基本概念
肺結核病病理介紹
結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結核（pulrnonarytuberculosis）最為常見。排菌患者為其重要的傳染源。人體感染結核菌後不一定發病，當抵抗力降低或細胞介導的變態反應增高時，才可能引起臨床發病。肺結核的基肺結核理特徵為滲出、乾酪樣壞死及其他增殖性組織反應，可形成空洞。除少數起病急聚外，臨床上多呈慢性過程。表現為低熱、消瘦、乏力等全身症狀與咳嗽、咯血等呼吸系統表現。若能及時診斷，並予合理治療，大多可獲臨床痊癒。50年代以來，我國結核病的流行趨勢雖有下降，但各地區疫情的控制尚不平衡，仍是當前一個突出的公共衛生問題，是全國十大死亡病因之一。
症狀介紹
呼吸道症狀有咳嗽，咳痰，痰血或咯血。可有胸痛，胸悶或呼吸困難。咳痰量不多，有空洞時可較多，有時痰中有乾酪樣物，約1/3～1/2肺結核有痰血或咯血，多少不一，已穩定、痊癒者可因繼發性支擴或鈣化等導致咳血。咳嗽，咳痰，痰血或咯血２周以上，是篩選80%結核傳染源的重要線索指征。一般肺結核無呼吸困難，大量胸水，自發氣胸，或慢纖洞型肺結核及並發肺心，呼衰，心衰者常有呼吸困難。全身症狀常有低熱，盜汗，納差，消瘦，乏力，女性月經不調等。
粟粒型及重症亞血播型肺結核病灶範圍大的乾酪肺炎和大片播散,大量胸水的胸膜炎,可有持續高熱或弛張熱型。
病灶小或位置深者多無異常體徵，範圍大者可見患側呼吸運動減弱，叩濁，呼吸音減弱或有支氣管肺泡呼吸音。大量胸水可有一側胸中下部叩診濁音或實音。鎖骨上下及肩胛間區的羅音，尤其是濕羅音往往有助於結核的診斷。上胸內陷，肋間變窄，氣管縱隔向患側移位均有提示診斷的意義。
肺結核病類型
肺結核病可因初次感染和再次感染結核菌時機體反應性的不同，而致肺部病變的發生髮展各有不同的特點，從而可分為原發性和繼發性肺結核病兩大類。
一.原發性肺結核病
第一次感染結核桿菌所引起的肺結核病稱原發性肺結核病，多發生於兒童，故又稱兒童型肺結核病。但也偶見於未感染過結核桿菌的青少年或成人。
肺結核病1．病變特點結核桿菌被吸入肺後，最先引起的病變稱為原發灶。原發灶通常只有一個，偶爾也有二個甚至二個以上者。常位於通氣較好的上葉下部或下葉上部靠近肺膜處。以右肺多見。病變開始時是滲出性變化，繼而發生乾酪樣壞死，壞死灶周圍有結核性肉芽組織形成。肉眼上，原發灶常呈圓形，直徑多在1cm左右，色灰黃。結核桿菌很快侵入淋巴管，循淋巴流到所屬肺門淋巴結，引起結核性淋巴管炎和淋巴結炎。表現為淋巴結腫大和乾酪樣壞死。肺的原發灶、淋巴管炎和肺門淋巴結結核三者合稱為原發綜合徵（primary complex）原發性肺結核病的症狀輕微而短暫，常無明顯的體徵，很多患兒均在不知不覺中度過，僅表現結核菌素試驗陽性。少數病變較重者，可出現倦怠、食慾減退、潮熱和盜汗等中毒症狀，但很少有咳嗽、咯血等呼吸道症狀。
2．發展和結局 絕大多數（98％）原發性肺結核病患者由於機體免疫力逐漸增強而自然痊癒。小的病灶可完全吸收或纖維化，較大的乾酪樣壞死灶則發生纖維包裹和鈣化。有時肺內原發病灶雖已癒合，而肺門淋巴結內的病變繼續發展，結核菌通過淋巴道蔓延至附近淋巴結，使肺門附近更多的淋巴結受累，形成支氣管淋巴結結核。經適當治療後這些病灶仍可包裹、鈣化而痊癒。少數患兒在此時因營養不良或患其他傳染病（如流感、麻疹、百日咳、白喉等），使機體抵抗力下降，病變因而惡化，肺內及肺門淋巴結病變繼續擴大，並通過以下的途徑播散。
（1）淋巴道播散：肺門淋巴結病變惡化進展時結核桿菌可經淋巴管到達氣管分叉處、氣管旁、縱隔及鎖骨上、下淋巴結引起病變。如果淋巴管因結核病變而被阻塞，結核菌則可逆流到達腹膜後及腸系膜淋巴結。預淋巴結亦可受累而腫大，此時喉頭或扁桃體多有結核病灶存在。病變淋巴結腫大，出現乾酪樣壞死，並可互相粘連形成腫塊。
