新塗陽肺結核病

巴東譚峰源編撰
概念：
新塗陽肺結核病是指新發現的痰塗片檢查呈陽性的肺結核病。通過將病人的痰液放置吐痰玻璃片上用顯微鏡檢驗，若呈陽性反應，表示患有肺結核病。是目前臨床上快速診斷肺結核的主要方法。
痰菌陽性或陰性 分別以(+)或(-)表示 以“塗” “集”或“培”分別代表塗片 集菌或培養法 患者無痰或未查痰者 註明“無痰”或未查
塗陽檢驗方法：塗片法、濃縮集菌法
1、塗片方法採用抗酸染色和螢光染色法，有直接塗片和漂浮集菌塗片兩種方法，直接塗片法是最常用的方法：
直接塗片是用接種環或折斷的竹籤茬端，挑取痰標本的膿樣、乾酪樣部分約005～0.1ml，於經95%乙醇擦拭脫脂過的乾燥、清潔、無油污、無劃痕的新玻璃片右側三分之二處均勻塗沫成2×25厘米卵圓形痰膜。自然乾燥後待檢。一張玻片只可塗沫一份標本。玻片只應使用一次，不得清洗後再次使用。，於玻片背面的左端1/3 處以藍色或黑色記號筆(玻璃鉛筆)編號。
用光學顯微鏡鏡檢(目鏡10X，油鏡100X)染色痰片。在淡藍色背景下，抗酸桿菌呈紅色，其它細菌和細胞呈藍色。
按照下列標準報告所得結果：
1)抗酸桿菌陰性： 連續觀察300個不同視野，未發現抗酸桿菌。
2)抗酸桿菌可疑(±)：1～2條抗酸桿菌/300視野。
3)抗酸桿菌陽性(1+)：3～9條抗酸桿菌/100視野。
4)抗酸桿菌陽性(2+)：1～9條抗酸桿菌/10視野。
5)抗酸桿菌陽性(3+)：1～9條抗酸桿菌/每個視野。
6)抗酸桿菌陽性(4+)：≥10條抗酸桿菌/每視野
2、濃縮集菌法
塗片染色能查到結核分枝桿菌者，一般需要每毫升痰液內含菌量至少500個以上，甚至需達到5萬以上，所以結核患者痰標本直接塗片染色陽性率很低，經濃縮集菌後再進行染色鏡檢可顯著提高檢測的陽性率。
一）、漂浮法
1）、取24小時痰液15ml，裝入細口瓶內，加人2倍量0.5%氫氧化鈉搖勻，高壓滅菌或煮沸20—30分鐘殺菌。
2）、待冷後加人汽油或二甲苯2ml，用力振盪20—30分鐘，用0.9%氯化鈉溶液加至液面與瓶口齊，靜置半小時。
3）、取瓶口表面油狀物塗於載玻片上，微微加熱，乾後再加，如此重複5—6次，至厚度適宜，烘乾待冷，抗酸染色後鏡檢。
二）、沉澱法
1）、取痰液1份與2倍量4%氫氧化鈉混合，高壓滅菌或煮沸20—30分鐘後，加入0.02%酚紅指示劑0.1ml，劇烈振盪混勻，亦可置37℃水浴消化30分鐘。
2）、校正pH為7.0，3000r/min離心30分鐘，棄去上清液。
3）、取沉澱物塗片染色鏡檢。若進行分離培養和動物接種，則應免去高壓滅菌或煮沸的程式。
提高結核菌檢出率要從檢驗人員的素質、標本如何採集等幾個重要方面入手。查找痰中的結核菌是一項耐心細緻的工作，只要在工作上疏忽大意就有可能使痰菌的檢出率下降。一般認為，痰塗片陽性的病人的含菌量100萬個/ml左右，而在塗片時在塗片上的細菌數就比較少了，因為在塗片時只是在載坡片上只塗上薄薄一層。所以，要求檢驗人員在顯微鏡下查痰菌時必須仔細搜尋每一個鏡下視野，至少搜尋100~300個視野。如果能做到一絲不苟，痰結核菌的檢出率就會大大提高。
標本的採集：
一般來說，以病人清晨咯出的痰為最好。因為痰液在支氣管或肺內停留了一夜，結核桿菌檢出率較高。早晨起床後先到戶外活動，做幾次深呼吸，再用力咳嗽，使支氣管深部的痰咯出，留作標本檢查。塗片法留晨起的痰1-2口即可送驗。集菌法留痰量應在10毫升以上，要求留取24小時內由支氣管深部咳出的痰為好。在病人大咯血或合併感染時，痰量增多而稀釋，結核桿菌陽性率反而較低。另外，天熱時，留痰後需立即送驗，時間長了往往有普通細菌生長，影響陽性率。
有些病人無痰或痰很少，可服用祛痰藥，做高滲鹽水超聲霧化誘導痰，蒸汽吸入、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液、喉頭拭子等方法，、等方法取得標本檢查。
痰標本質量好壞、是否停抗結核藥直接影響結核菌檢出陽性率。當肺部結核病灶與支氣管相通時，咳出的痰中含菌量就較高。提高標本中結核菌的檢出率的正確操作方法應該是：在採集標本前，患者應以沾水漱口，這樣可以去掉口腔內的大部分染菌，然後鼓勵病人用力咳嗽(如有出血危險的病人應避免用力咳嗽)，盡力將氣管深部的痰液咳出，並將咳出的痰液放於清潔(最好消毒過的)容器內並加蓋，馬上送檢驗室，直接塗片檢查。採集痰液的最好時間是清晨起床時咳出的痰。另一個必須注意的問題是，有的病人無痰，咳嗽也很少，而為了應付查痰就將唾沫作為痰標本進行檢查，這樣的痰標本、結核菌的檢出率很低，甚至根本檢測不到結核菌，報告結果肯定是陰性的，這樣的檢驗結果是不正確的，也絕對不可靠。
臨床意義：通過塗片檢查到抗酸桿菌，可初步診斷為結核病，同時應做結核分枝桿菌培養與其他分枝桿菌的鑑別。痰結核菌檢查，可以根據顯微鏡下每個視野的菌量的多少，來判斷每位病人排菌量大小，判定治療效果。集菌法陽性率高於直接塗片法。塗片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在，不能區分是結核菌還是非結核菌。由於我國肺結核菌分枝桿菌病發率較少，故檢出抗酸桿菌對診斷結核病有極重要的意義。
直接塗片方法簡單、快速。但敏感性不高，應作為常規檢查方法。塗片陰性不能排除肺結核，連續檢查三次以上，可提高其檢出率。