手術名稱
肝內膽管探查術
別名
肝膽管探查術
分類
普通外科/膽道手術/肝膽管結石手術
ICD編碼
51.5901
概述
肝內膽管探查術用於肝膽管結石的手術治療。 手術相關解剖見圖1.11.6.1-1，1.11.6.1-2。
肝內膽管探查術常通過肝總管聯合膽總管的切開來完成，它需要一個長而高達肝門的肝總管切口，以便於在直視下對各主要肝管和尾葉肝管開口逐一進行探查並進而探查二級肝管的開口，弄清結石、狹窄等阻塞因素和肝管的病變。
肝膽管探查應結合對肝臟的探查來進行，在分離肝與膈的粘連後，先觀察肝臟大小、形態，肝表面的纖維瘢痕，再牽開肝圓韌帶，以左手探查肝右葉，左內葉的膈面和髒面，以右手探查左外葉，並捫摸肝門及肝橫裂兩端的左、右肝管。肝內膽管大的結石團塊，多可在捫摸肝臟時弄清。
適應症
肝內膽管探查術適用於：
1.復發性急性化膿性膽管炎或肝膽管炎史伴有或不伴有黃疸，影像學資料顯示肝門部或肝內膽管擴張和結石的病人。
2.臨床確診為膽源性敗血症休克、膽道出血、肝膿腫，以及肝管支氣管內瘺的病人。
3.以往曾有肝膽管結石手術歷史，術後臨床症狀反覆發作者。
4.上腹部創傷、肝外傷、肝門部創傷術後反覆發作化膿性膽管炎者。
5.膽囊切除術後梗阻性黃疸、肝門及肝內膽管擴張、結石形成或膽瘺形成的病人。
禁忌症
1.臨床表現為肝性黃疸、有B型肝炎傳染史或B型肝炎免疫學檢查陽性，慢性肝實質損害的病人。
2.影像學（B超或CT、MRI）檢查示肝內有強光團或鈣化並曳聲影但不伴有相應部位遠端肝管擴張者。
3.肝門或肝內大膽管梗阻合併重症門脈高壓症，未得到有效降低門靜脈壓力的病人。
4.第1肝門部感染或和膿腫未獲有效引流的病人。
術前準備
肝膽管結石、肝膽管狹窄尤其是有重症膽管炎反覆發作、長期梗阻性黃疸和膽外瘺的病人，局部和全身情況往往都較差，在進行各種檢查、診斷的同時，即應開始進行周到的手術前準備。
1.補充血容量，保持水鹽代謝和酸鹼平衡，尤其要注意對慢性失水和低鉀血症的糾正。
2.加強和改善病人的全身營養狀態。給予高蛋白、低脂肪的飲食，並補充足夠的熱量、多種維生素。梗阻性黃疸病人要注射維生素K11。有的病人還需要補液、輸血。完全性膽外瘺和肝功能不全的病人，常需套用靜脈營養支持治療。
3.檢查凝血機制並糾正可能出現的異常。與肝功能檢查的結果一併進行綜合分析，對肝的儲備與代謝功能進行評價。
4.注意保護肝功能。反覆發作的膽道感染和長時間的梗阻性黃疸，常致不同程度的肝損害。若已有膽汁性肝硬化，更要注意積極的護肝治療。長期帶有外引流管的病人，若每日膽汁流量很多而顏色淺淡，常是肝功能不良的徵象。白、球蛋白比例的倒置，更說明整個肝的代償功能處於不利的狀況。若有脾腫大、腹水，更應先做護肝治療，待有一定好轉後，再考慮分期處理。
5.膽汁細菌學和抗菌藥物敏感性試驗的調查，以便更合理地使用抗生素。一些複雜病例，常需在術前2～3d開始全身套用抗生素，有助於防止手術或造影的激惹，激發膽管炎。若手術在膽管炎發作期進行，還應投用青黴素、甲硝唑（滅滴靈）等以控制厭氧菌的混合感染。
6.保護和支持機體的應急能力，有助於平穩渡過手術後創傷反應。這些病人屢遭膽道感染和多次手術的打擊，常有體質的耗損；而且多數有接受不同程度糖皮質激素類藥物治療的歷史，全身反應能力低下，應注意給予支持與保護。手術中套用氫化可地松100～200mg於靜脈內滴注，術後2d內可再每日靜滴50～100mg，常可收到良好的效果。
7.對帶有外引流管的病人，瘺口局部皮膚的準備要及早進行。對過長的肉芽組織，應予剪除。對局部的炎症和皮膚糜爛，要勤換敷料並於必要時濕敷。對有消化液溢出的瘺口，要套用氧化化鋅糊膏塗布保護。待瘺口清潔，皮膚健康時再行手術。
入院後應常規驅蟲。
術前宜放置胃管和導尿管。
麻醉和體位
肝膽管探查的手術往往較為複雜，再次手術因瘢痕粘連重而需時較久，又由於要有良好的肝門顯露而要求充分而持久的腹肌鬆弛，以氣管內插管靜脈複合全身麻醉最為適宜。
持續硬膜外阻滯麻醉為不全麻醉，難避免牽拉反應或腹肌鬆弛不良。現已不列為首選。而對於老年、體弱或病程長、病情重，以及伴有休克或全身內環境紊亂的急症手術病人，更以氣管內全身複合麻醉最為安全。
一般肝膽管結石病人的手術體位，當無肝右葉萎縮、左葉增生，腫大等改變時，多取平臥位。
手術步驟
1.切口 肝膽管探查的手術入路，受多種因素的影響，主要有：