（2）血道播散：結核桿菌侵入血流後經血道播散。若進入血流的菌量較少而機體的免疫力很強，則往往不致引起明顯病變。如有大量細菌侵入血流，機體免疫力較弱時，則可引起血源性結核病。
（3）支氣管播散：肺原發灶的乾酪樣壞死範圍擴大，侵及相連的支氣管，液化之壞死物質可通過支氣管排出，形成空洞。同時，含有大量結核桿菌的液化壞死物還可沿支氣管播散，引起鄰近或遠隔的腫組織發生多數小葉性乾酪樣肺炎灶。肺門淋巴結乾酪樣壞死亦可侵破支氣管而造成支氣管播散。但原發性肺結核病形成空洞和發生支氣管播散者較少見。
肺結核原發綜合徵惡化進展發生血道播散時，引起的血源性結核病有以下三種類型：
1）全身粟粒性結核病：當肺原發灶中的乾酪樣壞死灶擴大，破壞了肺靜脈分支，大量結核桿菌由肺靜脈經左心至大循環，可播散到全身各器官如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎等處，形成粟粒性結核，稱為急性全身性粟粒性結核病。肉眼見各器官內密布大小一致、分布均勻、灰白帶黃、圓形的粟粒大小之結核結節。鏡下，可為含菌較少的增生性病變，也可為含菌很多的滲出、壞死性病變。臨床上，病情危重，有高熱、衰竭、食欲不振、盜汗、煩躁不安等明顯中毒症狀，肝脾腫大，常有腦膜刺激征。若能及時治療預後仍屬良好，少數病例可因結核性腦膜炎死亡。在機體抵抗力極差或用大量激素、免疫抑制藥物或細胞毒性藥物後，可發生嚴重的結核性敗血症，為最劇烈的急性血源性全身性結核病，患者常迅速死亡。屍檢時，在各器官內見無數小壞死灶，灶內含很多結核桿菌，灶周幾乎無細胞反應可見，因而有無反應性結核病之稱。此種病人可出現類似白血病的血像，稱類白血病反應（leukemoid reaction）。
2）肺粟粒性結核病：又稱血行播散型肺結核病。急性粟粒性肺結核病常是全身粟粒性結核病的一部分。偶爾，病變也可僅局限於兩側肺內。這是由於支氣管周圍肺門或縱隔淋巴結乾酪樣壞死破入附近的靜脈（如無名靜脈、頸內靜脈、上腔靜脈），含大量結核菌的液化物經右心和肺動脈播散至雙肺所引起。肉眼觀，雙肺充血，重量增加，切面暗紅，密布灰白或灰黃色粟粒大小的結節，微隆起於切面，並顯露於肺膜表面。慢性粟粒性肺結核病多見於成年人，這時肺原發綜合徵業已鈣化痊癒，結核桿菌由肺外（骨關節、泌尿生殖道及腎上腺等處）結核病灶較長期、間歇性地進入血流，播散於肺內，形成新舊不等的病變。間隔時間可為數月甚至數年。患者多因結核性腦膜炎死亡。
3）肺外器官結核病：或稱肺外結核病，大多是原發性肺結核病經血道播散的後果。在原發綜合徵期間如有少量結核桿菌經原發灶內的毛細血管侵入血流，則能在肺外某些器官（骨關節，泌尿生殖器官、神經系統、漿膜、皮膚等）內形成個別的結核病灶。這些病灶可自愈或潛伏下來，經過較長時間後，當機體抵抗力下降時乃惡化進展為肺外器官結核病。
二.繼發性肺結核病
繼發性肺結核病（secondary pulmonary tuberculosis）是指再次感染結核菌所引起的肺結核病，多見於成年人，故又稱成人型肺結核病。肺內的病變常開始於肺尖，稱再感染灶。關於再感染灶的形成機制有以下兩種學說：①外源性再感染學說，認為繼發性肺結核的發病是由外界重新感染所致，與原發性肺結核無任何聯繫；②內源性再感染學說，認為繼發性肺結核病的再感染灶大多是由原發性肺結核病血源性播散時在肺尖部形成的病灶。在機體免疫力下降時，潛伏的病灶可發展為繼發性肺結核病。此外，也可是肺內未癒合的原發灶內的結核菌經小支氣管蔓延或由肺外器官結核病灶內的結核菌經血道播散至肺的結果。
