手術名稱
經肋間胸廓造口術
經肋間閉式胸腔引流術；經肋間胸腔閉鎖引流術；經肋間胸腔閉合引流術
/胸膜手術/膿胸的手術治療/胸腔閉式引流術
關於膿胸
胸膜腔積膿稱為膿胸。近年來，由於醫療條件的改善和抗生素的不斷更新，膿胸的發病率明顯降低。但由於耐藥菌的不斷出現和胸部手術的普遍開展，膿胸仍時有發生。根據病程的長短，可分為急性膿胸和慢性膿胸。
1.急性膿胸
病因：多繼於肺部感染病灶。當肺炎直接侵犯胸膜或肺膿腫等病灶破潰時，病菌直接進入胸膜腔，則形成膿胸或膿氣胸。若有厭氧菌感菌感染則形成腐敗性膿胸，膿液含有壞死組織，伴有惡臭氣味。
胸部創傷和手術後，胸腔內積血積液，細菌污染，異物存留，氣管、支氣管或消化道與胸膜腔相通，形成膿胸。
鄰近器官感染，如肝膿腫、膈下膿腫、化膿性心包炎、縱隔膿腫、自發性食管破裂、縱隔畸胎瘤感染破裂和縱隔淋巴腺炎等均可引起膿胸。
血源性感染多由敗血症及膿毒血症引起。
病理：胸膜受到細菌感染後，引起組織炎性改變，胸膜充血、水腫、滲透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔內出現淡黃色清亮的滲液，並有少量纖維蛋白沉積和多形核白細胞存在，此階段為急性期或滲出期。此時若給予積極有效的治療，及時排出積液，肺可以充分復張，對肺功能的影響不大。如果在滲出期未得到及時有效的治療，隨著細菌侵入增多，白細胞數量也逐漸增多，成血管細胞及成纖維細胞增生加速，髒、壁兩層胸膜面大量纖維蛋白沉積，尤以壁層胸膜面為著，滲出液轉為膿性，即發展到膿性纖維蛋白期。
纖維素膜質軟而脆，逐漸機化變韌，形成胸膜粘連，使膿胸局限化，形成局限或包裹性膿胸。如果感染未得到控制，範圍擴大而波及整個胸腔，則形成全膿胸。胸腔積膿過多壓迫肺組織使其萎陷，並將縱隔推向對側，影響呼吸循環功能。
由於滲出液中所含纖維蛋白、白細胞等數量不同，膿液性狀各異。金黃色葡萄球菌引起的膿胸，因膿液中含有大量的纖維蛋白和膿細胞，膿液黏稠，易形成粘連而出現多房性膿腔。溶血性鏈球菌引起的膿胸則膿液較稀薄呈淡黃色。大腸桿菌、糞產鹼桿菌性膿胸的膿液稀薄有糞臭味，組織壞死嚴重，不易局限，常形成全膿胸。
臨床表現及診斷：患者常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、氣短、食慾不佳和全身不適等。合併有支氣管胸膜瘺者，可因改變體位而咳嗽，咳出大量膿痰。患者多呈急性病容，可因呼吸困難而不能平臥，甚至發紺。患側肋間飽滿，呼吸動度減小，縱隔向健側移位，語顫減弱，叩診呈濁音。聽診呼吸音減弱或消失。膿氣胸並存，胸廓上部叩診呈鼓音，下部叩診呈實音。
X線檢查可見胸腔積液引起的緻密影。少量積液時（100～300ml），肋膈角模糊、變鈍、中等量以上積液（400～1000ml）時，顯示弧形濃度陰影。膿氣胸並存時，可見氣液平面。全膿胸可見到肺萎陷及縱隔移向健側；局限性膿胸常表現為包裹性陰影。CT掃描和MRI檢查對多房性局限性膿胸的診斷和定位有特殊重要意義。
在X線定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取膿汁做塗片和細菌培養及藥敏試驗，可確定診斷並指導選用敏感抗生素治療。
2.慢性膿胸
病因：
（1）急性膿胸延誤診斷，穿刺引流不及時，或雖做引流，但引流部位不合適，引流管太細，纖維素沉積和凝血塊堵塞造成引流不暢；引流管插入膿腔太深，位置太高，拔除引流管太早，膿液瀦留；膿腔呈多房分隔狀，留有沒有引流的膿腔。
（2）病原菌為耐藥性化膿菌、結核菌、真菌和阿米巴等。也可因膿腔中殘留異物成為細菌的“庇護所”，不能及時清除而轉為慢性。
（3）膿胸合併有持續存在的支氣管胸膜瘺、食管胃吻合口瘺、肋骨或脊椎骨骨髓炎，造成膿胸的感染灶長期存在，使膿胸長時間不愈。
病理：胸膜腔長期積膿，大量纖維素沉積在胸膜上並逐漸增厚機化，形成0.3～2cm厚的纖維層，表面有肉芽組織。結核性膿胸有乾酪樣物質及鈣化。因壁層胸膜上的纖維組織收縮，肋間隙變窄，肋骨斷面呈三角形。肋間肌萎縮纖維化，胸廓下陷，脊柱側彎，縱隔向患側移位，膈肌粘連升高。髒層的纖維層緊裹在肺臟表面，使肺不能膨脹，嚴重地影響呼吸功能。因長期慢性缺氧，患者可發生杵狀指（趾）。慢性感染中毒使肝、腎、脾發生澱粉樣變。有些慢性膿胸直接潰破，從肋間隙穿出在胸壁上形成膿腫。
臨床表現及診斷：由於長期感染和消耗，患者有低熱，食欲不振，消瘦、營養不良、乏力、貧血、低蛋白血症等。檢查可見胸廓下陷，肋間變窄，呼吸動度降低或消失，縱隔向患側移位，脊柱側彎，杵狀指，叩診呈實音，聽診呼吸音減弱或消失。