（1）以往手術的次數。以往曾多次手術的病人，上腹或右上腹往往有相互交錯的腹直肌切口、右肋緣下斜切口，少數尚有橫切口。若以往曾因手術後腹內併發症而施行其他剖腹手術，如腸粘連松解術、膿腫引流術等，則上腹及右上腹會有很多的手術後切口瘢痕，使再次手術切口的選擇，十分困難。
（2）以往腹部切口的癒合情況。若以往手術後有腹腔內感染、膽瘺或腸瘺、腹壁切口感染、腹壁傷口裂開或膽道引流管直接由切口引出等，都易導致腹壁切口的感染，傷口裂開或腹壁切口疝形成。這些也增加了再手術切口選擇的複雜性。
（3）當前膽系病灶的所在部位及此次手術所需要解決的問題，是決定切口選擇的最重要因素。涉及肝內膽管及肝臟的手術，需要廣泛的顯露，要求切口能滿足在直視下進行操作；對右後葉肝管的病灶，往往需要考慮胸腹聯合的切口。
（4）肝臟的大小和形態的變化。某一半肝主要膽管開口的阻塞，常因肝的病側萎縮、健側增生而導致不規則的肝腫大、變形，選擇再手術切口時也應考慮這一因素。
（5）有否合併肝硬化、門脈高壓症。膽汁性肝硬化、門脈高壓症，除腹內有廣泛的側支循環外，以往手術的切口瘢痕，往往是一處重要的門－體靜脈間的交通部位，有大量的側支循環。
所以，切口應根據每個病人的情況，分別決定。而當前最常用又能滿足手術操作需要的切口，是右上腹肋緣下斜切口。一般在肋緣下2指，長度根據需要決定。
2.肝門膽管的顯露。肝內膽管探查術常通過肝外膽管的切開來完成。必須充分顯露肝總管，並在其前方直達左右肝管分叉處，將膽總管的切口向肝總管延長。
3.通過高達左右肝管分叉的肝外膽管切開，直視下可見左、右肝管和尾狀葉的肝管開口，以利於對肝膽管的探查。
4.以膽石匙，逐一對左、右肝管，尾葉肝管進行探查，結合術前檢查以印證肝膽管結石、狹窄的部位和範圍。
5.取出位於肝總管開口，左、右肝管開口或一級分支和尾葉肝管處的結石。
6.探查結束後，在膽總管內留置適當大小的T形管以引流膽道，既可避免膽汁漏，術後2周又可用以進行逆行膽道造影檢查，以了解肝內外膽管的通暢情況、有否殘留結石。如有殘留結石，此T形管引流通道，可用為膽道鏡取石的入路。
術中注意要點
1.肝膽管探查的膽管切口宜夠高，在肝門橫裂充分顯露肝管分叉是重要的步驟，細心、耐心、是手術的關鍵，肝總管前一般無重要結構，但在分離時要仔細辨認其界面，儘可能不要進入肝實質，以免滲血。
2.膽管切口上的出血點，應逐一用細線縫扎止血。
3.一定要在直視下逐一探查各肝管開口，避免遺漏。
4.探查或取石的操作，應輕巧，忌用暴力，以避免引起損傷、出血。
5.向肝內膽管置入細導尿管沖洗，並不能有效地清除成塊結石，而只能引出其碎屑。導尿管不應嵌入肝內膽管，嵌入時應退出1～2cm，再注水沖洗，注水壓力亦不宜過高，沖水後，導尿管應即抽出，以利碎石排出。導尿管嵌入肝管後再加壓沖洗，甚易造成該支肝管內高壓，使膽汁反流入血竇，造成感染擴散、菌血症、休克。急性化膿性膽道感染病人行肝膽管探查時，置管沖洗肝管或注藥造影都是禁忌的。
6.肝下區、肝十二指腸韌帶右旁應常規放置引流。
術後處理
肝內膽管探查術術後做如下處理：
1.套用廣譜抗生素、甲硝唑以控制膽道感染。並支持全身情況。
2.保持膽汁引流的通暢，注意每日流量和性狀。
3.肝下區引流如無滲液，可在術後48～72h拔除；若有膽汁樣液體滲出，則延期拔除；膽汁滲漏量較大時，宜採用負壓吸引，不使在肝下區瀦留，並注意保護切口部皮膚。
4.術後2周，可經T形管行逆行膽道造影。為使肝管充盈，可取頭低足高位。造影劑濃度以25%左右為佳，以免遮蓋陰性結石的負影。注意壓力不宜過高，速度亦不宜太快，以免誘發膽管炎乃至胰腺炎發作。造影后，應開放引流管1～2d，而後間斷夾管並延長夾管時間，完全夾管2～3d後，可以拔除。術後逆行膽道造影，為後續治療提供重要依據。
併發症
1.膽管炎的急性發作。主要由於反覆的長時間的探查或取石，不適當的膽道沖洗等的激惹，使膽管炎發作，甚至發生感染性休克。
2.膽汁滲漏。可能由於：①膽管切口或T形管處縫合不嚴密；②膽管遠端出口術後的反應性水腫、痙攣，排泄不暢；③肝內膽管結石下降或肝外膽管結石殘留，膽管遠端阻塞。前二者在短期內經處理，多數可以消除；後者往往不能夾管，尚需在造影觀察後，再做纖維膽道鏡檢查，取石，解除梗阻。若遠端結石嵌頓，在有效處理前，不能拔管。
3.肝下或膈下膿腫。主要由於關腹前未將肝周積液、積血及膽汁吸淨；未留放引流或引流失效。這種情況，只要加以注意，一般較少發生。