繼發性肺結核病患者對結核桿菌已有一定的免疫力或過敏性，所以繼發性肺結核病與原發性肺結核病的病變有以下不同特點：①病變多從肺尖開始，這可能與人體直立位時該處動脈壓低、血循環較差，隨血流帶去的巨噬細胞較少，加之通氣不暢，以致局部組織抵抗力較低，細菌易在該處繁殖有關。②由於變態反應，病變發生迅速而且劇烈，易發生乾酪樣壞死，同時由於免疫反應較強，在壞死灶周圍每有以增生為主的病變，形成結核結節。免疫反應不僅能使病變局限化，而且還可抑制細菌的繁殖，防止細菌沿淋巴道和血道播散，因此肺門淋巴結一般無明顯病變，由血源播散而引起全身粟粒性結核病者亦極少見。病變在肺內蔓延主要通過受累的支氣管播散。③病程較長，隨著機體免疫反應和變態反應的消長，臨床經過常呈波浪起伏狀，時好時壞，病變有時以增生性變化為主，有時則以滲出、壞死變化為主，常為新舊病變交雜。
因此，繼發性肺結核病的病變和臨床表現都比較複雜。根據其病變特點和臨床經過可分為以下幾種主要類型：
1．局灶型肺結核 病變多位於肺尖下2～4cm處，右肺較多。病灶可為一個或數個，一般約0.5～1cm大小，多數以增生性病變為主，也可為滲出性病變，中央發生乾酪樣壞死。如病人免疫力較強，病灶常發生纖維化、鈣化而痊癒。臨床上病人常無明顯自覺症狀，多在體檢時發現，屬無活動性肺結核一類。如病人免疫力降低時，可發展成為浸潤型肺結核。
2．浸潤型肺結核是臨床上最常見的一種類型，屬於活動性肺結核。大多是局灶型肺結核發展的結果，少數也可一開始即為浸潤型肺結核。病變中央常有較小的乾酪樣壞死區，周圍有廣闊的病灶周圍炎包繞。鏡下，肺泡內充滿漿液、單核細胞、淋巴細胞和少數中性粒細胞，病灶中央常發生乾酪樣壞死。病人常有低熱、盜汗、食欲不振、全身無力等中毒症狀和咳嗽、咯血等。痰中常可查出結核桿菌。如能早期適當治療，一般多在半年左右可完全吸收或部分吸收，部分變為增生性病變，最後，可通過纖維化、包裹和鈣化而痊癒。如病人免疫力差或未及時得到適當治療，病變可繼續發展，乾酪樣壞死灶擴大（浸潤進展期）。壞死物質液化經支氣管排出後形成急性空洞，洞壁粗糙不整，內壁壞死層中有大量結核桿菌，壞死層外可有薄層結核性肉芽組織包繞。從空洞中不斷向外排出含菌的液化壞死物質，可經支氣管播散，引起乾酪樣肺炎（溶解播散）。如靠近肺膜的空洞穿破肺膜，可造成自發性氣胸；如果大量液化壞死物質進入胸腔，可發生結核性膿氣胸。急性空洞一般較易癒合，如能給以及時和強有力的抗結核治療，這種空洞可通過洞壁肉芽組織增生而逐漸縮小，最終形成瘢痕而治癒，或通過空洞塌陷，形成索狀瘢痕癒合。若急性空洞經久不愈，則可發展為慢性纖維空洞型肺結核。
3．慢性纖維空洞型肺結核為成人慢性肺結核的常見類型，多在浸潤型肺結核形成急性空洞的基礎上發展而來。病變特點是在肺內有一個或多個厚壁空洞形成。同時在同側肺組織，有時也可在對側肺組織，特別是肺下葉可見由支氣管播散引起的很多新舊不一、大小不等、病變類型不同的病灶，部位愈下病變愈新鮮。空洞多位於肺上葉，大小不一，呈不規則形，洞壁厚，有時可達1cm以上。洞內常見殘存的梁柱狀組織，多為有血栓形成並已機化閉塞的血管。空洞附近肺組織有顯著纖維組織增生和肺膜增厚（圖18-8）。鏡下，洞壁分三層：內層為乾酪樣壞死物質，其中有大量結核桿菌；中層為結核性肉芽組織；外層為增生的纖維組織。由於病情遷延，病變廣泛，新舊不等，肺組織遭到嚴重破壞，可導致肺組織的廣泛纖維化，最終演變為硬化型肺結核，使肺體積縮小、變形、變硬、肺膜廣泛增厚並與胸壁粘連，可嚴重影響肺功能。臨床上，病程常歷時多年，時好時壞。症狀的有無與病變的好轉或惡化相關。由於空洞與支氣管相通，成為結核病的傳染源，故此型有開放性肺結核之稱。如空洞壁的乾酪樣壞死侵蝕較大血管，可引起大咯血，嚴重者可危及生命，病人多因吸入大量血液而窒息死亡。如空洞穿破胸膜可引起氣胸或膿氣胸。經常排出含菌痰液可引起喉結核。咽下含菌痰液可引起腸結核。肺廣泛纖維化還可導致肺動脈高壓，引起肺源性心臟病。較小的結核空洞經過適當治療可發生瘢痕癒合。較大的空洞經治療後，洞壁壞死物質脫落淨化，洞壁結核性肉芽組織逐漸轉變為纖維瘢痕組織，與空洞鄰接的支氣管上皮增生並向空洞內伸延，覆蓋於空洞內面。此時空洞雖仍存在，但已屬癒合。空洞的這種癒合方式稱為開發性癒合。
