手術名稱
帶蒂的胸壁肌瓣和大網膜填塞術
別名
帶血管蒂的胸壁帶蒂的胸壁肌瓣和大網膜填塞術；帶血管蒂的胸壁肌瓣或大網膜填塞術；肌瓣和大網膜填塞術；帶蒂的胸壁肌瓣或大網膜填塞術
分類
胸外科/胸膜手術/膿胸的手術治療
ICD編碼
34.9901
概述
通過轉移帶血管蒂的胸壁肌瓣和（或）大網膜進入胸腔，填充感染的胸膜間隙，治療伴有或不伴有支氣管胸膜瘺的膿胸，不但減輕了患者因胸廓成形手術帶來的術後畸形，而且可以一期完成手術。帶蒂的胸壁肌瓣和大網膜填塞術可以單獨用來治療慢性膿胸，也可以與胸廓成形術和胸膜剝脫術聯合套用。
經常用以填塞膿腔的是背闊肌、前鋸肌、胸大肌、大網膜和腹直肌。正常成年人全肺切除術後用胸壁肌肉填充整個胸腔，根據手術和屍體材料測量各肌瓣的大小，背闊肌充分游離後可充填單側胸腔的30%～40%，前鋸肌10%～15%，胸大肌20%～30%，胸小肌0～2%，大網膜5%～15%和腹直肌5%～15%。背闊肌的血液供應主要來自胸背動脈，胸大肌來自胸肩峰動脈和乳房內動脈的肋間動脈分支，腹直肌由腹壁上動脈供血。
用來填充膿腔的肌肉，必須保護好血管蒂。大網膜可用來包蓋並發有支氣管胸膜瘺的支氣管殘端。術後48h，蓋在支氣管殘端的大網膜即有新生血管形成，用大網膜堵塞支氣管胸膜瘺易獲得成功。大網膜可經皮下隧道或經膈肌的腹側造孔進入胸腔。解剖分離大網膜時要特別注意預防腹腔感染、胃扭轉、胃穿孔、膈疝和大網膜血管蒂因受擠壓、扭曲引起壞死等併發症。除非有難處理的支氣管胸膜瘺或單用胸壁肌肉難以填滿的殘腔，一般不動用大網膜。
適應症
帶蒂的胸壁肌瓣和大網膜填塞術適用於：
與胸廓成形術的手術適應證相似，更適於治療手術後伴有支氣管胸膜瘺和全肺切除術後的慢性膿胸。用於治療術後膿胸時，良性疾病術後需3個月，惡性疾病手術後需6～12個月，證明全身無轉移，局部無復發之後方可進行手術。
術前準備
1.加強營養，糾正貧血和低蛋白血症。
2.已做過胸腔引流的慢性膿胸，如果患者仍有發熱、食欲不振等中毒症狀，應改善引流或做開窗引流，待症狀控制後再行手術治療。
3.術前應檢查心、肺功能，做膿液培養及藥敏，對結核性膿胸合併感染者，術前選用有效抗結核藥物和廣譜抗生素，抗結核治療需2～4周，使血沉接近正常。
4.根據膿腔造影、CT掃描和MRI檢查的結果，判斷膿腔的大小及部位，認真設計填充膿腔所需肌瓣。
麻醉和體位
氣管插管，靜脈複合麻醉。根據膿腔的部位選用不同體位，一般採用側臥位或平臥患側墊高45°體位。
手術步驟
1.手術後膿胸患者，可由原切口進胸。進胸後清除不健康的肉芽組織，然後用溫鹽水濕敷，電凝止血。圖5.3.2.6-6顯示左肺下葉切除術後膿胸。
2.用前鋸肌和背闊肌填充膿腔。如果左下葉切除後膿胸伴有支氣管胸膜瘺，應仔細分離並重新修剪支氣管瘺口的殘端，使之呈現出新鮮創面，然後重新縫合，並用帶蒂的肋間肌瓣覆蓋，再用前鋸肌和背闊肌充填膿腔。
3.圖5.3.2.6-8顯示右肺上葉切除術後並發支氣管胸膜瘺和膿胸。從腋窩前面進胸，在保留胸大肌血液供應的前提下，充分解剖分離胸大肌，並從胸大肌的起點離斷胸大肌，切除第1肋和第2肋長7cm，將胸大肌全部轉移到胸腔內，封閉右上葉支氣管殘端漏口和填滿右上胸部的膿腔。在用胸大肌充填膿腔之前，膿腔徹底清創和修剪縫補支氣管殘端瘺口是必不可少的。
4.右肺上葉切除術後並發支氣管胸膜瘺，也可取後外側切口，充分解剖分離前鋸肌和背闊肌。因為前鋸肌和背闊肌的血液供應都來自胸背動脈，但由於開胸手術經常採用後外側切口而將背闊肌切斷，因此影響了背闊肌瓣的使用，但對前鋸肌影響較小。為了防止對肌瓣血管蒂的擠壓、扭曲，切除第2肋骨7cm一段作為肌瓣進胸的入口。
5.膿腔徹底清創，支氣管殘端修剪縫合後，將轉移入胸的前鋸肌瓣封閉蓋住支氣管殘端，背闊肌也可同時入胸充填膿腔。
6.需要大網膜入胸填充膿腔和封閉支氣管殘端時，應更換手術衣和手套，重新消毒腹部皮膚，然後才可開腹解剖游離大網膜。也可由胸腹兩組手術人員來完成。圖5.3.2.6-14顯示大網膜由左側膈肌腹側造口入胸；包蓋住支氣管殘端，並用3-0尼龍線將大網膜固定在支氣管殘端。
7.圖5.3.2.6-15，5.3.2.6-16顯示全肺切除術後膿胸，胸大肌、背闊肌、前鋸肌和腹直肌進胸腔的入口和充填的位置。
8.局限性膿腔的膿腔小，切除膿腔外面的肋骨和增厚的壁層胸膜後，颳去肉芽組織，徹底清創止血後，用膿腔附近的前鋸肌、背闊肌和骶棘肌等肌肉填充，然後加壓包紮。
術中注意要點
1.後外側切口開胸手術後的患者，因背闊肌已被切斷，切口遠端的背闊肌血液供應已不是原來的胸背動脈分支，不能分離整塊背闊肌用作充填肌瓣。同樣，肋緣下斜切口開腹手術後的患者，腹直肌已被切斷，切口下面的肌肉已不由腹壁上動脈供血、不能用作翻轉肌瓣來充填下胸部膿腔。
2.胸壁肌肉向胸腔內轉移的徑路應根據肌肉血供來確定，必須保證血管蒂絕對無張力，不受擠壓，無扭曲。通過胸壁時常須切除1～2根7cm長的一段肋骨，以使肌瓣進入胸腔。
3.膿腔填充之前必須做徹底清創、止血，儘量少用不吸收的絲線作結紮，不用粗絲線做結紮縫扎，膿腔中不留異物或少留異物。肌瓣填充要填滿膿腔，並用可吸收縫線將肌瓣固定在適當位置上。如果肌瓣不能填滿膿腔，可切除第5肋骨以下多根肋骨，切除的部位一般以腋中線為中心，切除長度7.5～10cm。胸壁下陷，胸腔縮小，對患者的外觀影響較小。
4.胸腔和膿腔放引流管接負壓吸引裝置，術後持續負壓吸引7～10d，保證充分引流，不存積血，不留死腔。
5.套用有效的抗生素預防感染。