胸部X線檢查可見胸膜增厚，肋間隙變窄，多呈一片密度增強的毛玻璃狀模糊陰影，縱隔向患側移位，膈肌升高。胸部斷層、CT掃描和MRI檢查可進一步確定膿腔的位置、大小及患側肺內有無病變。胸腔穿刺及細菌培養對診斷治療仍有指導意義。找出病因，明確病理性質，可提高手術的成功率。
3.治療原則
急性膿胸的治療原則包括全身支持治療、抗感染及膿液引流三個方面。
（1）全身支持治療：鼓勵患者進食、尤其要多進高熱量、高蛋白和高維生素飲食，注意補充電解質。病情危重體質虛弱者，要靜脈輸入高營養、血漿、白蛋白，並少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血增加抵抗力。
（2）抗感染：儘早胸腔穿刺抽取膿液做細菌培養及藥物敏感試驗，選取敏感有效的抗生素，儘快控制病情。
（3）膿液引流：急性膿胸早期膿液多較稀薄，經胸腔穿刺很容易抽出膿液。遇有病情發展快，積膿多且黏稠，病情危重伴有中毒症狀，特別是胸腔穿刺後膿液迅速生成時，要及時行胸腔閉式引流，合併支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸也應行胸腔閉式引流。
慢性膿胸的治療原則包括以下三個方面。
（1）慢性膿胸多需手術治療，目的是清除異物，消滅膿腔，儘可能多地保存和恢復肺功能。手術一般選擇在每日膿液量少於50ml時進行。術前應加強補充營養，糾正低蛋白和貧血，輸血要少量多次進行，選擇有效抗生素控制感染。
（2）調整引流管，保證膿液引流要充分，為手術根治作好必要的準備。引流管的位置要選在近膿腔底部，但又不能過低，以免膿腔縮小將引流管口堵塞。引流管的口徑一般要求內徑要達到1～1.5cm，深入膿腔2～3cm，並留有側孔，以利於充分引流。膿液很少時可將引流管剪斷，改為開放引流，但要注意引流管的固定，防止其落入膿腔。在逐漸退出引流管的同時，要更換細引流管，以便促進膿腔的閉合。
（3）術式選擇要根據患者的情況，特別是肺內有無結核空洞、支氣管擴張、嚴重的纖維化改變及支氣管胸膜瘺等病變來決定。一般常用的術式包括胸膜纖維板剝脫術、胸廓成形（胸膜內胸廓成形）術和帶蒂大網膜填充術。由於胸膜外胸廓成形術、胸膜全肺切除術損傷大，成功率低，現已很少採用。
適應症
經肋間胸廓造口術適用於：
1.肺膿腫或結核性空洞破裂所致的膿氣胸既有張力，又有混合感染，常有重度中毒症狀，病勢危急，應早作引流排濃。
2.伴有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸或膿氣胸應早作引流。
3.全膿胸，膿液多，穿刺後膿液復積很快者。
4.包裹性膿胸，膿液十分黏稠，穿刺不易抽出或因其他問題使穿刺難以完成者。
5.不需要手術或不能手術的結核性膿胸，對抗結核治療無反應，而膿腔引流可以避免做胸膜剝脫或能終止疾病發展者。
禁忌症
1.已決定手術治療的膿胸並不伴有危急情況時。
2.必須手術才能治癒或非手術療法也能治癒的純結核性膿胸。
術前準備
1.認真了解病史，根據X線胸片、CT等影像學資料以及超聲檢查協助定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流。
2.準備好直徑合適的引流管，一般以外徑約0.8cm的透明塑膠管或矽膠管為好，也可是商用的穿刺套管。外接閉式引流袋或水封瓶。
麻醉和體位
1.麻醉 1%～2%利多卡因或普魯卡因局部浸潤麻醉，包括皮膚、皮下、肌層以及肋骨骨膜，麻醉至壁層胸膜後，再稍進針試驗性抽吸，待抽出液體後即可確診。
2.體位 半臥位。引流液體選在第7～8肋間腋中線附近，若為局限性積液應依據B超和影像學資料定位。
手術步驟
1.沿肋間做2～3cm的切口，用2把彎血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層，於肋骨上緣穿破壁層胸膜進入胸腔。此時有明顯的突破感，同時切口中有液體溢出。
2.用止血鉗撐開，擴大創口，用另一把血管鉗沿長軸夾住引流管前端，順著撐開的血管鉗將引流管送入胸腔，其側孔應在胸內3cm左右。引流管遠端接水封瓶或閉式引流袋，觀察水柱波動是否良好，必要時調整引流管的位置。
3.縫合皮膚，固定引流管，同時檢查各接口是否牢固，避免漏氣。
4.也可選擇套管針穿刺置管。套管針有兩種，一種為針芯直接插在特製的引流管內，用針芯將引流管插入胸腔後，拔出針芯，引流管就留在了胸腔內。另一種為三通金屬套管，穿入胸腔後邊拔針芯邊從套管內送入引流管。
併發症
1.引流不暢或皮下氣腫
多由於插管的深度不夠或固定不牢致使引流管或其側孔位於胸壁軟組織中。引流管連線不牢，大量漏氣也可造成皮下氣腫。
2.出血
多由於引流的位置靠近肋骨下緣損傷肋間血管所致。
3.復張性肺水腫
對於肺萎陷時間較長者，在排放液體時，速度不能過快，交替關閉、開放引流管，可預防縱隔擺動及肺水腫的發生。
4.膈肌或肺損傷。