4．乾酪樣肺炎此種肺炎發生在機體免疫力極低，對結核菌的變態反應過高之病人，可由浸潤型肺結核惡化進展而來，或由急、慢性空洞內的細菌經支氣管播散所致。按病變範圍大小的不同而分為小葉性和大葉性乾酪樣肺炎。後者可累及一個肺葉或幾個肺葉。肉眼觀，肺葉腫大變實，切面呈黃色乾酪樣，壞死物質液化排出後可見有急性空洞形成。鏡下，肺泡腔內有大量漿液纖維素性滲出物，內含主為巨噬細胞的炎性細胞，且見廣泛的乾酪樣壞死。抗酸染色可查見大量結核菌。此型結核病情危重，目前已很少見。
5．結核球 又稱結核瘤（tuberculoma），是孤立的有纖維包裹、境界分明的球形乾酪樣壞死灶，直徑約2～5cm。多為一個，有時多個，常位於肺上葉。由於抗結核藥物的廣泛套用，結核球有明顯增多的趨勢。結核球可由浸潤型肺結核轉向痊癒時，乾酪樣壞死灶發生纖維包裹形成；亦可因結核空洞的引流支氣管阻塞後，空洞由乾酪樣壞死物質填滿而成；或由多個結核病灶融合而成。結核球為相對靜止的病變，可保持多年而無進展，或發生部分機化和鈣化而轉向癒合，臨床上多無症狀。但亦可惡化進展，表現為乾酪樣壞死灶擴大、液化、潰破包膜、形成空洞和經支氣管播散。因結核球乾酪樣壞死灶較大，周圍又有纖維包裹，藥物不易發揮作用，所以臨床上多採取手術切除。
6．結核性胸膜炎在原發性和繼發性肺結核病的各個時期均可發生，按病變性質可分為滲出性和增生性兩種。
（1）滲出性結核性胸膜炎：較常見，大多發生於原發性肺結核病的過程中，且大多發生於原發綜合徵同側胸膜。由肺原發灶或肺門淋巴結病灶中的結核菌播散至胸膜所引起，或為彌散在胸膜之結核菌體蛋白引起的過敏反應。患者多為較大的兒童或青年。病變主要表現為漿液纖維素性炎。漿液滲出量多時則引起胸腔積液，也可為血性胸水。當積液量不多，附有纖維素之胸膜壁層和髒層在呼吸時發生摩擦，可聽到摩擦音。胸腔積液明顯時，叩診呈濁音，聽診時語顫和呼吸音減弱，並有肺受壓及縱隔移位等體徵。經積極治療，一般可在1～2月後完全吸收而痊癒。如滲出物中纖維素較多，則可因發生機化而使胸膜增厚和粘連。
（2）增生性結核性胸膜炎：是由肺膜下結核病灶直接蔓延至胸膜所致。常發生於肺尖，多為局限性。病變以增生性變化為主，很少有胸腔積液。一般可通過纖維化而痊癒，並常使局部胸膜增厚、粘連。
併發症
一、自發性氣胸與膿氣胸：慢纖洞與非慢纖洞的硬結灶常可伴發肺大皰，大皰破裂可引起自發性氣胸，如為乾酪性空洞破潰常引起膿氣胸。
二、肺心病與心肺功能衰竭：嚴重的支氣管肺組織的破壞、肺氣腫發展，可導致肺動脈高壓，右室肥大，肺心病以至心肺功能衰竭。是導致肺結核死亡的重要原因。
三、結核性支擴及咯血：60-90％的肺結核患者可因纖維化而伴有病變部位輕重不等的支氣管擴張，扭曲，狹窄等，可繼發感染而咯血，或與活動牽拉損傷有關。結核本身常無活動性。如為慢纖洞型空洞壁血管瘤破裂可產生致命性大咯血，甚至咳血窒息，是結核病重要的死因之一。
四、繼發肺外結核：機體抵抗力低時肺病灶中結核菌可經淋巴、血行播散至全身；常並發的肺外結核有腦膜、泌尿生殖道、骨關節結核，以及腹盆腔結核，淋巴結核。
肺結核病診斷
