手術圖解
⑴顯露、切開肝十二指腸韌帶
⑵顯露膽總管，在前壁縫兩針牽引線
⑶試驗穿刺
⑷切開膽總管，吸盡流出的膽汁
⑸用取石鉗取出膽石（附圖為取出蛔蟲）
⑹膽總管下段結石，在左手幫助下伸入刮匙取石
⑺沖洗左、右肝管泥沙樣結石
⑻灌洗膽總管下段
⑼擴張膽總管下端
⑽安放t形管
⑾縫合膽總管切口
⑿縫合肝十二指腸韌帶
圖1 膽總管切開探查術
適應證
1.急性化膿性梗阻性膽管炎。
2.膽道感染並發肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者。
3.病人有反覆膽絞痛、黃疸、高熱或並發胰腺炎者。
4.梗阻性黃疸並膽管炎者。
5.膽道造影示膽總管有較大結石者。
6.嚴重肝外傷縫合或切除，以及肝外膽管修復或吻合術後，應行膽總管切開引流術。
7.在膽囊切除術中，遇有下列情況時應切開膽總管探查：
⑴膽囊內有多發性小結石存在，膽囊管粗而短，估計結石有可能排入膽總管者。
⑵膽總管明顯增粗、肥厚、有炎症者。
⑶膽總管觸及有結石、蛔蟲或血塊者。
⑷有反覆發作黃疸病史者。
⑸胰腺頭部腫大或堅硬者。
⑹穿刺膽總管發現膽汁內含膽砂、血液或膿液者。
⑺術中膽道造影顯示肝、膽總管內有結石、蛔蟲者。
術前準備
1.急症手術 所有病人都必須進行6～24小時不等的術前準備，以改善全身情況，使能耐受手術治療。
⑴禁食；腸麻痹腹脹重者安置胃腸減壓。
⑵靜脈輸液，糾正水、電解質和酸、鹼平衡失調，必要時輸血或血漿。
⑶適當套用廣譜抗生素。
⑷黃疸者注射維生素b1、c、k，有出血傾向者靜脈注射六氨基自己酸、對羧基苄胺等。
⑸有中毒性休克時，應積極搶救休克。
2.擇期手術 當病人有長期黃疸，脫水，肝、腎功能受損，一般情況不良時，術前應積極糾正，改善營養狀況，套用高糖、高維生素等保肝治療。
3.術者應仔細了解病史、體檢、化驗及各項輔助檢查資料，對病情有足夠的分析和估計。
4.結石病人術前當日晨應複查b超，以觀察結石移動變化，以防結石排出膽道，徒施手術。
麻醉
一般選用硬膜外麻醉；必要時可用全麻。
手術步驟
1.體位 仰臥位，上腹部對準手術台的腰部橋架。術中因膽道位深顯露不佳時，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌鬆弛。
2.切口 通常採用右上腹經腹直肌切口，或右上正中旁切口。
3.探查 同膽囊切除術。
4.顯露膽總管 第1個深拉鉤放在膽囊左側肝上，鉤下墊一塊小紗布，將肝葉向上拉開。用鹽水紗布墊隔開胃、十二指腸與橫結石。第2個深拉鉤將胃向左拉，防止胃竇入手術野。第3個深拉鉤將橫結腸和十二指腸球部向下拉開，使肝十二指腸韌帶保持伸直緊張。再把一條鹽水紗布填入網膜孔內，以防膽汁或血液流入小網膜腔。拉鉤要有足夠的深度，拉力要持久、均勻，使在整個手術過程中不讓上述器官進到手術野來。
5.切開膽總管 將肝十二指腸韌帶右側腹膜切開，用止血鉗夾小紗布球，仔細分離腹膜，使肝十二指腸韌帶段膽總管顯露清楚[圖1 ⑴]。在膽總管前壁常有細小血管橫過，套用細絲線縫扎，以防出血。
在擬定的膽總管切口處（一般取十二指腸上緣和膽囊管進入膽總管處之間），用細絲線在膽總管前壁兩側各縫一針牽引線，在兩牽引線間作試驗穿刺[圖1 ⑵ ⑶]。如抽出膽汁，即證實為膽總管（膽汁送細菌培養，及藥物敏感度測定）；否則，應再次確定膽總管位置。梗阻性黃疸日久後膽汁色深與血液頗似；當膽道出血時，膽汁內也混有血液，外觀難以鑑別。可用少量抽出的內容物注射在白紗布上，若為膽汁，即呈黃色，且有粘液。當膽總管內可以清楚捫及結石時，可省去這一步驟，直接在結石上切開膽總管。
