺，痛處拒按，尿血，或尿中挾有小血塊，舌質紫暗或有瘀斑瘀點，脈細澀。
治療方法：活血化瘀，理氣止痛。
基本方藥：身痛逐淤湯加減：方用桃仁、紅花、當歸、五靈脂、制香附、懷牛膝、地龍、茜草、三七粉、川芎。
預後
由於腎乳頭不能再生，因此該病預後主要取決於發病時腎乳頭損害的嚴重程度。引起腎髓質壞死的原發病因能否去除，也決定著腎髓質壞死的預後。對感染和梗阻的有效治療可防止該病的進展。[4]