一、診斷方法:對肺結核的診斷通常主要是問病史查體徵，痰菌檢查(塗片或培養)，胸部X線檢查(拍胸片或胸透)，結 素試驗(皮內，可不同濃度同時)，以及其它特殊檢查如免疫血清學，纖支鏡活檢與其他病理檢查等。痰菌檢查因其特異性高及其在定診，選擇化療、觀察療效調整方案決定愈否和統計流調中的重要作用，應放在肺結核病診斷的首要地位，要求樹立肺結核診斷痰菌檢查第一的觀點。 肺結核診斷中菌陽肺結核一旦痰中查到結核菌即可定診。但菌陰肺結核的確診有時相當困難，其比例又占肺結核1/2或更高，故應更加重視。提高痰菌檢出率和病理檢出率是當前應重視的重要方面，血清免疫學檢測ELISA法查結核特異性抗體的方法，特異性較好，適當套用有助與菌陰肺結核的定診。
二、診斷分型:
1978年我國所定五類型分型:
I型 原發性肺結核
II型 血行播散型肺結核
III型 浸潤型肺結核
IV型 慢性纖維空洞型肺結核
V型 結核性胸膜炎
上述各型在診斷時除寫出診斷名稱外,還要寫出病變部位與空洞情況(部位分左.右,左右又分為上中下三區.空洞在相應的部位劃0),痰菌情況(塗片或培養,陽性以+表示.可寫出±.1+,2+,3+.4+以表示菌量多少),終歸情況(分為好轉,進展,穩定).
近年WHO的結核病治療分型(1993)
第一類 初治塗陽肺結核及其他初治重癥結核病。後者包括結核性腦膜炎,粟粒性結核病,結核性心包炎,腹膜炎,雙側或廣泛性胸膜炎,有神經併發症的脊椎結核,廣泛病變的塗陰肺結核,腸道或泌尿生殖道結核病。
第二類 復治塗陽肺結核(復發及治療失敗)
第三類 初治塗陰肺結核及肺外輕癥結核病
第四類 慢性結核病(復治又失敗,H+R耐藥)
我國衛生部新近頒布的結核病防治工作手冊中對肺結核治療分類與WHO的大體一致。分為:
（一）初治塗陽肺結核
（二）初治塗陰肺結核
（三）復治塗陽肺結核
（四）慢性傳染性肺結核
三、診斷標準：
（一）初治的標準是: 1,從未治療 2,不規則治療不超一個月 3,按標準方案規則治療中,超過一月也歸入初治。
（二）復治的標準是:
1,不規則治療超過一個月 2,治療失敗 3,規則治療痊癒又復發者. 4,丟失又復歸的病例
（1） 傳染性肺結核診斷標準
確診：（1）2次痰塗片抗酸桿菌（＋）或痰培養分枝桿菌（＋） （2）胸X線片有肺結核特徵
病菌陰活動性肺結核診斷標準
（1） 塗片或培養2次以上（－）
（2） 胸部X線片示活動性肺結核征像
（3） 咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸悶、氣短、胸痛、疲乏、低熱、食欲不振、體重減輕、月經失調。
（4） 5單位PPD－T或OT皮內注射72h局部硬結反應≥5mm。
（5） 肺部標本（手術、纖支鏡檢、肺穿）有記錄診斷為結核。
四、可疑肺結核診斷指征(線索指征)
（一）咳嗽,咳痰或痰血,咯血2周(3周)以上,可伴有納差,發熱,消瘦,乏力,盜汗或者胸痛,氣短。
（二）既往有肺結核或胸膜炎史未治療或者未認真治療。
（三）有與傳染性結核病人密切接觸者:父母,近親,近鄰,同室,同班,同組,有肺結核或類似肺結核症狀者。
（四）有可疑肺結核症狀或肺外結核.如胸廓內陷,泡性結膜炎,結節性紅斑,肛瘺,或存在脊椎關節,腎與附睪,頸腋淋巴結,腦膜.心包膜,腹盆腔任一部位的結核。
（五）有某些結核病易患因素者:糖尿病,矽肺,肝腎病,胃切除後;產褥期女性,60歲以上老人,淋巴瘤,白血病,愛滋病或HIV感染者。
（六）有某些結核病誘發因素者,如哮喘,腫瘤,臟器移植,膠元病或變態反應性疾病有長期使用皮質激素或免疫抑制劑者。
（七）結素新近陽轉的兒童與醫院工作的護士。
（八）移民,新入城市的打工者,就業者,高中,大學畢業班學生。
治療
一,化療:是目前治療與控制結核病最有效的手段,目前推行的化療是全程督導下的短程化療(DOTS, Directly observed treatment short course),WHO將其與控制傳染源並列為控制結核病兩大戰略.