穿刺獲膽汁後，必要時可接著作膽道內壓力測量；有條件和需要者，可做膽道造影。然後，將牽引線兩側提起，在牽引線中間穿刺針眼處沿膽總管縱軸用尖刃刀作1.5～2cm長切口。先垂直於膽總管壁刺入，但勿太深，以免刺破膽總管後壁或傷及門靜脈，再向上、下方擴大切口。同時，助手用吸引器吸除流出的膽汁[圖1 ⑷]。
6.探查膽總管 膽總管切開後，注意膽總管直徑，管壁的厚度及硬度。如見有膽石，用取石鉗或鈍刃刮匙小心取出[圖1 ⑸]，儘量避免夾碎。如發現膽總管切口不夠大，應適當擴大後再行取石；如為泥紗樣結石，可用膽石匙掏取；有蛔蟲時可鉗夾取出。位於膽總管下端的結石，儘量將其推擠向上至膽總管切口處取出。如不能上推，可在左手引導下，伸入取石鉗或膽石匙取出[圖1 ⑹]。膽總管內的結石取盡後，再探查肝總管及左、右肝管，注意其有否狹窄，努力取盡左、右肝管內的結石或蛔蟲。若左、右肝管內結石多發，難以取出時，可將膽總管切口向上延長，直達左、右肝管開口，這樣可以取出較高位置的肝內膽管結石。更複雜的肝內膽管結石的手術處理，參見肝內膽管手術。如肝管內有多量泥沙樣結石，掏取困難時，可用導尿管放入左、右肝管內，用生理鹽水反覆加壓沖洗，吸盡流出的膽砂鹽水[圖1 ⑺]。待回流液基本澄清後，再將導尿管通過壺腹，試行進入十二指腸，並用生理鹽水沖洗；若無回流，表明膽總管下端通暢；如有回流，表明膽總管下端仍有梗阻存在[圖1 ⑻]。如膽總管甚粗，可將手指探入膽總管下段及左、右肝管內，仔細探摸有否殘留結石、狹窄或腫瘤病變。
7.擴張膽總管下端 疑膽總管下端有狹窄或阻塞時，需用膽道擴張器擴張。擴張器應略有弧度，使適應膽管下段的彎曲度。一般先用小號擴張器，從膽總管內向下放至相當於括約肌部位後，向前輕巧適當加壓，同時用另一手放在十二指腸前壁捫診，確定擴張器末端是否進入十二指腸[圖1 ⑼]。當通過括約肌進入十二指腸時，有突然失去阻力的感覺，擴張器可在腸內自由鏇轉活動。然後，依序更換大號擴張器進行擴張，直到擴至10號探（1cm直徑）可以通過為止。但遇括約肌部瘢痕性狹窄，擴張時也不能粗暴硬擴，造成損傷或穿孔等併發症。膽總管下端出口過細，應考慮手術糾正，行括約肌切開成形術。有時，結石嵌頓於壺腹部，用取石鉗或膽石匙無法取出時，可用膽道擴張器推頂至十二指腸內。
8.膽道鏡窺視 將裝置好的纖維膽道鏡，自膽總管切口插入，先導向左、右肝管窺視，觀察肝管壁黏膜有無充血、腫脹、狹窄或膿栓附著，管腔內有無結石、膿絮；儘量將其夾出。如失敗，也可經膽道鏡將結石用套石籃套出。然後將窺鏡轉向膽總管下段，窺視至壺腹部，觀察括約肌開合情況及開口大小，有無狹窄及結石存留，並作相應處理。
9.引流膽總管 膽總管切開探查後，應自剖口置入引流管，不然，極易發生膽漏等併發症。用質軟、彈性強、粗細適宜的t形膠管引流。t形管短臂向肝門段不宜超過1cm，向下不宜超過3cm，以免管端頂在左、右肝管分叉處及下段膽總管壁，引起疼痛、壓迫性潰瘍、出血或引流不暢等。將短臂兩端修剪成斜面，在與長臂相對的短臂管臂上剪一小孔，或將管壁剪除一條，形成溝形，以便日後拔出。有時，可將其底部側壁剪除一半，開放管腔。修剪妥善的t形管，將短臂折迭，用一長彎止血鉗或大攝子夾住，送入膽總管切口內[圖1 ⑽]。再向上下稍加鬆動，證實t形管短臂在膽總管內確已舒展開來，沒有折迭或扭曲後，用細絲線全層間斷縫合膽總管切口，在距切口邊緣1mm進針，每針間距2～3mm[圖1 ⑾]。然後，用生理鹽水自t形管稍稍加壓灌注膽總管，檢查縫合口有無滲漏。滲漏處應補針，直至不漏為止。用細絲線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口[圖1 ⑿]。
10.引流腹腔、縫合腹壁 把香菸引流置於網膜孔，沿肝下與t形管一同自右側腹壁另作小切口引出，切口不宜太小，以免在拔香菸引流時把t形管帶出。將t形管固定縫合於皮膚，香菸引流用安全針固定。將大網膜包繞於肝下、膽囊、膽總管和t形引流管周圍，以免t形管壓迫十二指腸，形成十二指腸瘺；避免十二指腸與肝、膽囊粘連，將來可能再手術時，易致分破肝臟或十二指腸，造成困難。
