手術名稱
肘關節屈曲攣縮松解術
分類
小兒外科/分娩性臂叢神經損傷的手術/分娩性臂叢損傷的晚期上肢功能重建手術
ICD編碼
80.42
概述
臂叢神經產傷與成年人臂叢神經撕脫傷比較受傷力相對輕，多為部分損傷，傷處多保持神經連續性，神經再生能力強，大多數功能恢復良好。由於臂叢神經各部分損傷程度不同，儘管神經再生較好，但並不同步，造成肩周肌力恢復不平衡，肩關節遺留功能障礙，多表現為肩關節呈內旋攣縮畸形和外展、外旋功能受限；屈肘功能喪失及腕關節功能的障礙。
手術方式選擇：1～2歲選擇攣縮肌肉鬆解術，2～5歲選擇肌腱移位術，5歲以上尤其合併肩關節骨性改變，選擇骨性手術。對合併關節脫位、疼痛、不穩定者須行截骨或關節融合術。正確的術式設計、術後處理和康復鍛鍊是確保手術效果的重要因素。
動力肌的切取：傳統的肌肉移植是在直視下切取肌肉。在供區留下長的、從美容角度不能接受的瘢痕，而使病人對臨床效果的滿意度下降。為了解決這一問題，近年來逐漸興起套用內鏡切取供肌，取得良好效果。Doi等報導套用內鏡切取股薄肌重建肢體功能取得成功。其優點是手術瘢痕小，特別適用於小兒和女性，但比常規手術直觀切取肌肉需要時間長。Lin用內鏡切取背闊肌22例、股薄肌16例，用傳統方法切取背闊肌26例、股薄肌22例，比較發現兩組在術中出血、術後血腫的發病率和供區傷口感染率無統計學意義。用內鏡這種微創技術，可在40min內切取股薄肌，是一種安全、相對簡單的技術，並使病人疼痛減輕，早期活動肢體，滿意度明顯提高。
可選擇利用的動力肌：隨著顯微外科技術的發展和對肌肉血管、神經解剖了解的更加深入，可選擇利用的動力肌越來越多，有背闊肌、股薄肌、胸大肌、尺側腕屈肌、股直肌、指淺屈肌及胸鎖乳突肌等。
移植（位）肌肉的比較：移植（位）不同的肌肉，可產生不同的效果。因此術前必須掌握各肌肉的特點、適用範圍，才能達到良好的功能恢復。Berger認為在屈肘功能上背闊肌移位能提供最強力量，其次是肱三頭肌移位。Egger也支持這種觀點。Strafan發現用背闊肌移位的能完全恢復屈肘功能，肱三頭肌移位效果也較好。
影響功能恢復的因素：①神經支配的影響：恢復移植（位）肌肉功能的首要條件是恢復肌肉的神經支配，因此選擇適宜的神經支配移植（位）肌肉，對前臂功能的恢復至關重要。Chuang選用肌皮神經、肋間神經、副神經支配重建屈肘功能的游離肌肉，據醫學研究委員會的評價系統判定結果，肌力4級為成功，結果用肌皮神經支配組最好，其次是肋間神經支配組，副神經支配組最差。另外，還與吻合技術、受區神經類型有關，單純運動神經較混合神經好。②肌肉動力學特性對功能恢復的影響：只有在適合的張力下移植（位）肌肉的收縮力可達最大。從生理學認為：肌肉生理靜息長度為能產生最大收縮力的最適長度，因此必須估計供肌的生理靜息長度和受區的所需長度。Chuang認為在重建屈肘功能時，移植（位）肌肉的近端固定在喙突，術後功能恢復滿意；若移植（位）肌近端固定在鎖骨，效果不佳。另外，功能恢復還與肌力與運動幅度能否達到受區需要有關。肌力由肌纖維的橫截面積、運動幅度、肌纖維或肌束的長度來決定。股薄肌的肌纖維很長，橫截面積中等，其收縮幅度大，但肌力有限。所以，據受區的需要和移植（位）肌肉的動力學特性未選擇合適的肌肉移植，對功能恢復相當重要。③上肢關節的協調活動對上肢功能的影響：在上肢的整體功能中，肩、肘、前臂、腕、手為統一體。當肩關節不穩定，不能外展時，肘關節的功能不能充分發揮，能屈肘，但前臂不能旋後；處於固定的旋前位時，腕、手的功能不能充分發揮。因此，為了使重建的上肢功能得到最大恢復，必須綜合考慮肩、肘、前臂的功能重建手術方法。
總之，恢復移植（位）肌肉血液供應是功能恢復的基礎，而神經支配和張力平衡原則是功能恢復的關鍵，要獲得滿意功能，三者缺一不可。
適應證
肘關節屈曲攣縮松解術適用於：
1.由於肱二頭肌和肱橈肌的拮抗肌肌力減弱，引起前述二肌功能活動增強，進而產生的肘關節屈曲攣縮，雖經功能訓練和石膏矯形仍>40°者。
2.當肩關節外展受限時，肘關節則採取過度屈曲位，以代償肩關節功能。長時期的肘關節過度屈曲，可導致肘關節屈曲攣縮。對於肘關節屈曲畸形超過40°時，宜手術松解，但應在肩關節外展功能重建之後，方可施行本手術。
麻醉和體位
臂叢神經阻滯麻醉。仰臥位，外展90°置於手術床旁的小桌上。
局部解剖
局部解剖見示意圖。
手術步驟
1.切口 採取肘前“S”形切口，起自肱骨內上髁上方3～5cm，沿肱二頭肌內側緣下行至肘前橫紋處，轉向肘關節外下方，於前臂外側縱行向遠端延長5cm。
2.顯露肱二頭肌腱並“Z”形延長 沿皮膚切口切開深筋膜，縱行切斷肱二頭肌腱膜，仔細分離肱二頭肌腱，直至在橈骨結節的止點處。注意保護肌腱深面的肱動、靜脈和正中神經，將肱二頭肌腱做“Z”形切斷。
3.分離肱肌及其腱膜切開延長 在肱二頭肌深面及內側，分離肱肌肌腱及部分肌腹，務求細緻操作，切勿損傷走行在肱肌和肱橈肌間隙內的橈神經。繼之，在肱肌肌腹及肌腱的移行部分，選擇間距2.5～4cm的兩個平面，橫行切斷其周圍的腱性組織及腱膜組織，保留深面的肌纖維。然後被動伸直肘關節使肱肌延長。
4.縫合肱二頭肌腱和皮膚切口 如肘關節已能被動伸直或接近伸直，便將“Z”形切斷的肱二頭肌腱在肘關節伸直位上間斷縫合，以保留其屈肘功能。假若肘關節仍不能伸直，在縫合肱二頭肌腱之前，將屈指總肌和旋前圓肌起點在肱骨內，上踝處剝下，或者分段橫行切開其淺面腱膜使之延長。徹底止血後，逐層縫合皮膚切口。
術後處理
肘關節屈曲攣縮松解術術後做如下處理：
1.用上肢石膏後托，將肘關節置於160°～170°的伸直位固定。
2.密切觀察手指血運。如手指血運不好並有疼痛、橈動脈搏動減弱，表明肱動脈肱靜脈受到過度牽拉。應該立即減少伸肘角度，直至手部血運恢復為度。然後，逐漸將肘關節伸直固定。
3.術後3～4周解除石膏固定，開始肘關節伸屈功能練習。