化療的原則:基本原則是早期,聯合,適量,規則,全程.
(一) 早期: 含義一是於病變早期階段開始治療,二是已確診的塗陽病人儘早開始治療.早期處於炎症浸潤階段,局部循環好,吞噬細胞活躍,空洞細菌繁殖旺盛,藥物易發揮殺滅菌作用,效果較好.儘早開始治療,可使痰菌儘早陰轉,縮短傳染期.
(二) 聯合:目的是利用多種藥物的交叉殺菌作用防止耐藥的產生,並對已耐少數藥物的菌株也能殺滅.我國目前推薦的化療方案強化期至少聯用三種藥.都含HRZ,繼續期至少2藥聯合,都含HR.
(三) 適量:目的在於防止劑量不足,誘發耐藥.又要防止過大劑量引起的毒副反應，應按病人年齡,體重參照劑量表選取適當劑量.
(四) 規律:即嚴格按方案規定的用藥次數,間隔和用藥時間,避免漏服,中斷而保持穩定有效的血藥濃度,防止過高過低,過低時降低殺滅菌效用.且可誘導耐藥.因此,必須教育病人規律用藥,並積極實行DOTS,至少在強化期實行.
(五) 全程:即要求完成化療6或8個月療程,或根據病情規定的療程.現代化療方案治療2個月.,90%痰菌可陰轉,症狀亦可消失.但病灶中非敏感菌與細胞內菌(頑固菌)可依然存活.故必須堅持用藥經歷一較長的繼續期或鞏固期才能將其殺滅,以防止以後的惡化或復發.因此教育病人,實施DOTS還是保證全程的基本措施.
化療方案:詳列於下表:
表1不同類型結核病人化療方案表(摘自我國結控工作手冊)
肺結核病上述兩表中各英文字母代碼的含義如下 :
H:異菸肼R:利福平Z:吡嗪醯胺E:乙胺丁醇S:鏈黴素 P:對氨柳酸1321TH: 丙硫異菸胺
L:利福噴丁
化療方案有關問題的說明:( 一),強化期與繼續期,每一方案都分為前2月的強化期與後4月的繼續期,強化期集中3,4,5種藥,且都包括殺滅菌作用最強的H,R,Z.目的是防止耐藥,提高療效.快速殺滅細菌,減少傳染,防止復發.一般用藥2月.繼續期因大量生長旺盛菌已殺滅,故減為2-3種藥物.主要用對BC菌群頑固菌有效的藥物H,R較長時間以鞏固強化期的效果,防止復發。由於Z在急性期酸性環境作用好,故都用在強化期.繼續期的時間一般定為4個月或6個月(復治).研究證明,對絕大多數堅持規律治療到底的病人這一療程已足夠,失敗與復發都很少.
(二),服藥次數:一般為每天一次,為減少督導工作量和降低費用(但不能降低療效),可以全程間日或每周三次,或僅繼續期間歇用藥.與既往一日三次服藥比, 一日一次已屬方便易於堅持的方法,且效果較一日三次的更好,研究證明一日一次服藥日間高峰血藥濃度較一日三次分服時更高.故殺菌效果更好.進一步研究已明確間日或一周三次用藥療效較每日用藥不差,但費用與督導工作量更少。其原因在於結核菌一般72小時始繁殖一代，而繁殖時易受藥物作用。關於每天服藥時間既往多強調清晨空腹，近來有報告認為晚睡前一次服效果更好。為便於服藥的督導管理，服藥在上午或下午的餐前2小時（即晨－午或午－晚的兩餐間）也頗值得探討。
（三）、不住院化療為主：1956年WHO在印度馬德拉斯的研究證明：認真化療條件下，住院與非住院化療，在療效和家庭接觸者受感染率上無差異，還證明不住院組除化療外，休息，營養對治療結果無重要影響，因此肺結核除嚴重併發症如咯血，氣胸，呼衰，繼發肺感染，肺心心衰或合併糖尿病，以及少數難治性肺結核，需要住院手術治療者外，均推行不住院化療。
有人研究影響化療的因素，認為最重要的是規律用藥，徹底化療，其次是疾病嚴重程度，而住院，休息，飲食，居住，護理，心理，氣候均無關緊要。因此在實施現代短程化療中，患者休息，工作或學習，只要能夠規律用藥，有督導管理條件，可以放寬尺度，儘早復工復學，痰菌陰轉即可，對周圍一般不致傳染。