最後，逐層縫合腹壁各層。
術中注意事項
1.二次手術，顯露膽總管區可能遇到右上腹廣泛粘連，如粘連不易分離時，手術最好避開原切口，先進入沒有粘連的腹腔部分，然後嚴格沿著肝下緣髒面進行分離，將粘連團分向下方，分出網膜孔；再在網膜孔前方，十二指腸上緣處，用細穿刺針試驗穿刺，如未抽得膽汁，決不要輕易切開。任何操作都必須在直視下進行，以免損傷其他臟器。
尋找膽總管困難常見的原因有：①膽道再次手術，粘連重，解剖標誌不清；②肝十二指腸韌帶炎性增生；③解剖變異；④硬化性膽管炎。
尋找膽總管的方法：①首先採用十二指腸上段膽總管尋找法，如膽囊未切除，可沿膽囊管或經膽囊管放入探子到膽總管，藉以捫及膽總管。對膽囊已經切除，無法找到膽總管時，可作橫行分離和深部穿刺尋找法。②肝門處肝管尋找法，十二指腸上段尋找失敗後，可在肝門處剖露（或穿刺）膽總管或左、右肝管。如解剖過程中流出膽汁，可從損傷處探入，找到肝、膽總管。③不得已時，也可採用十二指腸後段尋找法；若胰後段尋找法；或經十二指腸切開尋找腸壁段法；或肝內肝管插管尋找法。
2.膽總管內已有引流管存在，二次手術時，進入腹腔後可循引流管找到膽總管。在未找到膽總管前，不可輕易拔掉引流管。
3.膽總管切開引流同時需要切除膽囊者，應先做膽總管切開引流，然後切除膽囊，這是因為：有時術中病情急轉直下，做完膽總管切開引流後，膽道已通暢，膽囊可暫不切除，待病情好轉再做膽囊切除，也可得到滿意效果，有時術中發現膽總管解剖變異或其他病理改變，不能引流，需要做膽囊和腸道的結合。
4.膽總管切開探查的切口，取靠近十二指腸上緣1cm處，因此處解剖變異較少。
5.因血管變異，或局部炎症粘連嚴重，顯露膽總管時，可引起大出血或滲出不止。
膽總管表面炎性浸潤，偶有曲張靜脈，甚至呈靜脈瘤狀，應緊靠膽總管表面，將其縫扎或分離後結紮、切斷，以免顯露膽總管時損傷出血。
少數病人的門靜脈在膽總管前方走行，故切開膽總管前，必須先做穿刺，以免誤將門靜脈切開，引起大出血。
由膽管狹窄或肝內結石引起的膽汁性肝硬化病人，常已行多次手術，以至局部粘連緻密，側支循環豐富，肝門部的曲張靜脈和脂肪沉著也多，手術極易引起廣泛滲血。對這類病人一般應分期手術，先行脾切除及分流術，以後再行膽管手術。如膽管梗阻、感染嚴重者，可先行膽管引流減壓，待感染控制後行脾切除及分流術，以後再行膽管手術。
6.術中用膽石鉗或匙取出結石後，套用手指探查或膽道鏡檢查，以免結石遺留或狹窄。
7.用膽道擴張器時，動作必須輕柔，以免損傷括約肌，引起出血，日後形成瘢痕狹窄，甚至穿破膽總管，形成假道。
8.肝內膽管有蛔蟲時，特別是多條蛔蟲時，可用手輕柔按摩腫大的肝膈面，驅使蛔蟲下行，以便取出。
9.有多發性肝內結石者，應仔細探查肝表面；如有局限結節、硬變萎縮、膿腫等應作進一步處理。
10.必須在直視下向外引出t形管，避免扭曲、成角，也不可牽拉太緊，將膽總管牽拉成角，影響膽汁引流。
術後處理
1.同膽囊切除術。
2.香菸引流一般於術後2～3日拔除；如引流物多，可適當延緩。拔除時，應輕柔鏇轉，逐漸外拔，以免不慎連同造瘺等一起拔脫，造成膽漏和膽汁性腹膜炎。
3.將t形管連線於消毒引流瓶或引流袋。術後每日觀察引流膽汁的顏色、容量、臭味、膿絮等，必要時可作膽汁鏡檢和培養。術後5日起，可用生理鹽水灌洗引流管。術後10日，可經t形管作膽道逆行造影檢查。如無特殊，夾管1～2日，無特殊反應時即可拔管。
拔t形管的指征是：①無腹痛發作，體溫、脈搏、白細胞均正常；②黃疸消退；③大便顏色正常；④引流量逐漸減少，膽汁澄清、無膿球、蟲卵等；⑤試夾t形管1～2日，無腹痛、腹脹，或發熱等反應；⑥膽道造影正常，膽道下端通暢。