實施短程化療中一般不加用營養藥，過去傳統地使用鈣片，魚肝油丸、維生素Ｂ６無積極作用。甚至使用維生素Ｂ６可抵銷異菸肼的作用。
（四）、使用短程化療中藥物副反應：據我們調查，上表所列化療方案在使用過程出現輕重不等副反應者可達近３０％，但絕大多數輕微，經過對症處理或解釋都能堅持治療，停藥者僅１.４％。大多在強化期發生，繼續期明顯減少。表現症狀與表所列一致。
抗結核藥所致肝臟副反應處理問題：抗結核藥中Ｒ、Ｈ、Ｚ、ＴＢ１、ＴＨ、ＰＡＳ等易有肝功損傷，Ｒ與Ｈ同用肝功能損傷增加。現在一般主張一項輕度異常如ＧＰＴ增加，小於正常值２倍，可繼續用藥加強保肝。二項如ＧＰＴ、ＢＩＬ輕度異常或一項重度異常則應停藥，積極保肝；肝功正常後調換藥物，或從小劑量漸增量試用。
化療管理
這裡是指執行已定化療方案過程中的技術與組織管理（督導）。
研究證明，影響化療效果的最重要因素是規則治療，徹底化療；低於90％的規則治療只能取得40％的痰菌陰轉率。近些年我國北京和兩大結控項目以及國內外一些國家和地區認真實行DOTS模式的化療管理保證了病人規則用藥並堅持滿療程都取得了大於９０％的高治癒率；與我國未實施項目缺乏嚴格管理條件下平均治癒率僅52％，相比幾乎高出一倍。可見，在不住院條件下實施DOTS模式的化療管理對治癒病人，控制傳染源都是十分重要的。
目前對化療管理公認的最佳模式是DOTS（直接觀察下短程化療），即病人每次服藥都在衛生人員觀察下服下，全程90－120次服藥，每次如此。如有漏服及時追服補上。具體做法有如下各點：
１、首先要做好健康教育工作，向病人詳細說明病情，治療方案，藥物反應，堅持用藥重要性，結核病治療期間的各項要求，取得病人主動配合。
２、病人定期到縣結防所（科）取藥，並複查；藥品取回後交負責觀察服藥的衛生員保存。
３、商定病人用藥地點、時間，儘量方便病人；並準備方便的服藥工具。
４、患者每日或隔日按時來服藥或鄉、村醫將藥送至病人所在地，均看服到口。發現漏服要及時追服（當日或２４小時內）。
５、服藥後及時由衛生人員記錄服藥情況，填入服藥記錄卡。此卡鄉、縣督導醫生也分別保存一份，以便督導。
６、按複查計畫表督促患者定期留痰、複查、取藥；詢問記錄副反應，報告或處理。
為保證DOTS實施下列措施也十分重要。
一是各縣、鄉應有負責DOTS督導檢查的人員和制度，並明確各自的職責。縣督導醫對病人至少強化期繼續期各家訪一次，還應督導鄉村醫生。鄉督導醫應每半月一次，看病人並村醫。
二是建立縣鄉村醫督導責任制，應有全程督導管理率作為檢查指標，逐級督導時檢查落實情況，考評獎罰。
三是山區，邊遠，醫務人員少，交通不便區可以通過接受過培訓的志願督導員，家庭督導員進行化療督導，但必須認真履行村醫督導職責的各項任務，縣、鄉、村督導人員加強指導。
四是對確有困難的地區和病人，可以實行加強其他管理措施條件下的病人自服藥。病人可定期取藥回家自服，但先應加強對病人的健康教育，縣級結防科加強與病人聯繫催及時複查取藥及時追回，加強縣鄉級督導頻度。對復治病例及延長強化期的病人應少實行自服藥，儘量做到DOTS。
二、對症治療：
（一）、中毒症狀：重癥結核如急性粟粒性肺結核，結核性腦膜炎，乾酪性肺炎，大量積液的結核性胸膜炎等心包炎，在中毒症狀較重如高燒，或積液不能很快吸收時可以在聯合套用抗結核藥同時使用皮質激素。常用為強的松，每日用量為０.５mg/kg，持續６－８周，漸減量套用。於中毒症狀發熱消失，胸腔積液基本吸收，腦脊淀接近正常時開始減量，每周遞減５mg至５mg後停用。除減輕中毒症狀外，可促進積液吸收減少粘連及其後損害。
（二）、咯血：約５０％的肺結核可有輕重不等的咯血，自痰中血絲血點，以至成口咯血甚者達一次連續咯血５００ml-1000ml。一般認為一次咯血或短時間２４小時內咯血量達５００ml者為大咯血。咯血常引起患者緊張，更常導致結核播散，繼發肺部感染，阻塞性肺不漲，或失血性休克，以及窒息、死亡。正確處理十分重要。其原因可因炎症滲出，病灶侵蝕血管，纖維硬結灶牽拉血管，內膜結核，鈣化或乾酪灶脫落損傷血管，合併結核性或非結核性支擴,空洞壁血管瘤破裂。近年發現空洞內曲菌球及抗結核藥肝損害導致凝血障礙也常成咯血誘因。輕微咳痰帶血，或僅小咯血（<１００ml/日）如病因明確可囑病人休息，安靜，作好解釋，給予小量鎮靜劑、止咳劑，往往可以自行停止。強鎮咳劑要慎用以免血塊阻塞造成窒息。
中等量以上咯血（>１００ml/日）一般應使用垂體後葉素止血。方法為：5U加入５０％葡萄糖４０ml緩慢靜推；或用１０u加入５％葡萄糖５００ml靜脈滴注。必要時一天內可重複２－３次。有廣泛收縮小動脈及子宮、腸道平滑肌作用。因其收縮肺小動脈及冠脈肺血液與左心排血量均下降，故對肺血管與支氣管小動脈破裂出血均有較快的止血作用。但高冠心，孕婦忌用，過快常有噁心、便意、心驚、面色蒼白等不良反應。
其他止血措施尚有多種，可按病情及條件選用：1、如多次出血血色素淅下降或有休克徵象可酌情予少量輸血；２、大出血不止，可經纖支鏡用腎上腺素海綿填塞，或Fogarty導管氣囊壓迫止血或腎上腺素冷鹽水灌洗或凝血酶局部噴塗；３、經支氣管動脈造影確定出血灶後向病變血管注入可吸收的明膠海綿栓塞治療；４、反覆大咯血上述方法無效肺功能儲備尚佳無禁忌症者，明確出血部位者可考慮肺葉或肺段切除止血。
大咯血量大體質衰弱肺功能差咳嗽無力者應警惕大咯血窒息的發生，如咯血突然停止，發紺，嚴重呼吸困難，掙扎，要考慮窒息發生。應立即取頭低腳高位、輕拍背部促血塊排出，儘快挖出或吸出鼻咽喉口腔內血塊，吸Ｏ２，必要時作氣管插管或氣管切開。
三、手術治療：隨化療進展外科手術的肺結核逐漸減少。下列指征可供參考：
１、大於3cm結核球與肺癌鑑別困難者；
２、慢性纖維空洞肺結核對側病灶已硬結，肺功能儲備尚佳，痰菌始終或間歇陽性者。
３、單側毀損肺有支擴反覆感染，咯血者。
４、結核性膿胸和/或支氣管胸膜瘺而同側肺內有活動性結核灶可肺葉－胸膜切除。
最新研究表明：高濃度的負氧離子可有效輔助治療肺結核。大量臨床研究表明當空氣中的負氧離子濃度高達每立方厘米2萬個時，就會具備治療機體疾病的作用。生態負離子晶片生成技術的運用使得人工生成的負氧離子濃度遠高於每立方厘米2萬個，其醫學價值被發現後，被廣泛的運用到疾病的治療中。作為這一種天然因子，負氧離子無毒、無副作用，被廣泛套用於肺結核等呼吸系統疾病的治療上。
藥膳調治
山藥麥冬老鴨煲調治肺結核
◎鮮山藥120克，麥冬10克，人參2克，鴨1隻，百部10克，蔥、生薑、鹽、味素、料酒各適量。
製作方法：鴨活殺後去毛及內臟，洗淨，沸水中去血水後撈出，切塊；將山藥、麥冬、人參、百部、鴨塊同入沙鍋，撒上蔥、生薑、鹽、味素、料酒。加適量清水，先用武火煮沸，再改用小火煲湯。
服法：食肉喝湯，可佐餐分次食。
功效：補中益氣，養陰潤肺，抗癆。適用於肺結核氣陰兩虛，症見咳嗽痰少，倦怠少氣，口乾少津，骨蒸潮熱，食欲不振等。
山藥女貞老鴨煲調治肺結核
◎山藥30克，女貞子20克，人參2克，百部10克，鴨1隻，蔥、生薑、鹽、味素、料酒適量。
製作方法：鴨活殺後去毛及內臟，洗淨，入沸水中去血水後撈出，切塊；將山藥、女貞子、人參、百部、鴨塊同入沙鍋，撒上蔥、生薑、鹽、味素、料酒。加適量清水，先用武火煮沸，再改用小火煲湯。
服法：食肉喝湯，可佐餐分次食。
功效：養陰益氣，抗癆。適用於肺結核氣陰兩虛，症見咳嗽，痰清稀色白或夾血，倦怠少氣，食欲不振，口乾，潮熱等。
